1、内镜内镜下粘膜剥离下粘膜剥离术的术的护理配合护理配合(endoscopic submcosal dissection,ESD) 王骊王骊1234内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD)1234内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD)内镜黏膜切除术内镜黏膜切除术 内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术 Endoscopic Mucosal endoscopic submcosal Resection dissection EMREMRESDESDESD的发展的发展(end
2、oscopic mucosal resection EMR)是指于病灶（如无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、食管、胃、结肠早期癌等）的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的技术方法。其优点是不用开刀手术，在内镜下即可将病灶切除，EMR技术在对胃肠损伤最小的情况下增加病灶切除的面积和深度，达到根治的目的，联合无痛胃镜技术，治疗过程中病人无痛苦、风险小，手术过程最短十几分钟即可完成，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、无脏器功能损害等特点。 初为粘膜剥脱活检术，后来逐渐应用到早期消化道肿瘤的切除。但EMR难以完整切除直径2 cm的病变。虽然可以进行分片切除，但对病理诊断造成困难，也容
3、易残留，造成复发。 ESD的前身的前身EMR(endoscopic submcosal dissection,ESD)是在内镜粘膜下切除术(EMR)的基础上发展来的新技术，能安全的将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、可靠安全，有与外科手术相同的治疗效果，它可免除传统手术治疗的风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段，越来越多的早期胃肠道癌被发现并在内镜下进行治疗。 什么是什么是ESD？消化道的解剖学分层消化道的解剖学分层1234内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD) EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴
4、结转移的早期癌 超过2cm的平坦型病变（食管病变、胃病变、大肠病变）ESD的适应症的适应症直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗，如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤ESD的适应症的适应症胃病变胃病变直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除。ESD的适应症的适应症大肠病变大肠病变局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌。直径2c
5、m的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗。包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。ESD的适应症的适应症食管病变食管病变 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍。 病变抬举症阴性（基底部注射生理盐水后，局部无明显隆起）提示病变基底部的黏膜下层与基层有粘连，肿瘤可能已经浸润至肌层组织。 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者。 超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者。 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。ESD的禁忌症的禁忌症1234内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD)ESD的术前诊断可以明显的分为：
6、1、确定符合内镜下治疗适应症的信息； 2、确定外科切除范围的信息。为确定是否符合EMR/ESD适应症，必须做如下判断： （1）组织病理学分型； （2）病变尺寸； （3）浸润的深度； （4）是否伴有溃疡。ESD的手术过程的手术过程术前诊断术前诊断 签署手术同意书，强调ESD术后可能部分患者还需手术的可能性，避免纠纷。 术前禁食、禁水8h以上。 检查超声内镜、血常规、凝血功能、输血前四项、血交叉等；做好术前备血。 向患者介绍手术相关知识，消除患者紧张、恐惧的心理；详细向患者及家属说明治疗的方法、目的、效果，有关并发症及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，取得患者及家属配合。 ESD的手术过
7、程的手术过程术前准备术前准备 电子内镜 高频电发生器 注射针 末端绝缘手术刀（IT刀） 三角形末端绝缘手术刀（TT刀） 圈套器 止血钳 氩气刀 透明帽及金属夹装置ESD的手术过程的手术过程器械准备器械准备ESD的手术过程的手术过程ESD的手术过程的手术过程ESD的手术过程的手术过程术中并发症的处理术中并发症的处理ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血。在冲洗确认出血部位，立即用止血钳夹住出血部位进行止血。也可以利用内镜前端的透明帽将切开的创面推至视野上方，观察出血部位和血管走向，同时将透明帽压至出血部位暂时阻断血流，然后用止血钳止血。使用止血钳或其他器械对ESD术后创面
8、残留血管进行电凝止血可将术后出血的比例从7.4%减少至3.2%。应对ESD术后创面残留血管采取恰当的预防措施。但是，处理应当小心谨慎，过度的电凝可能导致迟发性穿孔。当发生EMR或ESD术中穿孔，应首先尝试内镜下闭合。如果术中夹闭成功，病人可予保守治疗，禁食水、留置胃管以及运用抗生素。虽然保守治疗以及小心的随访常常是成功的，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。1234内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD)麻醉后反应 体位护理饮食护理用药护理 观察有无焦虑、烦躁、病苦表情、眼球震颤和
9、意识恢复延迟等情况。一旦出现类似的症状，立即通知医生，静推小剂量的地西泮。密切观察生命体征 。术后绝对卧床休息，床上大小便，可取平卧或者半卧位，指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以防术后出血等并发症。禁饮食72小时，由静脉补充营养，如无并发症，酌情给予饮食，由低温流质、半流质、软食逐渐过渡，可进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，避免粗糙、刺激性及含较多纤维不易消化的食物。24-48小时内常规补液，使用抗生素和止血药。可质子泵抑制剂口服，保护粘膜，监督患者按时服药，观察药物的疗效和不良反应。 ESD的术后护理的术后护理并发症的护理胃管的护理心理护理出院指导常见的并发症是出血和穿孔，密切
10、观察患者有无呕血和黑便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现面色苍白、出汗、血压下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，应立即通知医生，采取措施。妥善固定，观察颜色、量、性状，保持引流通畅，并及时倾倒引流液。针对ESD患者存在的心理问题采取针对性的心理、社会、文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感。 嘱患者注意休息，避免剧烈的重体力活动，饮食规律，健康。注意观察大便的颜色，如有不适随时就诊，定期复诊（分别术后1、3、6个月复查胃镜） 。 ESD的术后护理的术后护理内镜下粘膜剥离术的护理配合内镜下粘膜剥离术的护理配合(endoscopic submcosal dissection,ESD) 王骊王骊
