1、第二章第二章 诊断学基础知识诊断学基础知识第一篇 诊断学概要黄山职业技术学院黄山职业技术学院内科教研室内科教研室胡为群胡为群21.掌握症状和体征 symptoms and signs 发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等 病史采集 obtain medical history 问诊 体格检查 physical examination 视、触、叩、听、嗅诊2.实验室检查 laboratory examination 血液、尿液、粪便等3.辅助检查 assistant examination /影像学检查 心电图、 超声波、 X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等怎样掌握？怎样掌握？3 症状：症状：
2、患者主观感受到的不适或痛苦的异常患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态表现。感觉或某些客观病态表现。带带有主观性有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。要作用。 体征：体征：医生通过客观检查到的医生通过客观检查到的患者身体方面患者身体方面的异常改变。的异常改变。是是客观存在客观存在的。它的。它在在临床临床诊断诊断过程过程中发挥主导作用中发挥主导作用。异常表现异常表现-阳性体征；如心脏杂音，触及包块阳性体征；如心脏杂音，触及包块正常表现正常表
3、现-阴性体征如：腹软，无压痛阴性体征如：腹软，无压痛 症状和体征的关系：广义的症状也包括体征。症状和体征的关系：广义的症状也包括体征。一、发热一、发热 二、头痛二、头痛 三、咳嗽和咳痰三、咳嗽和咳痰四、咯血四、咯血 五、胸痛五、胸痛 六、呼吸困难六、呼吸困难 七、心悸七、心悸 八、水肿八、水肿 九、恶心呕吐九、恶心呕吐 十、腹痛十、腹痛 十一、呕血与便血十一、呕血与便血 十二、腹泻十二、腹泻十三、便秘十三、便秘 十四、黄疸十四、黄疸一、一、发热发热(fever)(fever) 致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，致产热过程增加，散热不能相应增加或散热减少。体温超过正常范围
4、即口腔温度高于37.3，或直肠温度高于37.7 ，或一日内体温变异超出1时即称为发热。（二）常见病因： 1、感染性发热（最常见） 2、非感染性发热7感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出现发热。非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。 波状热波状热 不规则热不规则热 临床意义
5、：伤寒、大叶性肺炎临床意义：伤寒、大叶性肺炎 波状热（波状热（undulant feverundulant fever）：）： 不规则热（不规则热（irreguler feverirreguler fever）：）： 概念：指额、顶颞及枕部的疼痛。 急性头痛是指发生在眉弓以上至急性头痛是指发生在眉弓以上至枕部范围内的各种突然发生的严枕部范围内的各种突然发生的严重头痛。重头痛。 头痛是诸多疾病的常见症状，也头痛是诸多疾病的常见症状，也是急诊患者的紧急主诉。（人群是急诊患者的紧急主诉。（人群中有中有10%20%的头痛为主诉）的头痛为主诉）。急性头痛急性头痛 （Acute neadant） 大多头痛
6、是由于头颅的疼痛感受大多头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某种物理或化学性致病因素器受到某种物理或化学性致病因素刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患者的头痛则属上述例外，它属于患者的头痛则属上述例外，它属于患者本身的主观体验。者本身的主观体验。 1.颅脑疾病：感染、脑血管病、占位、外伤 2.颅外病变：颅骨疾患、神经痛、五官科疾病 3.全身性疾病：感染、中毒、中暑、贫血、脑病、低血糖 4.神经症：神经衰弱症、癔症 急性起病伴发热急性起病伴发热-感染性感染性急性头痛伴意识障碍急性头痛伴意识障碍-脑血管病（出血、梗脑血管病（出血、梗死）死） 慢性持续性头痛慢性持续性头痛多见于神经
7、官能症。多见于神经官能症。进行性头痛，伴颅压增高进行性头痛，伴颅压增高- 间歇性头痛间歇性头痛见于偏头疼、丛集性头痛见于偏头疼、丛集性头痛，癫痫、高血压等。，癫痫、高血压等。（二）临床表现（二）临床表现1.发病情况发病情况 2.头痛的部位与病变的相关性：头痛的部位与病变的相关性： 痛位局限于体表痛位局限于体表颅外病变；颅外病变； 痛弥散、深层痛弥散、深层颅内病变；颅内病变； 痛位于额、颞顶部痛位于额、颞顶部幕上病变；幕上病变； 痛位于枕后、耳后、上颈部、前痛位于枕后、耳后、上颈部、前 额部额部幕下病变。幕下病变。感染性头痛感染性头痛全头部痛。全头部痛。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血伴颈部痛。伴颈
8、部痛。3.头痛的性质与病变的相关性：头痛的性质与病变的相关性： 炸裂样头痛炸裂样头痛蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血； 胀痛、跳痛、搏动痛胀痛、跳痛、搏动痛偏头痛；偏头痛； 阵发电击样、刺痛样、火灼样痛阵发电击样、刺痛样、火灼样痛神经痛；神经痛； 4.头头痛持续的时间与病变的相关性：痛持续的时间与病变的相关性： 清晨头痛清晨头痛脑脑肿瘤。肿瘤。 夜间头痛夜间头痛丛集性头痛。丛集性头痛。 数秒钟、数分钟头部痛数秒钟、数分钟头部痛交叉神经痛交叉神经痛、舌咽神经痛。、舌咽神经痛。 数小时、数天的头痛数小时、数天的头痛偏头痛。偏头痛。 数年的头痛数年的头痛精神性头痛。精神性头痛。 平卧时头痛减轻；直立时
9、则加重：平卧时头痛减轻；直立时则加重：见于低颅压性头痛。见于低颅压性头痛。 按摩颈肌头痛减轻：按摩颈肌头痛减轻：1.见于颈肌痉挛性头痛。见于颈肌痉挛性头痛。2.颈部活动是头痛加剧颈部活动是头痛加剧颈部肌肉炎症。颈部肌肉炎症。5.加重减轻或激发头痛的因素加重减轻或激发头痛的因素 5.影响头痛的若干因素与判断头痛影响头痛的若干因素与判断头痛病因的相关性：病因的相关性： 咳嗽、用力、大笑、抬头时头痛咳嗽、用力、大笑、抬头时头痛加剧：加剧： 见于高血压性头痛、血管性头痛、见于高血压性头痛、血管性头痛、院内感染性头痛、颅高压性头痛、院内感染性头痛、颅高压性头痛、脑肿瘤头痛。脑肿瘤头痛。 一、概念一、概念
10、 二、病因二、病因三、发生机制三、发生机制 四、临床表现四、临床表现三、三、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 （一一）、定义、定义 咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。增加心肺负担，属病理现象。 咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干干性咳嗽性咳嗽，咳嗽
11、伴有排痰称为，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽湿性咳嗽。1 1、咽喉疾咽喉疾病病：见于急性和慢性咽炎、喉炎、喉癌等见于急性和慢性咽炎、喉炎、喉癌等 2 2、气管、支气管疾病：气管、支气管疾病：见于急性和慢性支气管炎、支气见于急性和慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、气管或支气管异物等。管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、气管或支气管异物等。 3 3、肺部疾病：肺部疾病：见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、尘肺等。见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、尘肺等。4 4、胸膜疾病：胸膜疾病：见于胸膜炎、气胸。见于胸膜炎、气胸。 5 5、心血管疾病：心血管疾病：见于左心功能不全引起的肺淤血、心包炎、见于左心功
12、能不全引起的肺淤血、心包炎、肺动脉栓塞等。肺动脉栓塞等。6 6、中枢神经因素中枢神经因素：见于习惯性咳嗽、癔病、脑炎等：见于习惯性咳嗽、癔病、脑炎等 来自呼吸道黏膜的刺激，经来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。运动。 （1 1）. .干性咳嗽（干咳）干性咳嗽（干咳）有咳嗽而无痰或痰量很少。有咳嗽而无痰或痰量很少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄瓣狭窄和原和原发性肺动脉高压等
13、。发性肺动脉高压等。 （2 2）. .湿性咳嗽湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。常见于肺常见于肺炎、炎、慢性支气管炎、支慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。瘘及肺结核发生空洞时。 （1 1）. .突然出现的咳嗽突然出现的咳嗽常见于吸入剌激性气体引起的急性常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。等。 （2 2）. .长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽多见于
14、慢性咳嗽道疾病，如慢性多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。等。（3 3）. .体位改变引发咳嗽体位改变引发咳嗽 清清晨（起晨（起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。咳痰。 见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。空洞的肺结核。 （4 4）. .夜间咳嗽加重夜间咳嗽加重 多见于左心衰竭及肺结核患者。多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性
15、增高有关。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。（5 5）. .发作性咳嗽发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。异性哮喘。 （( (1).1).咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。性喉炎、喉结核和喉癌。由于喉返神经麻痹，见于支气管肺由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。癌等。 （2 2）. .犬吠样咳犬吠样咳嗽嗽-百日咳百日咳由于会厌、喉头疾病或气管受压。由于会厌、喉头疾病或气
16、管受压。 （3 3）. .咳嗽声低微咳嗽声低微见于声带麻痹或极度衰弱的患者。见于声带麻痹或极度衰弱的患者。 （4 4）. .金属音调的咳嗽金属音调的咳嗽由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。癌等直接压迫气管所致。气管受压可出现吸气性喉鸣音。气管受压可出现吸气性喉鸣音。 （5 5）. .阵发性连续剧咳阵发性连续剧咳伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。称鸡鸣样咳嗽。见于百日咳、会厌、喉头疾病或气见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。管受压。 （1 1）. .痰的性质痰的性质痰痰可分为：可分为：粘液性痰粘液性痰 呈灰白
17、色或无色粘稠呈灰白色或无色粘稠而透明。而透明。脓性痰脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。呈粘稠黄色或黄绿色。粘液脓性痰粘液脓性痰 则介于上述二者之则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。富有粘性。浆液性痰浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡呈稀薄透明而带有泡沫状。沫状。血性痰血性痰 为痰中带血丝、血块或为痰中带血丝、血块或全血。全血。浆液血性痰浆液血性痰 为血性的浆液痰。为血性的浆液痰。 黄色脓性痰黄色脓性痰呼吸道化呼吸道化脓性炎症。脓性炎症。 铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎。 淡绿色痰淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。呼吸道绿脓杆菌感染。 烂桃样痰烂桃样痰
18、肺吸虫。肺吸虫。 棕褐色（果酱样）痰棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓阿米巴肺脓疡。疡。 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。克雷白杆肺炎。 粉红色粘稠乳状痰粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌肺炎。菌肺炎。 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰急性肺水肿。急性肺水肿。 臭脓痰臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。厌氧菌引起的肺脓疡。 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者者，可能有白色念珠菌感染。可能有白色念珠菌感染。 大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物物，提示肺包虫囊肿破裂。提示肺包虫囊肿破裂。 每日能咳出数百甚至上千毫升泡每日能咳
19、出数百甚至上千毫升泡沫样痰者沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。，考虑弥漫性肺泡癌。 2.2.痰量痰量 急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症时痰量少。时痰量少。 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡脓疡的痰量多每日多达数百毫升。的痰量多每日多达数百毫升。 3.3.痰的气味痰的气味一般新鲜痰无臭味，放置久了可有一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。臭味。肺组织坏死则有臭味，如肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及肺脓疡及支气管扩张支气管扩张。 痰的分层现象痰的分层现象上层为泡沫粘液样，中层为浆液上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。（脓
20、性物）。不算上层泡沫，则为二层。不算上层泡沫，则为二层。见于见于支气管扩张的感染期支气管扩张的感染期及及肺脓肺脓疡的脓疡破溃期疡的脓疡破溃期。 指喉部及喉以下的呼吸道指喉部及喉以下的呼吸道(气管、支气管或肺组织任何气管、支气管或肺组织任何部位病变）出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不部位病变）出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不一，一般呈鲜红色。一，一般呈鲜红色。 呼吸系统和心血管系统常见，呼吸系统和心血管系统常见，肺结核肺结核。 （1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎癌、慢性支气管炎 （2）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌）肺部疾病：肺结核、
21、肺炎、肺癌 （3）心血管疾病：心脏病）心血管疾病：心脏病 （1 1）年龄和生活习惯：）年龄和生活习惯： 1 1、青壮年咯血：多见于、青壮年咯血：多见于肺结核肺结核、支扩、风湿性心脏病。、支扩、风湿性心脏病。 2 2、4040岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声肺肺癌癌 3 3、生吃螃蟹、蝲蛄史、生吃螃蟹、蝲蛄史肺吸虫病肺吸虫病 （2 2）血样的颜色：）血样的颜色： 1 1、咯鲜血：肺结核、支气管扩张、咯鲜血：肺结核、支气管扩张 2 2、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎 3 3、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎、咯铁锈色
22、痰：肺炎球菌性肺炎 4 4、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血 （4 4）全身情况）全身情况 1 1、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌 2 2、状况良好，反复咯血：支气管扩张、状况良好，反复咯血：支气管扩张 胸痛胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致其他部位的病变所致。发病机制发病机制各种病各种病理因素理因素 刺刺激激 肋间神经肋间神经膈神经膈神经交感神经交感神经迷走神经迷走神经痛觉冲动痛觉冲动痛觉中枢痛觉中枢胸痛胸痛缺氧、炎症、缺氧、炎症、肌张力改变、肌张力改
23、变、癌肿浸润、组癌肿浸润、组织坏死。织坏死。1.胸壁胸廓疾病：见于软组织损伤或炎症；骨骼疾病；胸壁胸廓疾病：见于软组织损伤或炎症；骨骼疾病；肋间神经疾病。肋间神经疾病。2.呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。3.循环系统疾病：见于心绞痛；急性心肌梗死；主动脉循环系统疾病：见于心绞痛；急性心肌梗死；主动脉瓣狭窄；心肌炎等。瓣狭窄；心肌炎等。4.纵隔疾病：见于纵隔疾病：见于纵隔肿瘤纵隔肿瘤；纵隔炎等。；纵隔炎等。5.食管疾病：见于食管炎；食管癌。食管疾病：见于食管炎；食管癌。6.腹部疾病：见于膈下脓肿；肝脓肿；脾破裂等。腹部疾病：见于膈下脓肿；肝脓肿；脾破裂
24、等。胸痛的部位：胸痛的部位：胸痛的性质：胸痛的性质：胸痛的程度：胸痛的程度：胸痛持续时间：胸痛持续时间：影响胸痛的因素：影响胸痛的因素：胸痛的放射胸痛的放射：决定因决定因素素鉴别作用鉴别作用你哪里痛？你哪里痛？是什么样的痛？是什么样的痛？痛得厉害不厉害？痛得厉害不厉害？每次疼痛有多长时间？每次疼痛有多长时间？什么时候发作的；痛的什么时候发作的；痛的时候会有什么变化吗？时候会有什么变化吗？还会影响到其他什么还会影响到其他什么地方吗？地方吗？ 青壮年胸痛-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病 中年人（40岁以上）胸痛： 注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌心绞痛与急性心肌梗死：心绞
25、痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛 心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。或窒息感。 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛骨痛：酸痛
26、或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感食管炎、膈疝：灼痛或灼热感带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛 阵发性疼痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 持续性疼痛-炎症、肿瘤、栓塞、梗死 心绞痛-持续时间短，35分钟。 急性心肌梗死-疼痛持续时间长，达几小时、几天。 心绞痛心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解酸甘油片迅速缓解 心肌梗死心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎胸膜炎、
27、自发性气胸自发性气胸、心包炎心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧而加剧 胸壁疾病胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧1、胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：见于食管炎、食管癌等。2、胸痛伴咳嗽或咯血胸痛伴咳嗽或咯血：见于肺炎、肺结核、肺癌等。3、胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难：见于自发性气胸、大量胸腔积液、大叶性肺炎等。4、胸痛伴休克：胸痛伴休克：见于急性心肌梗死等。 定义：定义： 患者感到空气不足、呼吸费力；客观表患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活
28、动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。频率、深度与节律的异常。六、六、呼吸困难呼吸困难（二）、常见原因与类型（二）、常见原因与类型 1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病最主要原因最主要原因 1 1、呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤、呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤 2 2、肺部疾病：肺水肿、肺梗死、肺部疾病：肺水肿、肺梗死 3 3、胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸、胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸 4 4、呼吸机功能障碍：重症肌无力、呼吸机功
29、能障碍：重症肌无力 2. 2.心血管系统疾病心血管系统疾病左左心功能不全、右心衰心功能不全、右心衰 3. 3.中毒性（酸中毒、中毒性（酸中毒、COCO中毒、尿毒症，吗啡中中毒、尿毒症，吗啡中毒等）毒等） 4. 4.神经精神性：颅脑疾病、癔症神经精神性：颅脑疾病、癔症 5. 5.血液病：贫血、高铁、硫化血液病：贫血、高铁、硫化HBHB血症。血症。正 常左侧胸腔积液右侧气胸1 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 （1 1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难：表现为：表现为“三凹症三凹症”；干咳及；干咳及高调吸气性喉鸣。见于大高调吸气性喉鸣。见于大呼吸道狭窄和梗塞呼吸道狭窄和梗塞。（2 2）呼气性呼吸困
30、难）呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长；伴有：呼气费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于呼气性哮鸣音；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3 3）混合性呼吸困难：）混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力；频率加吸气和呼气均费力；频率加快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔积液等。积液等。 见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难v特点：吸气相困难特点：吸气相困难v典型：三凹征典型：三凹征three depression sign胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙 小支气管狭窄阻塞和
31、肺泡弹性减弱 常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音 特点：吸气与呼气均感费力 原因：广泛性肺部病变 常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等 2 2、 心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起 特点特点：劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（端坐呼吸端坐呼吸）。）。 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰时，急性左心衰时，常于夜间常于夜间 熟睡时发生呼吸困难；重度呼吸困难，
32、明显发绀，躁动不安，大熟睡时发生呼吸困难；重度呼吸困难，明显发绀，躁动不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉红色泡沫样痰，两汗淋漓，心率加快，咳粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音及中小水泡肺哮鸣音及中小水泡音音。 即即“心源性哮喘心源性哮喘” 3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 酸中毒大呼吸：呼吸深而规则，可伴有鼾声。酸中毒大呼吸：呼吸深而规则，可伴有鼾声。 急性感染：呼吸加快急性感染：呼吸加快 药物中毒：呼吸缓慢、不规则潮式呼吸、药物中毒：呼吸缓慢、不规则潮式呼吸、比奥比奥呼吸呼吸（临终前）（临终前） 4 4、神经精神性呼吸困难：、神经精神性呼吸困难： 颅脑疾病：深而慢颅脑疾病：深而慢 癔病：浅而快，口
33、周、肢体麻木癔病：浅而快，口周、肢体麻木 神经官能症：叹气样呼吸神经官能症：叹气样呼吸 5 5、血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白、血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症：呼吸浅、心率快。血症：呼吸浅、心率快。怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？ （一）、定义：一）、定义： 心悸是一种自觉心脏跳动不心悸是一种自觉心脏跳动不适或心慌感。常伴有心前区不适。适或心慌感。常伴有心前区不适。身体评估可发现心率增快、减慢、身体评估可发现心率增快、减慢、或心律失常、也可完全正常。或心律失常、也可完全正常。七、七、心心 悸悸 1、心脏、心脏搏动增强搏动增强 ：可为生理性或病
34、理性。可为生理性或病理性。 生理性：生理性：1 1）剧烈运动）剧烈运动 、紧张、激动、紧张、激动 2 2）大量饮酒、浓茶）大量饮酒、浓茶 3 3）服用药物）服用药物 ：阿托品、麻黄素、甲状腺片：阿托品、麻黄素、甲状腺片 病理性：病理性：1 1）各种心室肥大）各种心室肥大 2 2）高热、甲亢、贫血、低血糖）高热、甲亢、贫血、低血糖 2、心律失常心律失常：任何原因导致的心率、心律的变任何原因导致的心率、心律的变 化都可引起心悸，尤以突然发生化都可引起心悸，尤以突然发生 者为甚。包括：心动过速、心动者为甚。包括：心动过速、心动 过缓、心律不齐、早搏、房扑、房颤。过缓、心律不齐、早搏、房扑、房颤。 3
35、、神经官能症神经官能症：主要由于自主神经功能紊主要由于自主神经功能紊 乱引起，乱引起，心脏本身并无实心脏本身并无实 质性病变质性病变。多见于年轻女性多见于年轻女性 心悸自身的表现是患者感觉心跳或心心悸自身的表现是患者感觉心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原发病慌。不同病因所致的心悸，均有其原发病的表现。如心律失常者常有头晕、晕厥的表现。如心律失常者常有头晕、晕厥等等抽搐、抽搐、表现；由器质性心脏病引起者常有表现；由器质性心脏病引起者常有呼吸困难等。呼吸困难等。 定义定义: :过过多的液体在组织间隙或体腔中积聚多的液体在组织间隙或体腔中积聚. .发发生于体腔内称为积液。生于体腔内称为积液。
36、。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。水肿、肺水肿。 全身性全身性：液体在组织间隙弥漫分布；：液体在组织间隙弥漫分布； 局限性：液体积聚在局部组织间隙；局限性：液体积聚在局部组织间隙；八。、八。、水肿水肿（一）常见病因（一）常见病因1.全身性水肿：全身性水肿：1）右心衰）右心衰-心源性水肿心源性水肿2）肾脏疾病）肾脏疾病-肾源性水肿肾源性水肿3）肝脏疾病）肝脏疾病-肝源性水肿肝源性水肿4）营养不良性水肿）营养不良性水肿5)内分泌失调内分泌失调-粘液性水肿粘
37、液性水肿2.局限性水肿：局部炎症、静脉、淋巴回流局限性水肿：局部炎症、静脉、淋巴回流受阻、变态反应受阻、变态反应（二二）病因病因：右心衰竭：右心衰竭特点：身体下特点：身体下垂部位，站立垂部位，站立位脚踝部；卧位脚踝部；卧位腰骶部。位腰骶部。 最先出现在身体最先出现在身体下垂部下垂部位位，站立时，多出现于脚，站立时，多出现于脚踝部位。按压时，可出现踝部位。按压时，可出现指压痕，手指抬起后，凹指压痕，手指抬起后，凹陷慢慢平复。伴静脉压增陷慢慢平复。伴静脉压增高，颈静脉怒张，肝大，高，颈静脉怒张，肝大，重者有腹水胸水。重者有腹水胸水。病因病因肾炎肾病综合征肾炎肾病综合征特点特点 部位颜面全身部位颜面
38、全身时间晨起胸腹水时间晨起胸腹水程度轻度显著程度轻度显著 特点：首先出特点：首先出现于颜面或眼睑，现于颜面或眼睑，然后遍及全身。然后遍及全身。伴尿异常，高血伴尿异常，高血压，肾功能损害。压，肾功能损害。肾病性水肿肾病性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿病因病因：肝硬化失代偿：肝硬化失代偿期、肝癌期、肝癌特点：腹水、踝部水特点：腹水、踝部水肿，伴肝功能损害，肿，伴肝功能损害，门静脉高压症。如门静脉高压症。如黄疸、蜘蛛痣脾大、黄疸、蜘蛛痣脾大、腹壁静脉曲张。腹壁静脉曲张。病因病因：营养不良：营养不良- -长期低蛋白长期低蛋白饮食饮食特点：下垂部位特点：下垂部位全身全身 其他其他病因：病因：粘液性水肿粘液性水
39、肿经前期紧张综合症经前期紧张综合症特发性水肿特发性水肿药物性水肿药物性水肿 病因病因：甲状腺功甲状腺功能低下能低下 非凹陷性水肿，非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及以口唇、眼睑及下肢径前为明显下肢径前为明显局部性水肿局部性水肿丝虫病：橡皮腿丝虫病：橡皮腿 一、定义：一、定义： 恶心：一种感到上腹部不适，有欲将胃内容物呕吐恶心：一种感到上腹部不适，有欲将胃内容物呕吐出来的主观感受，多伴有流涎与反复的吞呕动作。出来的主观感受，多伴有流涎与反复的吞呕动作。 呕吐呕吐：是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔：是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔急速排除体外的现象。急速排除体外的现象。 干呕干呕：有呕吐动作
40、无胃内容物。：有呕吐动作无胃内容物。 呕吐是一种复杂的反射过程。呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。 九、九、恶心与呕吐恶心与呕吐（一）反射性呕吐（周围性呕吐）（一）反射性呕吐（周围性呕吐）特点：有恶心先兆，吐后不感轻松，干呕。特点：有恶心先兆，吐后不感轻松，干呕。1、胃源性呕吐、胃源性呕吐 由于胃粘膜受到细菌性、化学性或物理性刺激，引起急性或慢性由于胃粘膜受到细菌性、化学性或物理性刺激，引起急性或慢性胃炎、幽门梗阻或痉挛所致的呕吐。胃炎、幽门梗阻或痉挛所致的呕吐。2、反射性呕吐、反射性呕吐 当腹腔内感觉神经受到刺激，特别是腹腔内脏病变侵及腹膜
41、而引当腹腔内感觉神经受到刺激，特别是腹腔内脏病变侵及腹膜而引起的呕吐。起的呕吐。（二）中枢性呕吐：（二）中枢性呕吐：特点：无恶心先兆，呈喷射状，特点：无恶心先兆，呈喷射状，1、中枢神经系统疾病：见于颅内压增高、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、高血压脑病、中枢神经系统疾病：见于颅内压增高、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、高血压脑病及脑出血等。及脑出血等。2、前庭神经功能障碍：见于晕动病、梅尼埃病、迷路炎、链霉素中毒等。、前庭神经功能障碍：见于晕动病、梅尼埃病、迷路炎、链霉素中毒等。3、药物作用：吗啡、阿扑吗啡、吐根碱等。、药物作用：吗啡、阿扑吗啡、吐根碱等。4、内源性中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。、内源性中毒：
42、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。5、精神性呕吐，是一种神经症，呕吐与精神因素有关。、精神性呕吐，是一种神经症，呕吐与精神因素有关。 1.呕吐的时间： 晨起呕吐：见于早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良。 晚上或夜间呕吐:幽门梗阻 2.呕吐与进食的关系： 进食中或餐后即刻呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐。 餐后1小时以上呕吐：胃张力下降、胃排空迟缓。 餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻。 餐后近期呕吐，集体发病：食物中毒。 1）咖啡渣样呕吐物-溃疡病、胃癌 2）胆汁样-法特壶腹以下的小肠梗阻 含未消化食物-神经性呕吐、神经性厌食、胃轻瘫。 3）含隔夜酸臭食物-幽门梗阻、胃潴留、十二指肠淤滞。 4）
43、呕吐物恶臭-绞窄性坏死性肠梗阻、胃结肠瘘。 急性腹痛急性腹痛1、脏器的急性炎症：见于胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰、脏器的急性炎症：见于胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。腺炎等。2、腹膜急性炎症。、腹膜急性炎症。3、空腔脏器阻塞或扩张：见于肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫、空腔脏器阻塞或扩张：见于肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症等。症等。4、脏器扭转或破裂。、脏器扭转或破裂。5、腹腔内血管阻塞：见于缺血性肠炎、门静脉栓塞等。、腹腔内血管阻塞：见于缺血性肠炎、门静脉栓塞等。6、腹壁病变：见于腹壁挫伤、腹壁脓肿等。、腹壁病变：见于腹壁挫伤、腹壁脓肿等。7.胸腔疾病：心肌梗死、胸膜炎胸腔疾病：心肌梗死、胸
44、膜炎8.全身性疾病：过敏性紫癜腹型、糖尿病酸中毒、尿毒症全身性疾病：过敏性紫癜腹型、糖尿病酸中毒、尿毒症 （二）慢性腹痛二）慢性腹痛1、脏器慢性炎症、脏器慢性炎症2、消化性溃疡、消化性溃疡3、脏器包膜牵拉：见于肝淤血、肝炎、肝脓、脏器包膜牵拉：见于肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。肿、肝癌等。4、空腔脏器张力改变：见于胃肠痉挛等。、空腔脏器张力改变：见于胃肠痉挛等。5、腹内肿瘤。、腹内肿瘤。6、代谢性障碍与中毒。、代谢性障碍与中毒。 1 1、腹痛部位：多为病变所在部位。、腹痛部位：多为病变所在部位。 2. 2. 腹痛性质和程度：腹痛性质和程度： 刀割样，烧灼样，阵发性剑突下钻顶样痛，隐痛，刀割样，
45、烧灼样，阵发性剑突下钻顶样痛，隐痛，钝痛，胀痛。钝痛，胀痛。3. 3. 诱发因素诱发因素进油腻食物进油腻食物 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症酗酒，暴饮暴食酗酒，暴饮暴食 急性胰腺炎急性胰腺炎腹部手术腹部手术 部分机械性梗阻部分机械性梗阻腹部暴力腹部暴力 肝脾破裂肝脾破裂4 4. . 发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系餐后痛餐后痛 胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良饥饿痛饥饿痛 胃窦、十二指肠溃疡胃窦、十二指肠溃疡月经来潮月经来潮 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 月经间期月经间期 卵泡破裂卵泡破裂某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索：某些体位使腹痛加剧或减轻，有
46、可能成为诊断的线索：左侧卧位疼痛减轻左侧卧位疼痛减轻 胃黏膜脱垂胃黏膜脱垂膝胸或俯卧位可缓解膝胸或俯卧位可缓解十二指肠壅滞症十二指肠壅滞症仰卧位疼痛加重仰卧位疼痛加重 胰腺肿瘤胰腺肿瘤直立位疼痛减轻直立位疼痛减轻 反流性食管炎反流性食管炎1、腹痛伴呕吐：见于肠梗阻、急性胃肠炎、幽门梗阻、腹痛伴呕吐：见于肠梗阻、急性胃肠炎、幽门梗阻等等2、腹痛伴血便：见于肠套叠、结肠癌、急性出血坏死、腹痛伴血便：见于肠套叠、结肠癌、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜等。性肠炎、过敏性紫癜等。3、腹痛伴血尿：见于尿路结石、急性膀胱炎等。、腹痛伴血尿：见于尿路结石、急性膀胱炎等。4、腹痛伴休克：见于肝破裂、脾破裂、异位
47、妊娠破裂、腹痛伴休克：见于肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、急性胃肠穿孔等。急性胃肠穿孔等。5、腹痛伴发热、寒战：见于急性胆道感染、肝脓肿等。、腹痛伴发热、寒战：见于急性胆道感染、肝脓肿等。106胃胃 病变压痛区病变压痛区肝、胆肝、胆 病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 病变压痛区病变压痛区107肾肾 病变压痛区病变压痛区输尿管输尿管 病变压痛区病变压痛区附件附件 病变压痛区病变压痛区108病因病因疼痛部位疼痛部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑
48、尾炎痛在右下腹麦氏点痛在右下腹麦氏点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等 疼痛多为弥漫性或部位疼痛多为弥漫性或部位不定不定呕血：呕血： 是上消化道疾病是上消化道疾病( (指屈氏韧指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、带以上的消化器官包括食管、胃、十
49、二指肠、肝、胆及胰胃、十二指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身性疾病所致腺疾病）或全身性疾病所致的的上消化道出血上消化道出血，血液经口，血液经口腔呕出。腔呕出。十一、呕血与便血十一、呕血与便血（二）呕血的病因（二）呕血的病因消化性溃疡消化性溃疡2。门脉高压、食管胃底静脉曲张门脉高压、食管胃底静脉曲张 3、急性胃黏膜病变、急性胃黏膜病变 4、胃肿瘤、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。为大量出血。 1、先兆症状：上腹部不适、恶心 2、呕血与黑便：颜色：在胃内停留时间分为暗红色、鲜红色、
50、血凝块；进入肠道，柏油样便。 3.失血性休克 4.血液学改变：失血性贫血 5.其他：大量呕血-氮质血症、发热。（二）呕血的临床表现（二）呕血的临床表现 咯咯 血血 呕呕 血血 l病史病史 肺结核肺结核,支扩支扩, 肺癌肺癌, 心脏病心脏病 消化性溃疡消化性溃疡 ,肝硬化肝硬化.l出血前症状出血前症状 喉部痒喉部痒, 胸闷胸闷, 咳嗽等咳嗽等 上腹不适上腹不适,恶心恶心,呕吐呕吐l出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出l血的颜色血的颜色 鲜红鲜红 紫红或咖啡色，无泡沫紫红或咖啡色，无泡沫l血中混有物血中混有物 痰痰, 泡沫泡沫 食物残渣食物残渣, 胃液胃液l黑便黑便 无无(咽下时可有咽下时可有)
