1、一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、术前讨论制四、疑难危重病例讨论制度五、死亡病例讨论制度六、危急值”报告制度与流程七、会诊制度八、病历书写与管理制度九、查对制度十、医生值班与交接班制度十一、患者知情同意告知制度十二、手术分级管理制度十三、危重患者抢救制度十四、非计划再次手术管理制度十五、重大手术报告审批制度十六、医疗安全（不良）事件主动报告制度十七、手术安全核查制度十八、术前讨论制度目 录一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。可根据各科具体情况，值班结束后交下一班医生或主管医生。2、首诊医师必须详细询
2、问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件有限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系，安排好后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时
3、，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度1、建立三级医师治疗体系，实行科室主任或副主任、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、科室主任或副主任、主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。科室主任或副主任查房每周至少1至2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者负责，实行早晚查房制。3、对疑难、急危重症、诊断不明的患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 科室主任或副主任也要随时检查此类患者。手术前、后应有手术主刀医师查房。4、对新入院患者，住院医师应在入院时立即查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并
4、提出处理意见，科室主任或副主任应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前主管医生要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，主管医生要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等
5、方面的意见。2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。决定一般手术和必要的检查及治疗。3）科室主任或副主任查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行主要的教学工作；决定患者出院、转院等。科室主任、副主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师
6、的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 五、死亡病例讨论制度 1、 凡死亡病例，一般情况下应在死亡1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应及时进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后2周内进行讨论。2、 死亡病例讨论，由科主任（科副主任）主持，本科全体医生和护士长参加，必要时请相关专业的相关人员参加。3、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡病例讨论的重点：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析和意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。4、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主
7、持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。六、“危急值”报告制度为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。 为一、一、“危急值危急值”的定义的定义 “危急值”：(Critical Values)是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、二、“危急值危急值”报告制度的目的报告制度的目的1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状
8、态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 2、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员 的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主 动参与临床诊断的服务意识，促进临床、 医技科室之间的有效沟通与合作。3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断 和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务4、临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。 5、自文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行
9、情况将纳入科室质量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。6、“危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院目标管理考核，与科室绩效工资挂钩。7、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步规范“危急值”报告制度。三、三、“危急值危急值”报告程序报告程序1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查
10、（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。 2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值报告登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施并记录在病程
11、记录中。5、护士在监测病人生命体征或巡视病房过程中发现“危急值”，要及时向值班医生报告四、四、“危急值危急值”报告项目及报告范围报告项目及报告范围医技科室“危急值”报告范围(一)、检验科检 验名 称 项 目危 象 值全 血细 胞分 析白细胞计数 2.5109/L；30109/L血红蛋白含量 50g/L；200g/L新生儿： 95g/L；223g/L细胞压积 0.15L/L； 0.60L/L新生儿：0.33L/L；0.71L/L血小板计数 50109/L；1000109/L凝血试验凝血活酶时间20秒激活部分凝血活酶时间70秒纤维蛋白原定量1g/L生化检验钾2.5mmol/L；6.5mmol/L钠
12、120mmol/L；160mmol/L氯80mmol/L；115mmol/L钙1.6mmol/L；3.5mmol/L磷0.3mmol/L；1.5mmol/L镁0.5mmol/L；3mmol/L葡萄糖女性及婴儿：2.2mmol/L；22.2mmol/L男性： 2.7mmol/L;22.2mmol/L新生儿： 1.6mmol/L；16.6mmol/L尿素36mmol/L肌酐311mol/L淀粉酶300U/L（血清）总胆红素新生儿： 340mol/L微生物检查无菌部位标本G染色发现细菌无菌部位标本细菌培养细菌生长(二)、心电图室1、心脏停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心
13、率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（）二度型及高度、三度房室传导阻滞（）心室率小于45次分的心动过缓（）大于秒的心室停搏(三)CT室1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期2、硬膜下外血肿急性期3、脑疝4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）6、肺栓塞7、急性主动脉夹层8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血11、眼眶内异物（四）放射科1、一侧肺不张2、气管、支气管异
14、物3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4、急性肺水肿5、心包填塞、纵隔摆动6、急性主动脉夹层动脉瘤7、食道异物8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。（五）超声、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快五、登记制度五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立
15、检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。医务科、护理部、检验科等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科各临床科室、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。 七、会诊制度医疗会诊包括：急诊会诊
16、、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。1、急诊会诊急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。2、科内会诊科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。3、科间会诊科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由
17、主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后由会诊医生填写会诊记录。主管医生将会诊意见及医嘱执行情况记入病程记录。4、全院会诊全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持，业务副院长和医务科长原则上应该参加,业务副院长作
18、总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员、专家委员会成员和相关科室人员。 5、院外会诊院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。八、病历书写与管理制度一、病历书写制度二、病历管理制度一、病历书写制度（一）、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过
19、问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，按照规定的内容书写，并由相应医务人员手写签名。（二）、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； （三）、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。1、首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录，病情危重患者应当每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。新入院患者前三天每天记录1次，2
20、、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成3、转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。4、阶段小结： 第一次阶段小结应在住院后4周完成，以后每月写一次阶段小结5、死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成，抢救记录：抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 6、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，操作医师签名。7、会诊记录（含会诊意见）分别由申请医师和会诊医师
21、书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。8、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。9、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。10、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。1
22、1、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。12、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。13、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（四）、 打印病历内容及要求打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人
23、员手写签名。打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。二、病历管理制度1、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，住院病历应在病人出院后24小时内完成。由病区负责医师审查后归档，由病案室专人负责集中、统一保存及管理。（归档病历按时上交）2、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理并向医务科负责人反馈上报。根据医学发展需要，病历管理人员应认真制作各种卡片分
24、类，编目索引工作，编目力求系统性、科学性、便于查找提供所需各种资料。3、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。病案室要建立病历借阅登记本，借阅者先办理借阅手续后，方准予借阅。借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁向外借出，（特殊情况下必须经主管院长审批后可借出）。 借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完整无损，严禁损坏，丢失，违反者视情节严肃处理。4、我院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近亲属或其代理人；三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当
25、面予以封存。5、我院受理复印、复制病历资料申请，应按医疗机构病历管理规定第13规定，要求申请人提供有效证件。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由我院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖我院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。 6、发生医疗事故争议时，我院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由我院医务
26、科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。 九、查对制度1、临床科室、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行三查八对：操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、对有效期、剂量、时间、用法、浓度。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度中的查对制度）确保
27、输血安全。2、手术室、手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。3、药房、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项
28、。4、血库、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、检验科、检验科（1）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6、病理科、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本
29、种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对单位。7、放射科、放射科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。（4）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。8、理疗科及针灸室、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、心电图、脑电图
30、、超声波等、心电图、脑电图、超声波等（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、医生值班与交接班制度1、科室病区均实行24小时值班制。2、值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。4、值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重
31、患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告科主任、医务科或相关主管领导。5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开科室病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。7、每日晨会，值班医师应报告危重患者情况及尚待处理的问题。十一、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细
32、则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、
33、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十二、患者知情同意告知制度 一、知情同意权的概念 是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。医院全体医务人员应充分尊重病人的这种权力。 二、对病人告知的内容 （一）患者入院时告知 1、护理站在接到患者的住院通知书时，由当班护士接待患者，并负责将我院患者住院须知中的各项规定向患者作详细的解释，让患者及其亲属在存根中签名，并将存根附在住院通知书上，作为病历资料的一部分。 2、护士应及时向新入院患者做自我介绍，说明自
34、己的职责，告诉患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士或值班护士联系，并告知联系方法或地点。3、护士应详细告知办理医疗保险和新型农村合作医疗的地点及提供的相关材料。（二）入院后告知1以病人或病人家属陈述的病情及医生的初步检查为依据，告知病人所患疾病、发展概况及现时所处的进程。 2应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外。病人所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据。 3拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期效果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测
35、的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向病人说明几种不同措施的不同效果。4、如果患者拒绝做进一步的检查、不同意目前的治疗方案或要求自动出院时，医生应将其可能发生的后果详细告诉患者，书写告知书，同时将告知内容记录在病历中。5、病情发生变化时告知：有些患者入院时病情较轻或症状未完全表现，在治疗过程中随着病情的发展，可能有加重的趋势，此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问，同时将告知内容记入病历中。6、输血及血液制品前告知：输血属于特殊治疗，故输血应在患者同意并签字的情况下方可进
36、行。输血前，医生应向患者或其家属说明输血过程中可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等意外情况，患者或其家属若不同意输血均应签字。7诊断和治疗所要付出的大致费用，特别要告知哪些是医疗保险和新型农村合作医疗的报销项目，哪些是自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施及耗费，由病人自己决定。 8病人或家属应予配合及注意的事项。 9如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向病人或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医生来院会诊、治疗的建议。10对以下手术、可能有损伤的特殊检查、特殊治疗，应作为重要情况的告知，要认真对待，安排较为充分的时间，由主治医师、术者向病人或病人家属作认真切实的交谈，并
37、履行必要的文字程序；其他如服药、注射等处置，也应准确告知，可在处置前进行，一般无需履行文字承诺，但应在病历中有所记载。各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等，插入膀胱镜或导尿管等能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素
38、、普鲁卡因、碘造影剂等。使用其有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。创伤性诊疗措施前、后告知：手术前谈话，手术后交代：任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其家属的同意，由本医疗组主治医师以上（包括主治医师）医务人员向家属做详细术前谈话，谈话内容注意体现医生能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题；如果是高风险手术
39、病人，应根据具体情况明确告诉患者或其家属术后可能出现使现有症状加重，而且发生瘫痪、残疾、甚至死亡的可能，患者或其家属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，并在手术同意书上签字。患者手术后，医生应根据具体情况将术后的注意事项详细交代患者或其家属。麻醉前谈话，麻醉后交代：手术麻醉前，麻醉师应告知患者及其家属本科室人员的技术水平、麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者家属，有些意外的发生可能导致患者的瘫痪或死亡。患者或其家属对以上情况表示理解，同意施行麻醉，并在麻醉同意书上签字。病人手术后，麻醉师应根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交代患者或其家属。其他创伤性操作前、后告知：医生在为患
40、者做创伤性操作前要详细告诉患者或其家属目前患者需要做创伤性操作的原因、创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症，而且有造成瘫痪甚至死亡的可能，患者或其家属对此表示理解，同意施行创伤性操作，签字为证。在完成创伤性操作后，医生应根据具体情况将创伤性操作后的注意事项详细交代患者或其家属，并作记录。12、改变治疗方案的告知：患者经过一段时间的治疗，由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者或其家属治疗方案更改的依据。手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，炎症或肿物已扩散或转移，考虑需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告诉患者家
41、属，征得家属的同意并签字后方可继续进行手术。13告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱。并形成全院样式统一知情告知同意书。 14对某些与治疗及护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复多次告知。三、知情同意告知原则 1对病人或家属的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他，也应如实地向病人或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。 2特殊情况时，要说明由于医学的局限性，以及对病情的了解要有一个过程，医生的告知不可能是绝对无误的。 3如遇
42、有某种特殊紧急情况，不能对病人及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知的办法处理。 4对病人的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加病人心理负担等情况的发生。凡可能增加病人心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知病人本人。 5对病人的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的病人，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。6对病人的告知，应当尽可能详尽一些、条理一些;并鼓励病人提出自己的疑惑和尽可能地解答病人的质疑，在双向交谈中完成对病人的告知。 7对病人的告
43、知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点，以便他们更好地理解和接受。8要为对病人的告知创造良好的人文关怀氛围，表达医生对病人健康的深切关怀，鼓励病人战胜疾病的勇气。 9对于有认知能力的成年病人且又不会给病人带来负面影响时，一般应由病人本人表示同意并履行必要的文书签订手续;未成年人、丧失意识的病人或有精神障碍的病人，或因某种病情暂时不宜让病人了解的同意，一般应由家属表示同意并履行必要的手续。 10对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时
44、，医生可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。 11某些不能表达本人意愿且亲属众多的病人，可要求他们确定一名家属履行知情同意权;面对医生提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医生应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字的同意的方法。 12对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医生的治疗决策时，医生应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医生的科学决策。 13法定代理人履行知情同意原则，应遵循(1)配偶，(2)父母、子女，(3
45、)其他依法确定的法定代理人的次序。 14重大手术、特殊检查及处置前，必须由主治医师以上人员向病人及家属亲自交待。 四、脆弱病人的告知方法 1对危重病人病情的告知，应视病人心理承受能力及病情发展阶段的不同情况，分别向病人本人告知或向病人家属告知。对病人的告知应尽量避免对病人的生理和心理的不利影响。对昏迷或失去知觉的病人告知，一般应依次向病人家属、或其他法定代理人、病人所属单位的负责人告知。 2对婴幼儿、未成年人和有精神障碍而不能自主的病人，应向其父母、子女或其他法定代理人告知。 3为了确保向脆弱病人告知的连续性与稳定性，上述脆弱病人入院诊断、治疗时，可要求其家属与医院签订协约，自愿委托一人代行知
46、情同意权。 五、知情同意的免除 1在下述情况时，诊断治疗前可以免除知情同意原则的履行:病情危急，履行知情同意可能延误治疗与处置，危及病人生命;“三无”人员如昏迷患者（无姓名、无法联系家属、无基本治疗费）的告知：无法及时履行告知义务应汇报科主任并报告医院授权负责人及主管院长。其它不免除知情同意，就无法对病人进行治疗、挽救病人生命的特殊情况。 2免除知情同意应当履行手续与程序:在治疗组得到充分讨论，并一致同意免除知情同意;得到医务科或主管医疗院长的认可或者医院伦理委员会的同意;与病人所属单位进行了协商并得到同意。 3免除的知情同意，在病情好转后或其他情况有了变化后，应向病人本人、家属或其他法定代理
47、人补充履行知情同意手续。 六、知情不同意的处理 1知情不同意，是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案。 2知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。 3对病人或其家属提出的种种不同意见，医生在反思自身的意见和病人或家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向病人或病人家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医生的意见。如病人仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置:如病人出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及病人康复没有严重影响，医生可
48、考虑接受病方意见，修改原有治疗方案;病人出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医生可接受病人的意见，修改原有方案，形成新的知情同意书;病人从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医生向其提出的治疗方案，医生在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;病人不同意或怀疑医生提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医生应同意其自主选择。如转院或转诊可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;所有不同意，都要明确记录在案，以备查用。某些重要的不同意应有病人或病人家属的签字。 4对
49、病人已明确表示的不同意，医生一般应当按病人的意见处置。如病人的意见可能危及病人的生命，或可能给病人健康带来不利影响，医生应向病人或其家属再次充分说明;对于仍坚持其意见者，医生可以拒绝并报告医院授权的负责人。七、知情同意与保密要求 对于病人的以下保密要求，医生应当接受并遵守:1不向他人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及治疗方案。 2不向他人、媒体公开其接受人体试验的情况。 3不向他人、媒体公开其治疗和试验过程中的有关情况及信息。 4、病人提出的保密要求，其内容有违国家法律规定者，或者对病人健康恢复不利、或有违他人健康者，则应向病人说明保密的不利影响，按国家有关法律和其他规定处理。八、人体试验
50、的告知规定 略九、签署知情同意书的注意事项1、除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。2、一般情况下重大的治疗或检查方法必须由主治医师以上人员，手术必须由手术者本人，亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）可由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。3、必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者及其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者和医师签字。
