1、1碘造影剂在碘造影剂在CTCT查中的应用查中的应用 - -副反应的发生、预防和处理副反应的发生、预防和处理2 A A：造影剂副反应的发生造影剂副反应的发生副反应的发生因素副反应的发生因素副反应的发生率副反应的发生率3碘造影剂的副反应类型碘造影剂的副作用碘造影剂的副作用：药物因素分两类，一类是与使用剂量、速度无关的过敏反应过敏反应，发生与否取决于病人的特异性。另一类是物理化学反应物理化学反应，和使用的剂量、速度和温度等因素有直接关系。病人主观的情绪反应病人主观的情绪反应：该类型现象的出现和病人的情绪、心情等状态有直接关系。如癔症、晕厥和心胸不适等。4对比剂不良反应的机理（一）对比剂不良反应的机理
2、（一） -物理化学反应物理化学反应物理化学反应物理化学反应 ( (剂量相关反应剂量相关反应) ) 渗透压渗透压 水溶性水溶性 电荷电荷 粘稠度粘稠度 化学毒性化学毒性常见的症状常见的症状 恶心、热感、呕吐、皮肤潮红、血管性疼痛等恶心、热感、呕吐、皮肤潮红、血管性疼痛等可预见可预见使用剂量使用剂量注射速度注射速度药品温度药品温度5对比剂不良反应的机理（二）对比剂不良反应的机理（二） -类过敏反应类过敏反应类过敏反应类过敏反应 （非（非 剂剂 量量 相相 关反应）关反应） 抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体）抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体） 细胞介质释放（组胺的释放）细胞介质释放（组胺的释放） 激活补
3、体系统，凝血系统活性和纤溶素的升高激活补体系统，凝血系统活性和纤溶素的升高 精神性反应精神性反应 （迷走神经的机制引起）（迷走神经的机制引起）类过敏类过敏反应的分级反应的分级 轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、 中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛 重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停不可预见不可预见与使用剂量和与使用剂量和注注射速度等无关联射速度等无关联6个体差异性个体差异性: :过敏体质、疾病状况等过敏体质、疾病状况等碘造影剂的本质、特性碘造影剂的本质、特性:
4、:离子型、非离子型。离子型、非离子型。给药方式给药方式: :手工推注、高压注射、静脉点滴。手工推注、高压注射、静脉点滴。给药剂量：给药剂量：避免超量给药！避免超量给药！ 300ML/300ML/天天 副反应发生的因素副反应发生的因素7 人人给药途径给药途径药物药物不良反应不良反应耐受性碘过敏的个体反应性造影剂的抗体高危因素碘的本质理化性质理化性质方式速度温度三大相关因素三大相关因素8碘剂副反应的发生率碘剂副反应的发生率日本日本Katayama的经典研究介绍的经典研究介绍9Katayama Katayama 的研究的研究研究概况研究概况时间：时间：1986.9.11988.6.30 由日本对比剂
5、安全委员会发起由日本对比剂安全委员会发起, Katayama , Katayama 教授主持该项研究教授主持该项研究. .采用采用多中心大样本研究多中心大样本研究, ,涉及全日本的涉及全日本的198198所医疗机构所医疗机构, ,近近3434万应用病例万应用病例, , 几乎包括了日本当时的所有离子型和非离子型对比剂几乎包括了日本当时的所有离子型和非离子型对比剂. . Katayama Katayama 研究研究成果在成果在19901990年年RSNARSNA上发表，全球上发表，全球放射界广泛接受，成为对放射界广泛接受，成为对比剂比剂ADRADR发生率的金标准。发生率的金标准。10不良反应的发生
6、率不良反应的发生率离子型造影剂离子型造影剂 非离子型造影剂非离子型造影剂 n = 169,284 n = 168,363病例数 发生率 不良反应 发生率 病例数20,998 12.40%轻中度反应3.09%5,200 70 367 0.22%严重反应0.04% 6 63 0.04%非常严重反应0.00% (1) 0.00%死亡0.00%(1) 21,428 12.66%总计3.13%5,276 11离子型造影剂离子型造影剂n = 169,284n = 169,284非离子型造影剂非离子型造影剂n = 168,363n = 168,363 碘对比剂不良反应碘对比剂不良反应症状及发生率症状及发生率
7、病例数发生率症状发生率病例数77454.58%恶心1.04%174953433.16%荨麻疹0.47%79050262.97%发痒0.45%75838692.29%热感0.92%155531111.84%呕吐0.36%61427851.65%喷嚏0.24%39818931.12%潮红0.16%2719750.58%咳嗽0.15%2546760.40%血管性疼痛0.05%803400.20%心悸0.06%1091870.11%面部浮肿0.01%151860.11%腹痛0.02%371590.09%寒战/颤抖0.03%451580.09%声音嘶哑0.02%311530.09%胸痛0.03%4728
8、80.17%呼吸困难0.04%631750.10%血压骤降0.01%21300.02%丧失知觉0.00%470.00%心搏停止0.00%1Radiology,1990,Katayama12不良反应发生的时间不良反应发生的时间使用离子型造影剂使用离子型造影剂2142821428例例使用非离子型造影剂使用非离子型造影剂52765276例例未记录14.4%注射5分钟外16.0%注射5分钟内22.2%注射时47.3%注射时48.7%注射5分钟外15.3%注射5分钟内21.6%未记录14.4%13结结 论论1 1、不良反应的总发生率、不良反应的总发生率 离子型造影剂：离子型造影剂：12.66% 12.6
9、6% 非离子型造影剂：非离子型造影剂：3.13%3.13%2 2、严重不良反应的总发生率、严重不良反应的总发生率 离子型造影剂：离子型造影剂：0.26%0.26% 非离子型造影剂：非离子型造影剂：0.04%0.04%3 3、非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为、非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为 6 6。4 4、其它相对风险，其重要性依次递减为：、其它相对风险，其重要性依次递减为： 4.14.1、过去造影有不良反应史、过去造影有不良反应史( (因数为因数为 5 )5 ) 4.2 4.2、患有心脏病、患有心脏病 ( ( 因数为因数为 3 )3 ) 4.3 4.3、有其它过敏
10、史、有其它过敏史 ( ( 因数为因数为 2 )2 )5 5、注射方式是次要的相对风险因素、注射方式是次要的相对风险因素14B：碘剂副反应碘剂副反应 的预防的预防15一、制定科室应急预案一、制定科室应急预案1 1、制定紧急情况的处理方案：、制定紧急情况的处理方案：指挥抢救：指挥抢救：-当班医生当班医生抢救措施的执行：当班护士抢救措施的执行：当班护士有关科室有关科室联系：联系：-当班技师当班技师联系方式联系方式-急诊急诊科室的电话号码、负责人电话科室的电话号码、负责人电话2 2、医护人员定期培训，掌握急救的方法，能做到及时而准确医护人员定期培训，掌握急救的方法，能做到及时而准确的处理。的处理。3
11、3、充分的思想准备，熟练的抢救技能！及时的处理方案！充分的思想准备，熟练的抢救技能！及时的处理方案！16二、副反应的预防措施二、副反应的预防措施 规范造影剂的使用流规范造影剂的使用流程程 落实病人的准备落实病人的准备高危病人的筛选高危病人的筛选必要的必要的造影前预防用药造影前预防用药合理水化合理水化注射前对比剂的预热注射前对比剂的预热 注射造影剂后的观察注射造影剂后的观察17三、完善科室抢救设施和药品三、完善科室抢救设施和药品常备各种急救的器械：血压计，常备各种急救的器械：血压计，开口器、吸氧器械开口器、吸氧器械，气管插管器械；心电监护仪；，气管插管器械；心电监护仪；常备抢救药品：基本抢救药品
12、常备抢救药品：基本抢救药品+特殊专科药品特殊专科药品：糖皮质激素：氢化可的松，地塞米松；糖皮质激素：氢化可的松，地塞米松；抗癫痫药物：安定针剂；抗癫痫药物：安定针剂；抗过敏剂：扑尔敏等。抗过敏剂：扑尔敏等。专人保管，定期检查，及时补充。保持正常状态！专人保管，定期检查，及时补充。保持正常状态！18四、用药前的病人准备四、用药前的病人准备要详细询问病人情况：要详细询问病人情况：为了防止意外，了解有无高危因素；为了防止意外，了解有无高危因素； 患者本人及法定家属告知：患者本人及法定家属告知： 告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良
13、心理。等不良心理。签署知情同意书。签署知情同意书。必要的增强前用药：必要的增强前用药：过敏因素病例：提前过敏因素病例：提前1212小时强的松口服。小时强的松口服。水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发骨髓瘤和肾功能不全水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发骨髓瘤和肾功能不全等，预先补充足够的水份，给与水化；等，预先补充足够的水份，给与水化；建议：建议：给药前给药前4 4小时到给药后小时到给药后2424小时内平均每小时口服小时内平均每小时口服100ml100ml水水19五、五、认识高危因素认识高危因素 过敏体质：哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等过敏体质：哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏
14、、神经性皮炎等 严重心血管疾病：严重心血管疾病： 严重肺部疾病：严重肺部疾病：严重肾功能不全：严重肾功能不全：明显的焦虑患者：明显的焦虑患者： 近期使用造影剂者近期使用造影剂者高龄病人和婴幼儿：脱水和电解质失平衡表现不典型。高龄病人和婴幼儿：脱水和电解质失平衡表现不典型。20 六、六、CTCT检查碘剂应用禁忌症检查碘剂应用禁忌症 明确的对碘剂严重过敏者；明确的对碘剂严重过敏者；严重甲状腺功能亢进者；严重甲状腺功能亢进者；21七、对高危患者的预防措施七、对高危患者的预防措施 1 1 使用低限剂量的造影剂使用低限剂量的造影剂 2 2 维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡 3 3 预防用
15、药：预防用药： 抗组织胺药，扑尔敏、非那根抗组织胺药，扑尔敏、非那根 H2 H2西米替丁；西米替丁； 糖皮质激素类，口服甲基强的松龙糖皮质激素类，口服甲基强的松龙 静脉地塞米松注射。静脉地塞米松注射。 如需镇静：安定等如需镇静：安定等 22非加热组非加热组加热组加热组应用前应用前6.02%,6.02%,应用后应用后0.21%,P0.21%,P0.010.01八、减少造影剂反应的措施八、减少造影剂反应的措施 -对比剂的预热对比剂的预热沈阳军区总院4440例临床观察结果造影剂加热组造影剂加热组23九、减少造影剂反应的措施九、减少造影剂反应的措施 -注射造影剂后的观察注射造影剂后的观察保留静脉通路保
16、留静脉通路（特别是对高危患者）（特别是对高危患者）在增强后可能发生碘过敏反应在增强后可能发生碘过敏反应保留静脉通路通畅，可争分夺秒地抢救危重病人保留静脉通路通畅，可争分夺秒地抢救危重病人病人需留置观察至少病人需留置观察至少1515分钟（因为分钟（因为75%75%的副反应在的副反应在1515分分钟内发生）钟内发生）24C: 碘剂副反应的处理25碘剂不良反应的处理原则 碘过敏反应不可避免！碘过敏反应不可避免！ 大宗资料统计，血管内注射碘造影剂的死亡率大宗资料统计，血管内注射碘造影剂的死亡率为为1/201/20万。万。 一旦发生变态反应，应立刻停止注射，保一旦发生变态反应，应立刻停止注射，保留血管内
17、针头或导管，以便采取治疗措施。留血管内针头或导管，以便采取治疗措施。 保持呼吸道通畅、吸氧；保持静脉通畅；再根保持呼吸道通畅、吸氧；保持静脉通畅；再根据变态反应严重度的不同，分别采取措施。据变态反应严重度的不同，分别采取措施。26轻度副反应的临床表现轻度副反应症状：轻度副反应症状：（1 1）皮肤反应：皮肤潮红，有的出现局）皮肤反应：皮肤潮红，有的出现局 限性荨麻疹等。限性荨麻疹等。（2 2）消化系统：腹部不适、恶心、呕吐）消化系统：腹部不适、恶心、呕吐（3 3）呼吸系统：发热感、咳嗽、流涕等。）呼吸系统：发热感、咳嗽、流涕等。（4 4）神经系统：轻度焦虑，紧张。）神经系统：轻度焦虑，紧张。27
18、轻度副反应的处理轻度反应处理：轻度反应处理： 停药后安慰患者不要紧张，张口深呼吸，根据症状可给予止吐药、H2受体阻滞剂，必要时肌注地塞米松、抗组胺药物，多在短时间内治愈。28中度不良反应的表现中度不良反应的表现（1 1）皮肤反应：眼睑、颜面水肿，中重度荨麻疹等。）皮肤反应：眼睑、颜面水肿，中重度荨麻疹等。（2 2）消化系统：剧烈呕吐、剧烈腹痛等。）消化系统：剧烈呕吐、剧烈腹痛等。（3 3）呼吸系统：支气管痉挛、呼吸困难等。）呼吸系统：支气管痉挛、呼吸困难等。（4 4）循环系统：低血压、偶发室性早搏、房性早）循环系统：低血压、偶发室性早搏、房性早搏搏等。等。（5 5）神经系统：）神经系统： 昏厥
19、、抽搐和短暂昏迷等。昏厥、抽搐和短暂昏迷等。 此型应积极、快速治疗。可给予抗组胺药物、镇静药此型应积极、快速治疗。可给予抗组胺药物、镇静药物、激素。此型临床预后尚好。物、激素。此型临床预后尚好。29中度副反应处理中度副反应处理1 1、除采取一般措施外，将患者置头低足、除采取一般措施外，将患者置头低足高位，测血压等生命体征监护；高位，测血压等生命体征监护；2 2、如果血压下降合并心动过缓，用、如果血压下降合并心动过缓，用0.1250.1250.15mg0.15mg异丙肾上腺素缓慢静异丙肾上腺素缓慢静脉注射；脉注射；30中度副反应处理中度副反应处理3 3、如、如血压下降伴呼吸困难血压下降伴呼吸困难
20、者，可静脉注射氨茶碱者，可静脉注射氨茶碱0.125g0.125g，缓慢滴注。或肾上腺素，缓慢滴注。或肾上腺素0.50.51mg1mg皮下皮下注射。注射。 如出现如出现喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛及肺水肿时喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛及肺水肿时，及时给予肾上腺素及时给予肾上腺素0.50.51mg1mg皮下注射，皮下注射，3030分钟后分钟后可以重复使用。可以重复使用。可以同时给与地塞米松可以同时给与地塞米松101020mg20mg肌肉注射。肌肉注射。非那根、异丙嗪等尽量不用。非那根、异丙嗪等尽量不用。31重度不良反应的表现重度不良反应的表现 （1 1）皮肤反应：严重荨麻疹、严）皮肤反应：严重荨麻
21、疹、严重红斑等。重红斑等。 （2 2）呼吸系统：喉头水肿、重度）呼吸系统：喉头水肿、重度支气管痉挛、急性肺水肿、呼吸衰支气管痉挛、急性肺水肿、呼吸衰竭等。竭等。32重度不良反应的表现重度不良反应的表现 （3 3）循环系统：各种心律失常、）循环系统：各种心律失常、循怀衰竭、心室颤动乃至心脏停搏。循怀衰竭、心室颤动乃至心脏停搏。33 此型不良反应发生率极低，但一旦此型不良反应发生率极低，但一旦发生，可危及生命。因此必须紧急抢救，发生，可危及生命。因此必须紧急抢救，行心、肺复苏，此型预后较差。立即根行心、肺复苏，此型预后较差。立即根据病情，就地立即给与抗过敏、抗休克据病情，就地立即给与抗过敏、抗休克
22、措施；措施；重度副反应的处理重度副反应的处理34 呼吸、心脏骤停时，立即进行心肺复苏，呼吸、心脏骤停时，立即进行心肺复苏，同时通知急诊科、麻醉科配合抢救，进行气管插管；病人初步稳定后立即进入急诊科继续治疗。 脑水肿可用甘露醇对症处理。 如出现严重心律失常按相关方法抢救。 重度副反应的处理重度副反应的处理35CT室重度过敏反应处理流程医生：医生：立即组织就地抢救，提出抢救方案；护士：护士：停用碘液，建立保留静脉通道， 保持呼吸道通畅，吸氧，执行抢救医嘱。技术员：技术员：协助抢救，通知急诊科；初步处理后，病情稳定后，可在CT室继续观察；严重病例，送急诊科抢救。36过敏休克临床表现特点 本病均有明确
23、的诱因，休克的出现与否和过敏药物的数量没有直接关系。 发病突然，大都猝然发生； 约90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素G注射等）5分钟内发生症状；10%患者症状起于用药半小时以后；37过敏休克的症状两大特点有休克表现即血压急剧下降，多数到10.6/6.6 kPa (80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的伴发症状 ：皮肤表现、呼吸道表现、呼吸循环衰竭表现和意识变化。38过敏休克的前兆表现皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑。呼吸道阻塞
24、症状呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。循环衰竭表现循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，可并发心肌梗塞。意识方面的改变意识方面的改变 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；意识不清或完全丧失，抽搐、肢体强直等。其他症状其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 39过敏休克状态的急救用药 肾上腺素肾上腺素皮下注射或肌注0.51mg,也可用0.10.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml),如疗效不好,可
25、改用48mg静滴(溶于5%葡萄糖液5001000ml) 地塞米松针剂地塞米松针剂：10mg静脉推注。 补充液体：补充液体：纠正电解质和酸碱平衡紊乱药物。纠正电解质和酸碱平衡紊乱药物。40过敏休克的鉴别诊断 迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥 多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水、紧张或低血糖多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水、紧张或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，血压降低，倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，血压降低，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或无瘙痒或皮疹皮疹，昏厥经平卧后立即好转，昏厥经平卧后立即好转，血压虽
26、低但脉搏缓慢有力，血压虽低但脉搏缓慢有力，这些与过敏性休克不同。这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥用阿托品类药物治疗。迷走血管性昏厥用阿托品类药物治疗。过敏休克要用肾上腺素升压药物治疗。过敏休克要用肾上腺素升压药物治疗。 41心肺复苏的急救方案 呼吸、心脏骤停时，立即就地进行心肺复苏呼吸、心脏骤停时，立即就地进行心肺复苏，同时通知急诊科、麻醉科配合抢救，进行气管插管；窦停博的抢救成功率窦停博的抢救成功率2-70%2-70%。黄金。黄金3 3分钟！分钟！病人初步稳定后立即进入急诊科继续治疗。脑水肿可用甘露醇对症处理。如出现严重心律失常按相关方法抢救。 42 心肺复苏抢救要点心肺复苏抢救要点A
27、A：心前锤击心前锤击，立式握拳，干脆有力的在心尖部锤击，立式握拳，干脆有力的在心尖部锤击3 3次！次！B B：心外按摩：心外按摩：20082008年年AHAAHA新修订方案：按压：呼吸新修订方案：按压：呼吸修改为修改为3030：2 2，在两次人工呼吸之间进行，在两次人工呼吸之间进行3030次按压次按压 ；特；特别强调心脏按压的作用。别强调心脏按压的作用。C C：肾上腺素针肾上腺素针（1mg/支)：1mg1mg静脉推注：无效，静脉推注：无效，5 5分钟后加倍，分钟后加倍，2mg2mg、4mg4mg和和8mg8mg静推，直到有效或累静推，直到有效或累计最大剂量计最大剂量15mg15mg为止。为止。43几个值得讨论的问题1、知情同意书的免责意义：2、皮试的价值？3、 皮试中阳性反应的处理意见？4、地塞米松的应用价值：5、禁食时间？
