1、MR CLEANMR CLEANEXTEND-IAEXTEND-IAESCAPEESCAPESWIFTSWIFTPRIMEPRIMEREVASCATREVASCATDAWNDAWNDEFUSE 3DEFUSE 3No. of No. of patientspatients5025027070316316196196206206206206182182Imaging Imaging modalitymodalityCT, CTACT, CTACT, CTA, CT, CTA, CTPCTPCT, CTACT, CTACT, CTA, CT, CTA, CTP,CTP, MRMRCT, CTA,
2、CT, CTA, MRMRCT, CTA, CT, CTA, CTP,CTP, MRMRCT, CTA, CT, CTA, CTP,CTP, MRMRTime Time criteria (h)criteria (h)6 64.54.512126 68 824246 - 166 - 16影像评估的意义：病灶确定、责任血管、梗死核心、缺血半暗带、侧枝循环影像评估的意义：病灶确定、责任血管、梗死核心、缺血半暗带、侧枝循环CT平扫平扫排除出血，为静脉溶栓准备排除出血，为静脉溶栓准备识别早期缺血征象识别早期缺血征象CT血管成像（血管成像（CTA）判断血管闭塞、狭窄部位、侧枝循环评估判断血管闭塞、狭窄部
3、位、侧枝循环评估 CT灌注成像（灌注成像（CTP）判断缺血半暗带、梗死核心判断缺血半暗带、梗死核心未知发病时间病人评估、延长治疗时间窗未知发病时间病人评估、延长治疗时间窗临床治疗方案的确定临床治疗方案的确定静脉溶栓？取栓？桥接？静脉溶栓？取栓？桥接？评估手术风险评估手术风险判断病人预后判断病人预后2019.5 中国脑卒中大会 北京采用一站式采用一站式 CT 检查模式作为检查模式作为 AIS 一线影像学检查手段；一线影像学检查手段；6小时时间窗内：平扫小时时间窗内：平扫 + 血管成像血管成像超窗或不明发病时间：增加组织窗评估超窗或不明发病时间：增加组织窗评估（CTP/MRP），可拓展时间窗至），
4、可拓展时间窗至24h 发病发病6小时内，已行小时内，已行CT/CTA或或MRI/MRA后，不推荐再行其他附加灌后，不推荐再行其他附加灌注成像检查注成像检查（III，B-R） 经选择的前循环大血管闭塞者，经选择的前循环大血管闭塞者，时间在时间在6-24小时内，推荐行小时内，推荐行CT或或MR灌注等多模态成像灌注等多模态成像，严格筛选出适合者，可行机械取栓（，严格筛选出适合者，可行机械取栓（I，A）2018 AHA/ASA GuidelineDAWNDAWN：临床神经功能严重程度和梗死面积不匹配临床神经功能严重程度和梗死面积不匹配A A组：组： 8080岁，岁， NIHSS NIHSS 1010，
5、梗死体积，梗死体积21ml21ml；B B组：组：8080岁，岁，NIHSSNIHSS 1010，梗死体积，梗死体积31ml31ml；C C组：组：8080岁，岁，NIHSSNIHSS 2020，梗死体积，梗死体积51ml51mlDEFUSE3DEFUSE3：18-9018-90岁，岁，NIHSSNIHSS 6 6，低灌注，低灌注/ /核心梗死体积核心梗死体积1.81.8，最大核心梗死灶，最大核心梗死灶70ml70ml，mismatchmismatch15ml15ml6 - 24h6 - 24h6 - 16h6 - 16hEmergencyFASTWithin 5 hours 5 hoursW
6、ake-up strokeCTPCTPCTANCCT Multiphase CTA江苏省人民医院识别脑梗死的早期征象识别脑梗死的早期征象豆状核模糊征脑实质低密度岛带征大脑中动脉高密度征窄窗技术的应用：窄窗技术的应用：梗死范围评估：梗死范围评估：“1/3原则”ASPECTs评分I基线基线ASPECTSASPECTS评分与评分与NIHSSNIHSS评分和病人预后负相关评分和病人预后负相关ASPECTSASPECTS评分评分6 6分，提示分，提示MCAMCA供血区域出现了更广泛的供血区域出现了更广泛的低密度影，与病人不良预后及症状性颅内出血相关低密度影，与病人不良预后及症状性颅内出血相关ASPECT
7、S ASPECTS 评分评分 7 7 分对应于梗死体积分对应于梗死体积 70 ml70 ml，ASPECTSASPECTS评分评分 3 3 分对应于梗死体积分对应于梗死体积 100 ml100 ml12责任血管评估：责任血管评估：CTA原始图：脑灌注异常区可能与初始DWI高信号区更一致CT平扫显影区：细胞毒性水肿CTA原始图ASPECTs 5预后良好Sallustio F, et al. AJNR, 2017CTACTA原始图像：原始图像：侧枝循环评估：侧枝循环评估：collaterals is braincollaterals is brain颅外血管的侧支吻合示意图颅外血管的侧支吻合示意图
8、 面动脉 (a)上颌动脉 (b)脑膜中动脉 到眼动脉(c) 脑膜中动脉的硬膜前部吻合 (d) 枕动脉(e, f). 颅内血管的侧支吻合示意图颅内血管的侧支吻合示意图（侧位A、前后位B）. 后交通动脉(a);大脑前、中动脉的软脑膜吻合支 (b) 大脑后动脉与大脑中动脉吻合支 (c)大脑后动脉与小脑上动脉的吻合支 (d)小脑动脉之间的远端吻合支 (e)前交通动脉 (f)通过侧枝循环状态选择适合机械取栓的AIS病人可能是合理的Olvert A. Berkhemer et al. Stroke. 2016;47:768-7760% filling0% 50% 3分N Engl J Med. 2015,
9、12;372(11):1019-30. 如有条件，高级卒中中心建议采用多期 CTA 扫描方式 在急诊状态下，至少提供三期 MIP 重建的 CTA 图像，显示卒中相关责任血管及侧支循环情况 RICARMCA病例1：女, 62Y, 突发双下肢无力3小时，房颤、瓣膜病病史DWIFLAIRCS-TOF-MRAASL急诊取栓后4天MRID.Byrne, et al. AJNR, 2017“Delayed vessel sign” on multiphase CTA“Delayed vessel sign” on multiphase CTA病例2：男，68Y，失语伴饮水呛咳一天CBFCBFCBVCBVT
10、maxTmaxCTPCTP重建血管重建血管 发现血管病变的部位：发现血管病变的部位：CTP重建血管图重建血管图 判断缺血半暗带：组织窗评估判断缺血半暗带：组织窗评估 侧枝代偿评估 出血转化预测Stroke, 2003 Theoretically salvageable Target of thrombolysis, neuroprotective agents缺血半暗带理论：缺血半暗带理论：Simple and fastThresholds?“mismatch”Tissue at riskJeremy J. Heit, and Max Wintermark Stroke. 2016;47:11
11、53-1158Tmax6s组织窗评估组织窗评估梗死核心梗死核心: CBV绝对值绝对值 2.0 ml/100g； 相对相对CBF值值 145% 对侧正常脑组织对侧正常脑组织MTT值值 Tmax 6sStroke, 2006缺血半暗带缺血半暗带CTPCTP经典阈值：经典阈值：核心梗死区小（核心梗死区小（ 70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（ 1.2 或或 1.8）且严重低灌注区（且严重低灌注区（Tmax 10s） 100ml，提示病人适合接受动脉内治疗，提示病人适合接受动脉内治疗Jeremy J. Heit, and Max Wintermark S
12、troke. 2016;47:1153-1158No Target mismatchNo Target mismatchCBVTmaxCBFMismatch缺血性脑卒中缺血性脑卒中CT灌注成像灌注成像Zhang S, et al. Plos one 2017Good collaterals (CGS=2)at 90 daysZhang S, et al. Plos one 2017Intermediate collaterals (CGS=1)at 90 daysPoor collaterals (CGS=0)Zhang S, et al. Plos one 2017at 90 daysGoo
13、d collaterals MTT延长，CBF轻度下降，CBV正常Poor collaterals MTT稍延长，CBF及CBV显著下降Jia B, et al. Expert review of neurotherapeutics 2016Hom J, et al. AJNR, 2011表面渗透面积表面渗透面积(PS) : 可可用于评估造影剂从血管用于评估造影剂从血管内渗漏入血管外间隙的内渗漏入血管外间隙的比例，比例，反映了血脑屏障反映了血脑屏障（BBB）的破坏）的破坏时间窗内时间窗内AISAIS影像检查报告：明确诊断、判别责任血管影像检查报告：明确诊断、判别责任血管CT平扫（平扫（NCCT
14、）：）：1. 颅内出血颅内出血 是是 否否 不确定不确定2. NCCT已显示本次发病的急性缺血灶已显示本次发病的急性缺血灶 是是 否否 不确定不确定3. NCCT 显示低密度梗死范围显示低密度梗死范围 1/3 MCA供血区供血区 是是 否否 不确定不确定4. NCCT显示大脑中动脉高密度征显示大脑中动脉高密度征 是是 否否 不确定不确定5. ASPECTs评分评分 （建议根据卒中中心情况选择应用）（建议根据卒中中心情况选择应用） （1）基本信息：病人姓名、性别、年龄、影像号等 （2）影像检查模态（CT / MRI）、扫描时间（3）CT血管成像（血管成像（CTA）：）：1. 责任病灶侧大血管情况
15、： ICA 通畅通畅 轻度轻度狭窄狭窄 中度中度闭塞闭塞 重度狭窄重度狭窄 闭塞闭塞 MCA 通畅通畅 轻度轻度狭窄狭窄 中度中度闭塞闭塞 重度狭窄重度狭窄 闭塞闭塞 ACA 通畅通畅 轻度轻度狭窄狭窄 中度中度闭塞闭塞 重度狭窄重度狭窄 闭塞闭塞 PCA 通畅通畅 轻度轻度狭窄狭窄 中度中度闭塞闭塞 重度狭窄重度狭窄 闭塞闭塞 BA 通畅通畅 轻度轻度狭窄狭窄 中度中度闭塞闭塞 重度狭窄重度狭窄 闭塞闭塞 VA 通畅通畅 轻度轻度狭窄狭窄 中度中度闭塞闭塞 重度狭窄重度狭窄 闭塞闭塞2. 是否其他严重的脑血管病变，如动脉瘤、血管畸形等是否其他严重的脑血管病变，如动脉瘤、血管畸形等 是是 否否
16、3. MCA远端血管显影情况（侧支循环远端血管显影情况（侧支循环评分评分） （建议根据卒中中心情况选择应用）（建议根据卒中中心情况选择应用） （4）超时间窗、不明发病时间超时间窗、不明发病时间AISAIS影像检查报告：影像检查报告：明确诊断、判别 AIS 责任血管、有无可挽救的缺血半暗带 CT灌注成像（灌注成像（CTP）：）：1. 责任病灶责任病灶侧侧血流灌注情况：血流灌注情况： CBF 升高升高 正常正常 降低降低 CBV 升高升高 正常正常 降低降低 MTT 升高升高 正常正常 降低降低 TTP 升高升高 正常正常 降低降低 Tmax 升高升高 正常正常 降低降低2. 核心梗死体积核心梗死体积 (ml) ：3. 是否存在目标不匹配：是否存在目标不匹配： 是是 否否（5）鉴别卒中病因（出血鉴别卒中病因（出血/缺血）缺血） CT平扫梗死灶及梗死范围评估梗死灶及梗死范围评估 CT平扫（ASPECTS）卒中相关责任血管评估卒中相关责任血管评估 CTA （多期CTA）侧支循环评估侧支循环评估 CTA （多期CTA）组织窗评估组织窗评估 CTP THANKS
