1、ICU镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗 ICU患者镇静镇痛的目的与意义患者镇静镇痛的目的与意义消除或减轻患者的疼痛及躯干不适感，减少不良刺消除或减轻患者的疼痛及躯干不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋激及交感神经系统的过度兴奋减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者安全无意识行为干扰治疗，保护患者安全帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少ICU期间病痛记期间病痛记忆忆降低代谢速率，减少氧耗，减轻各器官代谢负担降低代谢速率，减少氧耗，减轻各器官代谢负担镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛镇静过度镇痛镇静合
2、适镇痛镇静不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强ICU患者疼痛与意识状态及镇静患者疼痛与意识状态及镇静镇痛疗效的观察与评价镇痛疗效的观察与评价疼痛评分疼痛评分1数字评分法（数字评分法（Numericrating scale)0分分 不痛不痛 2分分 微痛微痛 4分分 有些痛有些痛 5 痛但痛但可以忍受可以忍受6分分 很痛很痛 8分分 疼痛剧烈疼痛剧烈 10分分 疼痛难忍疼痛难忍2语言评分法语言评分法3面部表情法面部表情法改良改良Ramsay镇静评分镇静评分1级级 焦虑、烦躁或不安，或两者皆有焦虑、烦躁或不安，或两者皆有2级级 合作、定向力佳和平静合作、定向力佳和平静3级级 仅对指
3、令有反应仅对指令有反应4级级 对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应敏捷对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应敏捷5级级 对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应迟钝对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应迟钝6级级 对轻叩眉间或强烈听觉刺激无反应对轻叩眉间或强烈听觉刺激无反应镇静/镇痛目标设定 确定恰当的镇静目标主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定 通常的镇静目标： 病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠觉醒周期，但为保证MV的顺利实施，常需深度镇静 所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整镇静/镇痛目标设定 镇静目标: Ramsays评分：3-4级( 高呼吸机支持条件2-3
4、级） 镇痛目标: NRS： 6 强镇痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) 40次/min）和过度通气l控制寒战（亚低温治疗时）l其他药物无法控制的抽搐l需要制动(便于气管插管、气管切开等操作)N Engl J Med 2010;363:1107-16N Engl J Med 2010;363:1107-16联用、尽量少用肌松药维持剂量顺阿曲库铵 150mg/支首剂 15mg iv，37.5mg/h iv-vp 48h; 12支/48h 怎么用？肌松药物N Engl J Med 2010;363:1107-16谵妄是一种急性神经精神综
5、合征，弥漫性神经功能障碍，谵妄是一种急性神经精神综合征，弥漫性神经功能障碍，以可逆的精神紊乱状态为主的突发性精神症候群以可逆的精神紊乱状态为主的突发性精神症候群谵妄谵妄很常见谵妄很常见有研究显示有研究显示 危重病人非机械通气的谵妄发生率为危重病人非机械通气的谵妄发生率为20%-50% 机械通气病人谵妄的发生率高达机械通气病人谵妄的发生率高达60-80%Valerie JR, et al. Critical Care 2009, 13:R16Ouimet S, et al. Intensive Care Med, 2007,33:6673Pandharipande P, et al. Crit
6、Care Med 2005; 33:A45Ely EW et al. JAMA 2004; 291: 1753-62易患因素易患因素 老年人老年人65岁，男性岁，男性 病情危重（脏器功能不全）病情危重（脏器功能不全） 营养不良、代谢紊乱营养不良、代谢紊乱 药物：镇静镇痛药物、抗胆碱能药物、抗副交感神经药物药物：镇静镇痛药物、抗胆碱能药物、抗副交感神经药物 毒物的接触毒物的接触 戒断戒断 大手术大手术 环境因素环境因素 床上束缚床上束缚 睡眠剥夺睡眠剥夺 CNS疾病疾病 漏诊率漏诊率有研究显示谵妄漏诊率超过有研究显示谵妄漏诊率超过66%-84% Inouye SK, et al. Arch In
7、tern Med. 2001; 161: 2467-73谵妄的诊断谵妄的诊断必备必备 急性的意识急性的意识状态改变状态改变必备必备 注意力散注意力散漫漫加入即可诊断 思维无序思维无序加入即可诊断 意识程度意识程度改变改变谵妄谵妄治疗谵妄药物治疗谵妄药物Crit Care Med 2005;33(1):226-9. 本品属丁酰苯类抗精神病药，与其本品属丁酰苯类抗精神病药，与其阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关，有很好的抗内多巴胺的转化有关，有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，阻断幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，阻断锥体外系多巴胺的作用较强锥体外系多巴胺的作用
8、较强大剂量氟哌啶醇的使用降低机械通大剂量氟哌啶醇的使用降低机械通气病人的院内死亡率气病人的院内死亡率1 1）抗躁动和谵妄；）抗躁动和谵妄；2 2）抑制炎前因子的分泌）抑制炎前因子的分泌；院内死亡率有统计学意义的减低仅院内死亡率有统计学意义的减低仅在应用氟哌啶醇的大剂量和中等剂在应用氟哌啶醇的大剂量和中等剂量组，在小剂量组没有区别量组，在小剂量组没有区别 剂量划分：剂量划分：1 1）0.5-5mg/d0.5-5mg/d；小剂量；小剂量；2 2）5.1-12.5mg/d5.1-12.5mg/d；中等剂量；中等剂量；3 3）12.5mg/d12.5mg/d；大剂量；大剂量；氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟
9、哌啶醇Crit Care Med 2002 Vol. 30:119-141 5mg/5mg/支，支， im ivim iv5mg5mg开始，如仍躁动则每开始，如仍躁动则每15-2015-20分钟再次应用，剂量加倍分钟再次应用，剂量加倍 间断应用：每间断应用：每4-64-6小时用一次，稳定数天后逐渐减量小时用一次，稳定数天后逐渐减量维持应用：剂量可为维持应用：剂量可为 325 mg/hr 325 mg/hr 副作用副作用: :椎体外系反应，剂量相关的椎体外系反应，剂量相关的QTQT间期延长，增加室性心间期延长，增加室性心律失常的危险，必须监测律失常的危险，必须监测ECGECG。既往有心脏病史的患
10、者更易出。既往有心脏病史的患者更易出现现在已发表的83篇PRIS病例报道中最常见的PRIS首发症状： 代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15%Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169PRIS特性儿童成人死亡率66%92%心衰、心律不齐、心动过缓等86%56%代谢性酸中毒71%38%低血压62%36%横纹肌溶解52%24%肾衰竭/ARDS29%大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高 64岁男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔镜下根治性手术，丙泊酚平均剂量为7.8mg/kg.h-1，持续输注仅4.5h，患者即出现心动过速、代谢性酸中毒等症状 更多研究报道了短时间大剂量输注丙泊酚的患者，尽管未发生严重的致死性疾病，但存在难以解释的代谢性酸中毒Davis R,et al.Pediatric Critical Care Medicine.2005;6:629咪达唑仑无输注综合征发生ICU镇静身心呵护 无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职!
