1、 2020 2020年系统性红斑狼疮指南解读年系统性红斑狼疮指南解读主要内容指南形成背景及方法指南推荐意见SLE全球患病率 SLE患病率地域差异较大，目前全球SLE患病率为0241/10万1中国大陆地区SLE患病率约为3070/10万1男女患病比为1 10121中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.Carter E E , Barr S G , Clarke A E . The global burden of SLE: prevalence, health disparities and
2、 socioeconomic impactJ. Nature Reviews Rheumatology, 2016, 12(10):605-620.全球SLE的总体患病率范围（n代表研究数）2中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.规范的诊疗方案使SLE生存率大幅提高2008-2016年1950s1990sSLE患者5年生存率50%60%高收入国家：95%中低收入国家：92%90%更新中国指南以规范SLE的诊疗实践中国指南亟待更新CSTAR： Chinese Lupus Treatment
3、and Research Group，中国系统性红斑狼疮研究协作组我国上一版指南于2010年制定CSTAR注册队列研究显示，我国SLE患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同国际SLE诊疗指南未纳入中国的研究，不符合我国的诊疗实践中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.指南采用国际通用的GRADE分级 使用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级 证据的检索和评价由兰州大学循证医学中心/GRADE 中国中心完成中华医学会风湿病学分会，国家皮肤
4、与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.2020年指南就12个临床问题形成推荐意见SLE的诊断、评估及治疗原则SLE的药物治疗患者管理的相关建议如何诊断SLESLE 患者的治疗原则和目标是什么如何选择评估SLE 疾病活动和脏器损害程度的工具如何使用糖皮质激素（以下简称激素）对SLE 患者进行治疗 如何使用羟氯喹治疗SLE如何使用免疫抑制剂对SLE 患者进行治疗如何使用生物制剂对SLE 患者进行治疗SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理 还有其他哪些措施可用于治疗SLE如何预防和控制SLE 患者的感染 SLE 围妊娠期
5、患者如何进行管理如何选用非药物干预措施对SLE 患者进行治疗8主要内容指南形成背景及方法指南推荐意见1001SLE的诊断、评估及治疗原则如何诊断SLESLE 患者的治疗原则和目标是什么如何选择评估SLE 疾病活动和脏器损害程度的工具临床问题1：如何诊断SLE？中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.推荐意见1：推荐使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR 制定的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断（1B）；在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请
6、或咨询风湿免疫科医师协助诊断，或进行转诊/远程会诊（2C）2012 年 SLICC 分类标准相对最优2019年 EULAR/ACR的SLE分类标准的敏感性与特异性均最优国际广泛使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR SLE分类标准Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosusJ. A
7、nn Rheum Dis, 2019, 78(9): 1151 1159. DOI: 10.1136 /annrheumdis 2018 214819.Michelle Petri, Ana-Maria Orbai, Graciela S Alarcn,等. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosusJ. Arthritis & Rheumatology, 2
8、012, 64(8):2677-2686.目前仅有1997年ACR在我国SLE人群中进经过验证；未来需要在我国SLE患者中验证2012年SLICC、2019年EULAR/ACR的SLE分类标准的适用临床问题2：SLE 患者的治疗原则和目标是什么中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.推荐意见2：早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后（1C）短期目标为控制疾病活动、改善临床症状（1C），达到临床缓解或可能达到的最低疾病活动度；长期目标为预防和减少复发，减少药物不良反应
9、，预防和控制疾病所致的器官损害，实现病情长期持续缓解，降低病死率，提高患者的生活质量（1C）治疗原则治疗目标14早诊早治有利于控制疾病活动，改善患者预后 系统评价显示，早期较高的疾病活动度（SLAM评分）会增加患者发生器官损害和死亡的风险，早诊早治有利于控制疾病活动，改善患者预后Keeling Stephanie O, Vandermeer Ben, Medina Jorge,et al. Measuring Disease Activity and Damage with Validated Metrics: A Systematic Review on Mortality and Dama
10、ge in Systemic Lupus ErythematosusJ. Journal of Rheumatology:jrheum.171310-.SLAM：SLE Activity Measure，系统性狼疮活动性测定基于SLAM评分的器官损害OR值15复发是SLE患者常见的临床特点Ugarte Gil MF, Wojdyla D, Pons Estel GJ, et al. Remission and Low Disease Activity Status (LDAS) protect lupus patients from damage occurrence: data from a
11、 multiethnic, multinational Latin American Lupus Cohort (GLADEL) J. Ann Rheum Dis, 2017, 76(12): 2071-2074.复发风险复发危害复发复发高危因素高危因素预防和减少复发措施 研究显示，SLE患者4年内总复发风险为60% 复发的高危因素包括发病年龄低持续的临床疾病活动及血清学活动 复发是疾病活动度明显增加的标志，亦是导致器官损害和不良预后的主要原因 队列研究显示，与疾病活动度控制不佳的SLE患者相比，达到疾病缓解（HR=0.60，95%CI 0.43 0.85）和低疾病活动度（HR=0.66，95
12、%CI 0.480.93）均可降低SLE 患者的新发损伤，与预后密切相关16达到疾病缓解或最低疾病活动度可预防和减少复发 GLADEL（拉丁美洲狼疮队列）研究纳入1350例SLE患者，随访期间79例死亡，606例出现新发损伤和177例严重新发损伤。多变量分析显示，疾病缓解与较低的新发损伤和严重损伤风险相关。与非最佳控制相比，低疾病活动状态（LDAS）与新损伤的风险较低Ugarte Gil MF, Wojdyla D, Pons Estel GJ, et al. Remission and Low Disease Activity Status (LDAS) protect lupus pati
13、ents from damage occurrence: data from a multiethnic, multinational Latin American Lupus Cohort (GLADEL) J. Ann Rheum Dis, 2017, 76(12): 2071-2074.疾病活动状态（DAS）：无治疗缓解：SLE疾病活动指数（SLEDAI）= 0，无泼尼松或免疫抑制药物（IS）；药物治疗缓解：SLEDAI = 0，泼尼松5mg /天和/或IS（维持）；低DAS（LDAS）：SLEDAI4，泼尼松7.5mg /天和/或IS（维持）;非最佳控制：SLEDAI 4和/或泼尼松
14、7.5 mg / day和/或IS（诱导）LDAS：low disease activity state，低疾病活动状态临床问题3：如何选择评估SLE 疾病活动和脏器损害程度的工具推荐意见3：对初诊和随访的SLE 患者，建议选择SLE 疾病活动指数（SLEDAI 2000）评分标准，并结合临床医师的综合判断进行疾病活动度评估（2C）；基于SLEDAI 2000 评分标准，可将疾病活动分为轻度活动（SLEDAI 20006）、中度活动（SLEDAI 2000 712）和重度活动（SLEDAI 200012）（2D）；对处于疾病活动期的SLE 患者，建议至少每1 个月评估1 次疾病活动度（2C），
15、对处于疾病稳定期的SLE 患者，建议每36 个月评估1 次疾病活动度如果出现复发，则应按照疾病活动来处理（2D）中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.1802SLE的药物治疗如何使用糖皮质激素（以下简称激素）对SLE 患者进行治疗如何使用羟氯喹治疗SLE如何使用免疫抑制剂对SLE 患者进行治疗如何使用生物制剂对SLE 患者进行治疗SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理还有其他哪些措施可用于治疗SLE临床问题4：如何使用糖皮质激素对SLE 患者进行治疗? 推荐意见4：激素是治疗SLE
16、的基础用药（1A）；应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案，应采用控制疾病所需的最低剂量（1B）；对轻度活动的SLE 患者，羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑使用小剂量激素；对中度活动的SLE患者，可使用激素联合免疫抑制剂进行治疗（2C）；对重度活动的SLE 患者，可使用激素联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后，适当调整激素用量（2C）；对狼疮危象的SLE 患者，可使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗（1B）；临床医师需密切关注SLE 患者的疾病活动，并根据疾病活动度来调整激素用量，对病情长期稳定的患者，可考虑逐渐减停激素（1C）中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免
17、疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.激素的应用及其不良反应 激素是SLE诱导缓解治疗最常用且国内外指南一致推荐的控制SLE病情的基础药物临床医师应尽可能采用控制病情所需的最低剂量，对病情长期稳定的患者可考虑减停激素不良反应发生率30%，最常出现胃部不适、兴奋、心悸、失眠等，长期不良反应有继发感染、脆性骨折等有研究显示，接受7.5 mg/d泼尼松的SLE患者更易发生激素相关心血管（包括心肌梗死、心力衰竭和脑血管疾病）、肾脏、肌肉骨骼等损害中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组
18、。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.临床问题5：如何使用羟氯喹治疗SLE? SLE患者长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低发生器官损伤和血栓的风险，改善血脂情况，提高生存率 长期服用羟氯喹者，5年后可观察到羟氯喹导致的视网膜病变；视网膜病变的高风险人群包括：长期服用和/或使用高剂量的羟氯喹伴有肝肾疾病同时使用他莫昔芬有视网膜或黄斑疾病史高龄等推荐意见5：对无禁忌的SLE 患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗（1A）；服用羟氯喹的患者，建议对其进行眼部相关风险评估：高风险的患者建议每年进行1 次眼科检查，低风险的患者建议服药第5 年起每年进行1 次眼科检查（2C）（2C）中华
19、医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.临床问题6：如何使用免疫抑制剂对SLE 患者进行治疗?推荐意见6：对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者，或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的患者，建议使用免疫抑制剂（2B）；伴有脏器受累者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂（2C）23MMF可有效控制疾病活动并显著减少激素剂量 加拿大一项研究纳入177例SL
20、E患者，其中105例合并活动性LN，根据SLEDAI评分决定MMF的治疗时机。研究显示，使用MMF后，临床症状得到有效控制，且激素剂量显著减少Tselios K, Gladman DD, Su J, et al. Mycophenolate mofetil in nonrenal manifestations of systemic lupus erythematosus: an observational cohort studyJ. J Rheumatol, 2016, 43(3):552.*与基线比较，p0.05；#与基线比较，p0.005#*临床问题7：如何使用生物制剂对SLE 患者进
21、行治疗? 对难治性（经常规治疗效果不佳）或复发性SLE患者，使用生物制剂能较为显著地增加患者的完全和部分缓解率，降低疾病活动度、疾病复发率及减少激素用量推荐意见7：经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE 患者，可考虑使用生物制剂进行治疗（2B）激素和中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.临床问题8：SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理？肾脏受累患者中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，5
22、9(3)：172-185.推荐意见8 ：26口服MMF诱导治疗与静脉CTX的完全缓解率相似Palmer S C , Tunnicliffe D J , Singh-Grewal D , et al. Induction and Maintenance Immunosuppression Treatment of Proliferative Lupus Nephritis: A Network Meta-analysis of Randomized TrialsJ. American Journal of Kidney Diseases, 2017:S00367. 一项网络meta分析纳入53项
23、随机研究中的4222例增殖性LN患者，对MMF及CNI诱导治疗或缓解治疗期间的疗效和安全性进行了分析。研究终点包括完全缓解、终末期肾病、全因死亡率、血肌酐升高一倍、复发及不良反应共45项研究，3623例患者治疗12（5.5-84）个月与IV环磷酰胺相比，诱导缓解期最有效的治疗方式为MMF和CNI联合、CNI、MMFMMF：霉酚酸酯；CNI：钙调神经磷酸酶抑制剂；CTX：环磷酰胺诱导治疗期间药物对完全缓解的影响诱导治疗：27维持治疗期间，与AZA相比，MMF的复发风险较小 一项网络meta分析纳入53项随机研究中的4222例增殖性LN患者，对MMF及CNI诱导治疗或缓解治疗期间的疗效和安全性进行
24、了分析。研究终点包括完全缓解、终末期肾病、全因死亡率、血肌酐升高一倍、复发及不良反应维持治疗期间药物对复发的影响Palmer S C , Tunnicliffe D J , Singh-Grewal D , et al. Induction and Maintenance Immunosuppression Treatment of Proliferative Lupus Nephritis: A Network Meta-analysis of Randomized TrialsJ. American Journal of Kidney Diseases, 2017:S00367.共8项研究
25、，599例患者治疗24（6-110）个月维持治疗期间，与硫唑嘌呤相比，MMF的复发风险较小（OR 0.53，95% CI：0.31-0.90）MMF是维持治疗最有效的药物MMF：霉酚酸酯；CNI：钙调神经磷酸酶抑制剂；AZA：硫唑嘌呤维持治疗：28MMF维持治疗复发率和治疗失败率显著低于AZA维持治疗Tunnicliffe D J , Palmer S C , Lorna H , et al. Immunosuppressive treatment for proliferative lupus nephritisJ. Cochrane Database of Systematic Revie
26、ws, 2018.2018年Cochrane发表的综述纳入9项研究共767例患者，中位治疗30个月（6-63个月）。研究显示，维持治疗期间，AZA治疗的患者复发率高于MMF（RR 1.75，95% CI 1.20-2.55）AZA较低 MMF较低临床问题8：SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理？推荐意见8.4：建议通过临床表现、血液学与脑脊液检查以及神经影像学表现对神经精神狼疮进行诊断，并与抗磷脂综合征引起的神经症状进行鉴别（2C）推荐意见8.5：对重度神经精神狼疮患者，建议首先进行激素冲击（2B）治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺（2B）神经精神狼疮患者中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与
27、免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.30临床问题8：SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理？血液系统受累患者推荐意见8.6：对出现血小板减少症或自身免疫性溶血性贫血的患者，建议使用激素（2D）或静脉注射免疫球蛋白（2D）治疗，效果不佳者可加用免疫抑制剂（2D）治疗；上述治疗均无效者，或出现危及生命的血液系统受累者，可考虑使用CD20单抗（2C）治疗中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.临床问题9：还有其他哪些措
28、施可用于治疗SLE？治疗SLE的其他措施流行病学调查显示，重度SLE患儿经治疗后好转率分别为87.3%和87.8%在重度或难治性SLE患者中可短期改善临床症状，但不能改善其最终结局，可作为辅助治疗措施血浆置换和DNA免疫吸附1难治性或合并感染的SLE患者静脉注射免疫球蛋白可能改善患者的临床结局，但证据质量极低静脉注射免疫球蛋白2有一定疗效。但需警惕其生殖毒性发生率17.9%（95%CI 14.1%22.5%）雷公藤3推荐意见9：对重度或难治性SLE 患者，可考虑使用血浆置换或免疫吸附辅助治疗（2C）；难治性或合并感染的SLE 患者，可考虑在原治疗基础上加用静脉注射免疫球蛋白（2D）中华医学会风
29、湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.3203SLE患者管理的相关建议如何预防和控制SLE 患者的感染SLE 围妊娠期患者如何进行管理如何选用非药物干预措施对SLE 患者进行治疗临床问题10：如何预防和控制SLE 患者的感染？ 我国SLE 患者因感染导致死亡的比例呈逐年上升趋势，目前感染已成为我国SLE 患者死亡的首位病因，超过50% SLE 患者合并感染的主要危险因素包括：-1 0 1 10 推荐意见10：在SLE 整个治疗期间，应及时评估可能的感染风险，通过多种途径识别、预防和控制感染（1B）中华
30、医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.临床问题11：SLE 围妊娠期患者如何进行管理？推荐意见11：对SLE 育龄期女性，若病情稳定至少6个月，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间，可考虑妊娠（2B）；如果计划妊娠，备孕前应向风湿免疫科、妇产科医生进行生育咨询并进行相关评估（1B）；对妊娠的SLE 患者，应密切监测SLE 疾病活动度及胎儿生长发育情况（1C）；若无禁忌，推荐妊娠期全程服用羟氯喹（1B），如出现疾病活动，可考虑使用激素及硫唑嘌呤等控制病情（2C）中华医学会风湿病学分
31、会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.临床问题12：如何选用非药物干预措施对SLE 患者进行治疗？推荐意见12：调整生活方式有助于SLE 治疗。SLE 患者应遵循下述原则：（1）避免接触常见的危险物质；（2）防晒；（3）适度运动；（4）注重心理支持；（5）戒烟；（6）补充维生素D（1C）中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.吸烟SLE诊疗路径NoImage先用药叠加顺序后SLE累及系统情况（肾活检、脑脊液
32、检查、神经影像学、血液学检查）37与国际接轨，推进SLE的达标治疗与时俱进，推进SLE的早期诊断SLE诊治关键：早期诊断，达标治疗，改善长期预后李梦涛，曾小峰。系统性红斑狼疮：推进早期诊断，达标治疗，改善长期预后。中华内科杂志，2020，59(3)：169-171.01建议更新CSTAR注册的SLE分类标准，或设计类似计算28 个关节疾病活动度评分（DAS28）的小程序021.指南将SLE缓解或低疾病活动度评估与治疗策略逐步细分, 着力推进达标治疗2. 对SLE的治疗选择强调了羟氯喹的基础用药地位、免疫抑制剂选择的 综合因素（包括脏器受累、生育能力、药物安全性和成本等）、生物 制剂及其他辅助治
33、疗的二线/三线定位3.免疫抑制剂治疗狼疮肾炎缓解率高，维持治疗可有效预防复发03结合国情，关注SLE并发症的防治及时评估SLE患者可能的感染风险因素，积极识别、预防和控制感染；对SLE妊娠管理予以特别关注，推荐了妊娠时机、多学科协作、严密随诊母婴和控制病情的用药38总结本次指南更新立足于我国SLE患者的特点，是近十年来的首次更新。指南以临床问题为导向，以循证医学为依据，在诊断、病情评估及治疗等方面为风湿免疫科医师提供了规范的诊治建议指南推荐使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR提出的SLE分类标准对疑似SLE患者进行诊断；在治疗方面，强调了羟氯喹的基础用药地位，对于激素的应用应个体化，激素联用羟氯喹后效果不佳者、脏器受累、狼疮危象等患者选择免疫抑制剂治疗指南推荐III型、IV型、III+V或IV+V型狼疮肾炎诱导缓解期及维持期使用激素联合MMF治疗；单纯V型有肾性蛋白尿者建议使用中等剂量激素联合霉酚酸酯（1B）MMF可有效控制疾病活动并显著减少激素剂量，诱导治疗与CTX的完全缓解率相似；维持治疗与AZA相比复发风险小
