1、 新生儿窒息复苏Asphyxia of the Newborn 银川市第一人民医院银川市第一人民医院 NICUNICU 陈彦香陈彦香 2014.42014.4 胎儿因缺氧发生胎儿因缺氧发生宫内窘迫宫内窘迫或娩出过程或娩出过程中引起中引起呼吸循环障碍呼吸循环障碍, ,以致出生后以致出生后1 1分钟内分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和低氧血症和混合型酸中毒。混合型酸中毒。 发生率发生率 5%10%,我国每年我国每年2000万新万新生儿出生生儿出生,窒息婴儿数约窒息婴儿数约100万。万。定义定义 本质是本质是缺氧缺氧 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可凡影响胎盘或肺气
2、体交换的因素均可引起窒息引起窒息 可出现于妊娠期、产程开始后和新生可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后儿出生后病病 因因分娩因素分娩因素胎盘因素胎盘因素胎儿因素胎儿因素脐带因素脐带因素孕母因素孕母因素1.正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立肺泡功能残气量建立 肺循环阻力肺循环阻力、体循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭动脉导管和卵圆孔功能性关闭病理生理病理生理A 肺液从肺中清除肺液从肺中清除C 肺血管扩张肺血管扩张D 动脉导管分流停止动脉导管分流停止表面张力表面张力肺泡腔肺泡腔液面压力液面压力
3、B 表面活性物质分泌表面活性物质分泌2.2.胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒窒 息息 呼吸停止或抑制呼吸停止或抑制缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒表面活性物质产生表面活性物质产生活性活性肺液不能清除肺液不能清除肺血管阻力肺血管阻力胎儿循环重新开放胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒组织缺氧、缺血、酸中毒不可逆器官损伤不可逆器官损伤原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停 缺氧初期缺氧初期 缺氧持续缺氧持续 呼吸加深加快呼吸加深加快 几次喘息样呼吸几次喘息样呼吸 缺氧继续缺氧继续 呼吸停止呼吸停止 呼吸停止、心率减慢呼
4、吸停止、心率减慢 4.4.呼吸改变呼吸改变临床表现临床表现 早期早期 胎动胎动 胎心率胎心率160次次/分分 晚期晚期 胎动胎动 胎心率胎心率100次次/分分 羊水呈黄绿或墨绿色羊水呈黄绿或墨绿色1.1.宫内窒息宫内窒息 正常，哭声响正常，哭声响有、不规则有、不规则无无呼呼 吸吸四肢活动四肢活动四肢略屈曲四肢略屈曲松弛松弛肌张力肌张力哭，喷嚏哭，喷嚏有些动作，如：皱眉有些动作，如：皱眉无反应无反应弹足底或插鼻管弹足底或插鼻管发应发应 100100100次次/ /分分初步评价：足月？羊水清？有初步评价：足月？羊水清？有活力？活力？初步处理：温、位、吸、擦、位初步处理：温、位、吸、擦、位 位：头轻
5、度后仰的位：头轻度后仰的“鼻吸气位鼻吸气位”。 吸：先吸口腔再吸鼻腔。吸：先吸口腔再吸鼻腔。 擦：湿毛巾要拿走。擦：湿毛巾要拿走。A A（气道）（气道）是：是： 有自主呼吸，有自主呼吸，HR100HR100次次/ /分：红润分：红润 青紫青紫吸氧吸氧否：进入否：进入B B（呼吸）复苏。（呼吸）复苏。 呼吸不佳或呼吸不佳或HR100HR100HR100次次/ /分分-停止气囊复停止气囊复苏苏否：进入否：进入C C复苏（循环）。复苏（循环）。 心率继续下降，心率继续下降，6060HR60次次/ /分，停止心外按压分，停止心外按压否：进入否：进入D D（药物）复苏（药物）复苏 肾上腺素、纳洛酮、扩容
6、、肾上腺素、纳洛酮、扩容、SBSB。-以上评价和操作以上评价和操作3030秒左右完成，秒左右完成， 评价：心率评价：心率正压人工呼吸正压人工呼吸准备工作：准备工作：l清理呼吸道清理呼吸道l选择适当型号的面罩选择适当型号的面罩l体位：鼻吸气位体位：鼻吸气位l站在新生儿的一侧或头侧站在新生儿的一侧或头侧复苏气囊面罩正压通气复苏气囊面罩正压通气通气频率：通气频率：40604060次次/ /分分吸短呼长：捏（吸）吸短呼长：捏（吸）-放（呼）放（呼）-放放人工呼吸人工呼吸2 2分钟以上要插入胃管分钟以上要插入胃管无效可能的原因：无效可能的原因：l 密封不良密封不良l 气道阻塞气道阻塞l 压力不足压力不足
7、气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气 通气压力需要2025cm H2O，少数病情严重的新生儿可用23次3040cm H2O，以后维持在20cm H2O； 通气频率4060次/min（胸外按压时为30次/min）。 有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。 如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气 经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸
8、不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。 持续气囊面罩正压通气（持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应）可产生胃充盈，应常规插入常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。端口来缓解。 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀，有条件最好配备压力表。T-组合复苏器（组合复苏器（T-Piece复苏器）复苏器） T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。本指南推荐县以上医疗单位，尤其是三
9、级医院，需要使用或创造条件使用T-组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。 指征：用于足月儿和早产儿正压通气。T-组合复苏器（组合复苏器（T-Piece复苏器）复苏器） 用法：需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压2025cm H2O、呼气末正压5cm H2O、最大气道压（安全压）3040cm H2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容
10、易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳气管插管气管插管气管插管的指征气管插管的指征需要气管内吸引清除胎粪。需要气管内吸引清除胎粪。气囊面罩正压通气无效或需要延长。气囊面罩正压通气无效或需要延长。胸外按压。胸外按压。经气管注入药物。经气管注入药物。特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。生体重儿。插管步骤插管步骤l鼻吸气位鼻吸气位l整个过程中应常压给氧整个过程中应常压给氧l右手持镜，顺舌面右侧滑入镜片，右手持镜，顺舌面右侧滑入镜片，将舌推向口腔左侧将舌推向口腔左侧l将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置l上抬镜片，暴露咽部，
11、不可上撬镜上抬镜片，暴露咽部，不可上撬镜片片l等待声带打开，插入导管直至声带等待声带打开，插入导管直至声带线位于声带的部位线位于声带的部位l2020秒内完成尝试秒内完成尝试喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管不同体重气管导管型号和插入深度的选择不同体重气管导管型号和插入深度的选择新生儿体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离（cm） a 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910 注：a 为上唇至气管导管管端的距离 插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。 整个操作要求在20s内完成。插入导管时，如声带关闭，可
12、采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。 胎粪吸引管的使用：将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。 确定导管位置的正确方法确定导管位置的正确方法端端- -唇距离唇距离测量法测量法( (经口插管经口插管) )：kg+5kg+56cm6cml正压通气后迅速的心率增加正压通气后迅速的心率增加（或或SPO2SPO2上升上升）l每次呼吸时胸廓有起伏每次呼吸时胸
13、廓有起伏l双肺区都有呼吸音双肺区都有呼吸音l通气时胃无扩张通气时胃无扩张l呼气时，蒸汽凝结在导管内壁呼气时，蒸汽凝结在导管内壁lCOCO2 2检测仪变色检测仪变色气管插管正压通气气管插管正压通气30秒后秒后 HR60次次/分或分或HR在在6080次次/分不增加分不增加胸外心脏按压胸外心脏按压拇指或手指的放置拇指或手指的放置按压频率按压频率100 120次次/分分深度深度23cm心跳与呼吸比心跳与呼吸比3:1维持正常循环维持正常循环双拇指并排或重叠于患儿双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下胸骨体下 1/3处，其他手指处，其他手指绕胸廓托在背后绕胸廓托在背后拇指法拇指法右手中、食指指端垂直压胸右手中、食
14、指指端垂直压胸骨下骨下 1/3处，左手托患儿背部处，左手托患儿背部双指法双指法胸外按压注意点胸外按压注意点 正确的胸外按压正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）（放松期手指不离开胸部） 错误的胸外按压错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）（放松期手指离开胸部）胸外按压可能的并发症胸外按压可能的并发症l肝破裂肝破裂l肋骨骨折肋骨骨折通气配合通气配合l胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）l按压和呼吸的比例为按压和呼吸的比例为3 3：1 1，即每分钟按压，即每分钟按压9090次，次，人工通气人工通气3030次，共次，共120120次，每次，每1 1循环（按压循环
15、（按压3 3次通气次通气1 1次）需时次）需时2 2秒。每次人工通气后第秒。每次人工通气后第1 1次按压时呼气次按压时呼气何时停止胸外按压？何时停止胸外按压？肾上腺素肾上腺素指指 征征心外按压心外按压30秒后，秒后，HR60次次/分或为零分或为零剂剂 量量 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分钟重复一次分钟重复一次给药方法给药方法 静脉或气管内注入静脉或气管内注入药物治疗药物治疗扩容剂扩容剂指指 征征给药给药30秒后，秒后，HR 100 次次/分，血容量不足分，血容量不足剂剂 量量全血、血浆、全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水白蛋白或生理盐水10ml/kg，510分钟以上静脉输注
16、分钟以上静脉输注碳酸氢钠碳酸氢钠指指 征征经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂剂 量量5%碳酸氢钠碳酸氢钠35ml/kg加等量加等量5%葡糖液，缓慢葡糖液，缓慢静脉推注静脉推注 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺小剂量小剂量 6060 次次/ /分分 停止胸外按压停止胸外按压l心率心率 ： 100100次次/ /分分 停止正压通气停止正压通气l在整个过程中随时可以考虑使用气管插管在整个过程中随时可以考虑使用气管插管l持续时间持续时间 : : 如果如果30s30s后仍无改善，可以进入到后仍无改善，可以进入到下一步下一步评估评估-决策决策-措施措施 A-
17、B-C-DA-B-C-D最重要和有效的措施：最重要和有效的措施： 正压人工通气正压人工通气讨论讨论在分泌物还没有清理干净前可以刺激宝宝哭吗？在分泌物还没有清理干净前可以刺激宝宝哭吗？新生儿复苏的特殊情况 情况 病史/临床体征 措施气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞 胎粪污染羊水 气管导管吸引胎粪 胸廓运动不良 正压通气 后鼻空闭锁 哭时红润 口腔气道插管 安静时发绀 咽部气道畸形 舌后坠进入咽喉上方 俯卧体位，后鼻咽 （robin综合症） 赌塞，空气进入困难 插管或喉罩气道 新生儿复苏的特殊情况 情况 病史/临床体征 措施肺功能损害 气胸 呼吸困难，双肺 胸腔穿刺术 呼吸音不对称 持续发绀、心动过缓 胸腔积液 呼吸音减低 立即插管 持续发绀、心动过缓 胸腔穿刺放液 先天性隔疝 双肺呼吸音不对称 气管插管 持续发绀、心动过缓 插入胃管 新生儿复苏的特殊情况 情况 病史/临床体征 措施心脏功能损害 先天新心脏病 持续发绀、心动过缓 诊断评价 胎儿失血/母出血 苍白，对复苏无反应 扩容、输血等 谢谢！
