1、 01PA R T 使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术（手术（transanal endoscopie miorosurgery，TEM）或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内）或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术壁无辅助切口手术 。腹壁没有取标本切口，。腹壁没有取标本切口，疤痕微小疤痕微小一、一、NOSES 定义定义 目前：目前：NOSES 已应用于腹盆腔内各个组织器官，已应用于腹盆腔内各个组织器官，包
2、括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌包括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科等各个领域尿系统及妇科等各个领域 除除 NOSES 外，经自然腔道内镜手术外，经自然腔道内镜手术（NOTES）与经肛全直肠系膜切除术（）与经肛全直肠系膜切除术（taTME）也是自然腔道手术重要组成部分也是自然腔道手术重要组成部分NOTES 定义定义：指经口腔、胃、结直肠、阴道、指经口腔、胃、结直肠、阴道、膀胱、食管等自然腔道进入胸腔膀胱、食管等自然腔道进入胸腔，腹腔，进行腹腔，进行各种手术操作各种手术操作NOTES 体表无任何可见疤痕，所有手术操作体表无任何可见疤痕，所有手术操作均经自然腔道完成均经自然腔道完成
3、二、二、 NOSES、NOTES 与与 taTME 的关系的关系 taTME 定义定义：是利用是利用 TEM 或或TAMIS 平台，平台，采用采用“由下而上由下而上”的操作路径，并遵循的操作路径，并遵循 TME原原则实施的经肛腔镜直肠切除手术则实施的经肛腔镜直肠切除手术 taTME 的特点的特点：经肛逆向操作、腹壁无辅助经肛逆向操作、腹壁无辅助切口切口、通过肛门完成直肠切除及标本取出，、通过肛门完成直肠切除及标本取出， NOSESNOSES、NOTES NOTES 与与 taTME taTME 的关系的关系 taTME 是是 NOTES 的一部分的一部分NOTES 也应为也应为 NOSES 一
4、部分一部分 三，借道三，借道 NOSES 与类与类 -NOSES借道借道 NOSES：借助于腹壁必要切口完成标本取：借助于腹壁必要切口完成标本取出。如直肠癌联合肝转移瘤同期切除，手术标出。如直肠癌联合肝转移瘤同期切除，手术标本经上腹肝手术切口取出，避免了下腹切口，本经上腹肝手术切口取出，避免了下腹切口，减小创伤减小创伤类类 -NOSES：完成腹盆腔内手术操作后，可选择：完成腹盆腔内手术操作后，可选择经腹壁隐蔽切口或原手术切口（如阑尾炎切口经腹壁隐蔽切口或原手术切口（如阑尾炎切口或剖腹产切口）等腹壁切口取出标本。借道或剖腹产切口）等腹壁切口取出标本。借道NOSES和类和类-NOSES都相似于都相
5、似于NOSES理念理念 02PA R T类型类型手术选择手术选择经肛门经肛门 NOSES NOSES术术主要适用于标本小，容易取出的患主要适用于标本小，容易取出的患者者经阴道经阴道 NOSES NOSES 术术由于阴道具有良好的延展性，主要由于阴道具有良好的延展性，主要适用于标本较大，无法经肛门取出适用于标本较大，无法经肛门取出的女性患者的女性患者经口经口 NOSES NOSES 术术适用于胃间质瘤，胆囊等手术适用于胃间质瘤，胆囊等手术 NOSES 取标本途径结直肠结直肠NOSES术式命名术式命名手术方法手术方法拉出切除式：适用于中位直肠切除拉出切除式：适用于中位直肠切除外翻切除式：适用于低位
6、直肠切除外翻切除式：适用于低位直肠切除切除拖出式：中位直肠切除，切除拖出式切除拖出式：中位直肠切除，切除拖出式可应用于高位直肠、乙状结肠、左半结肠、可应用于高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除右半结肠以及全结肠切除切除拖出式也是其它腹盆腔器官切除拖出式也是其它腹盆腔器官NOSES 手术的主要取标本方式手术的主要取标本方式03PA R T手术适应症手术适应症肿瘤浸润深度以肿瘤浸润深度以T2T3为宜为宜经肛门取标本要求标本最大环周直径经肛门取标本要求标本最大环周直径 5 cm为宜，经阴道取标本要求标本最大环为宜，经阴道取标本要求标本最大环周直径周直径 57 cm 为宜为宜 良性肿瘤
7、、良性肿瘤、Tis、T1 期肿瘤病灶较大，无期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除或局切失败者，也是法经肛门切除或局切失败者，也是NOSES 的合理适应证的合理适应证 NOSES 相对禁忌症：肿瘤较大、肠系膜肥厚、相对禁忌症：肿瘤较大、肠系膜肥厚、过度肥胖（过度肥胖（BMI 30 kg/m 2 ） 合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议开展经直肠合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议开展经直肠NOSES 合并合并 妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及已妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及已婚计划再育的女性，不建议经阴道婚计划再育的女性，不建议经阴道 NOSES。 目前，临床也有一些特殊目前，临床也有一些特殊 NOSE
8、S 病例报道，包病例报道，包括局部晚期结直肠癌、多原发癌、联合脏器切除、括局部晚期结直肠癌、多原发癌、联合脏器切除、多脏器切除多脏器切除NOSES 术等。缺少循证医学证据支持，术等。缺少循证医学证据支持，不建议不建议手术禁忌症手术禁忌症04PA R T1. 手术器械平台手术器械平台只要有腹腔镜设备的中心均可开展只要有腹腔镜设备的中心均可开展 NOSES 3D腹腔镜、达芬奇机器人等也均可完成腹腔镜、达芬奇机器人等也均可完成 NOSES此外，经自然腔道取标本需要一个工具协助标此外，经自然腔道取标本需要一个工具协助标本取出，避免标本与自然腔道接触，取标本工本取出，避免标本与自然腔道接触，取标本工具主
9、要分硬质和软质两种具主要分硬质和软质两种软质工具软质工具:可塑性可塑性/弹性，如：切口保护套、电线弹性，如：切口保护套、电线保护套、无菌标本袋等。保护套、无菌标本袋等。硬质设备：韧性好，有支撑作用，但标本较难硬质设备：韧性好，有支撑作用，但标本较难取出。如：括塑料套管、经肛内镜、取出。如：括塑料套管、经肛内镜、TEM 设备设备套管等套管等2.肠道与阴道准备肠道与阴道准备 经自然腔道取标本及全腔镜下消化道重建对经自然腔道取标本及全腔镜下消化道重建对患者的肠道与阴道准备提出了更高要求。患者的肠道与阴道准备提出了更高要求。如如术前准备不充分，术前准备不充分，很容易导致引起医源性腹很容易导致引起医源性
10、腹腔感染腔感染 推荐推荐 NOSES 术前必须进行良好的肠道与阴术前必须进行良好的肠道与阴道准备，这也是术中无菌操作的重要前提和道准备，这也是术中无菌操作的重要前提和保保 障障3.术术前评估前评估 术前准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度是选择术前准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度是选择结直肠结直肠 NOSES 手术方案重要前提手术方案重要前提 目前，直肠肿瘤术前分期最主要的检查方法主要目前，直肠肿瘤术前分期最主要的检查方法主要是盆腔是盆腔 MRI。盆腔。盆腔 MRI 可以对直肠可以对直肠 系膜肥厚程度进行测量，这也便于术前评估取标系膜肥厚程度进行测量，这也便于术前评估取标本难易程度本难易程度 结肠
11、肿瘤患者术前需进行腹部增强结肠肿瘤患者术前需进行腹部增强 CT 检查，明检查，明确肿瘤位置、大小及浸润深度确肿瘤位置、大小及浸润深度 对于肿瘤病灶小、未侵及浆膜或肿瘤已于术前对于肿瘤病灶小、未侵及浆膜或肿瘤已于术前内镜下切除的结肠肿瘤患者，由于这部分患内镜下切除的结肠肿瘤患者，由于这部分患者术中腹腔镜下肿瘤定位困难，术前或术中者术中腹腔镜下肿瘤定位困难，术前或术中需采取一定手段协助肿瘤定位。需采取一定手段协助肿瘤定位。 建议：对于存在肿瘤定位困难的高危患者，建议：对于存在肿瘤定位困难的高危患者，术前可行结肠三维重建术前可行结肠三维重建 CT、经内镜注射染色、经内镜注射染色剂等方法进行肿瘤定位剂
12、等方法进行肿瘤定位05PA R T体表入路体表入路 腹腔镜戳卡数目及位置选择对腹腔镜戳卡数目及位置选择对 NOSES 手术操作手术操作及团队配合影响很大及团队配合影响很大。 建议结直肠建议结直肠 NOSES 体表入路为五孔法体表入路为五孔法 。观察孔。观察孔主要位于脐上、脐下或脐窗内，术者操作孔摆放主要位于脐上、脐下或脐窗内，术者操作孔摆放需根据肿瘤位置决定，一般情况下病灶与术者左需根据肿瘤位置决定，一般情况下病灶与术者左右手操作孔的空间布局需构成三角形，切勿将三右手操作孔的空间布局需构成三角形，切勿将三者置于同一水平线者置于同一水平线术中探查术中探查 NOSES 手手术必须进行全面细致的探查
13、术必须进行全面细致的探查 建议建议：从三个方面进行手术探查从三个方面进行手术探查： （1）全腹盆腔探查：探查顺序为肝脏、胆囊、）全腹盆腔探查：探查顺序为肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆腔各脏器，确保无遗漏腔各脏器，确保无遗漏 （2）肿瘤探查：明确肿瘤大小、位置及浸润深）肿瘤探查：明确肿瘤大小、位置及浸润深度，判定开度，判定开NOSES 的可行性的可行性。对于中低位直肠对于中低位直肠肿瘤，建议术中再次行指诊检查肿瘤，建议术中再次行指诊检查 （3）解剖结构判定：充分暴露术野后，观察结）解剖结构判定：充分暴露术野后，观察结肠及其系膜血管
14、长度、走行以及肠系膜肥厚程度，肠及其系膜血管长度、走行以及肠系膜肥厚程度，明确标本能否经肛门或阴道拉出体外明确标本能否经肛门或阴道拉出体外06PA R T NOSES 术中无菌术与无瘤术中无菌术与无瘤术术 首先：良好的无菌与无瘤观念，这是任何手术操首先：良好的无菌与无瘤观念，这是任何手术操作都需具备的大前提作都需具备的大前提 第二，术前充分肠道和阴道准备第二，术前充分肠道和阴道准备 第三，必须掌握一定的手术操作技巧，重视团队第三，必须掌握一定的手术操作技巧，重视团队整体配合，尤其是消化道重建和标本取出环节，整体配合，尤其是消化道重建和标本取出环节，这是完成高质量这是完成高质量 NOSES 手术
15、的核心步骤，一系手术的核心步骤，一系列娴熟的操作技巧，均能够降低腹腔污染和肿瘤列娴熟的操作技巧，均能够降低腹腔污染和肿瘤种植发生的风险种植发生的风险 第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用。第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用。建议：对有高危复发风险的结直肠癌患者，建议：对有高危复发风险的结直肠癌患者，特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者等可进行腹腔化疗等可进行腹腔化疗 术中将化疗药物注入腹腔直接作用于腹腔
16、内术中将化疗药物注入腹腔直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有效药物浓度，是治疗和预防结直肠癌腹腔种效药物浓度，是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入植转移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入剂、洛铂、雷替曲塞、重组改构人肿瘤坏死剂、洛铂、雷替曲塞、重组改构人肿瘤坏死因子因子07PA R T 适用范围适用范围：直肠：直肠 NOSES 手术消化手术消化道重建推荐端道重建推荐端端吻合。回肠端吻合。回肠-结肠吻合适用于右半结肠切除，多结肠吻合适用于右半结肠切除，多采用直线切割闭合器进行侧侧吻合采用直线切割闭合器进行侧侧吻合
17、原则：原则： 遵循开腹和常规腹腔镜手术消化道重建遵循开腹和常规腹腔镜手术消化道重建原原则则08PA R T取出方法取出方法经直肠切口取标本：主要适用于男性右半结经直肠切口取标本：主要适用于男性右半结肠或左半结肠切除的患者肠或左半结肠切除的患者建议：直肠切口位置应选择在直肠上段前壁，建议：直肠切口位置应选择在直肠上段前壁，切口大小约切口大小约 3 cm，切口方向平行于肠管走，切口方向平行于肠管走形，肠管切开时勿损伤对侧肠壁。肠管切口形，肠管切开时勿损伤对侧肠壁。肠管切口缝合建议采用自切口远端向近端连续缝合缝合建议采用自切口远端向近端连续缝合经直肠断端取标本：目前结直肠经直肠断端取标本：目前结直肠
18、 NOSES 术术应用最广、创伤最小的首选取标本途径应用最广、创伤最小的首选取标本途径取取标本是标本是 NOSES 手手术的术的核心手术步核心手术步骤骤经阴道切口取标本：经阴道切口取标本：建议：推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿建议：推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿便于腹腔镜下寻找和暴露，具有良好愈合能力，便于腹腔镜下寻找和暴露，具有良好愈合能力，周围无重要血管神经，对患者性生活影响小周围无重要血管神经，对患者性生活影响小阴道切开：腹腔镜下切开；经阴道切开阴道切开：腹腔镜下切开；经阴道切开 阴道切口长度阴道切口长度:建议建议 34 cm方向方向:为横行切开，切开深度为阴道壁全层，完为横行
19、切开，切开深度为阴道壁全层，完成标本取出后，需经腹腔冲洗阴道。成标本取出后，需经腹腔冲洗阴道。缝合方式缝合方式:倒刺线从阴道切口一端向另一端进行倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续全层缝合连续全层缝合09PA R TNOSES 手术并发手术并发症症1. 吻合口瘘吻合口瘘2. 腹腔感染腹腔感染：原因：术前肠道准备不充分、术中无：原因：术前肠道准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素因素3.吻合口出血吻合口出血:主要原因是吻合口所在肠系膜裸化主要原因是吻合口所在肠系膜裸化不全而存在血管，吻合钉未能有效闭合血管导致出不全而存在血管
20、，吻合钉未能有效闭合血管导致出血，多在术后血，多在术后 48 h 出现出现 常规腹腔镜手术的共性问题常规腹腔镜手术的共性问题NOSES方面独有的问题方面独有的问题4.腹腔出血腹腔出血：原因：手术止血或血管结扎不牢固，：原因：手术止血或血管结扎不牢固，或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，未采取有效措施障碍，未采取有效措施 5. 直肠阴道瘘直肠阴道瘘：原因：可分为医源性和患者自身因：原因：可分为医源性和患者自身因素，其中医源性与直肠阴道瘘的发生有重要关系。素，其中医源性与直肠阴道瘘的发生有重要关系。由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉及视野不清
21、容由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉及视野不清容易导致阴道后壁被闭合在吻合口内或对阴道后壁造易导致阴道后壁被闭合在吻合口内或对阴道后壁造成挤压损伤。此外，对于经阴道取标本的直肠患者，成挤压损伤。此外，对于经阴道取标本的直肠患者，如术后出现直肠吻合口漏，也可能增加直肠阴道瘘如术后出现直肠吻合口漏，也可能增加直肠阴道瘘风险风险10PA R T 目前，结直肠目前，结直肠 NOSES 相关研究虽然逐年增相关研究虽然逐年增多，但多数研究结果的证据等级不足多，但多数研究结果的证据等级不足 。因此，。因此，本共识推荐开展大样本、多中心、前瞻性本共识推荐开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照临床研究，得出更多高级别循证医的随机对照临床研究，得出更多高级别循证医学证据，来全面评估学证据，来全面评估 NOSES 手术的近期远期疗手术的近期远期疗效，得出更加科学可信的结论效，得出更加科学可信的结论遵守并贯彻本共识中的具体要求，谨慎选遵守并贯彻本共识中的具体要求，谨慎选择择 NOSES 术适应人群，严格遵守无菌、无瘤原术适应人群，严格遵守无菌、无瘤原则，充分掌握手术操作技巧，进而达到则，充分掌握手术操作技巧，进而达到 NOSES开展的规范化、同质化，确保开展的规范化、同质化，确保 NOSES 手术在我手术在我国能够健康有序、科学规范的开展国能够健康有序、科学规范的开展
