1、拔牙术拔牙的禁忌症与适应症本节主要内容o1 了解牙拔除术o2 熟悉拔牙器械的原理；认识拔牙器械；牙齿拔除术的术前准备o3 掌握牙拔除术的适应症、禁忌症；掌握拔牙步骤。一 什么是牙拔除术o牙拔除术（牙拔除术（exodontia）是口腔疾病的治疗方式之一，医务人员为了消除感染灶、创伤、无功能、治疗需要和其它病变可能波及的患牙、牙根，依据医学伦理学范畴，采用手术的方式从人体组织中把其去除的过程。o是口腔医师掌握的基本技能之一，常作为某些牙病的终末治疗手段，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的外科措施。o可造成局部及全身不同程度地损伤和反应。o应遵循外科原则：无痛、无菌、微创。o要掌握解剖
2、、生理、病理、急救知识，熟练地外科技术、技巧。o术前评估非常重要。（一 ）拔牙的适应症1、龋病2、根尖病变 3、牙周病 4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合牙合创伤性磨牙根折5、牙外伤6、髓壁内吸收牙7、埋伏牙 8、阻生牙拔牙的适应症9、额外牙10、融合牙及双生牙 11、滞留乳牙 12、错位牙13、治疗需要1414、骨折累及的牙、骨折累及的牙 ？为什么（二） 拔牙的禁忌症良好的术前检查与评估良好的术前检查与评估1 详细地询问病史与全身情况进行判断2对口腔进行详细的检查3拔牙术前进行常规X线检查 4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折2 熟悉拔牙器械的原理；胰岛素治疗者，在早餐后1-2h进行比较好有或
3、型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。计划影响蛋白质的合成，愈合慢；拔牙及手术100109 /L；（二） 牙挺：由 刃、柄、杆组成四 一般牙拔除的基本步骤急性期应暂缓拔牙；如心功能尚好，为或级，则可以耐受拔牙。顺序器械：不同角度、不同宽度、不同厚度的工作尖器械；张口时，上颌的颌平面与地面成4560度角，上颌与术者的肩部同高；临界血压：85、120按照功能可将其分为牙挺、跟挺和跟尖挺三种，刃的宽度叶依次变窄。（三）安放牙钳 选择正确的牙钳，将钳喙安放予牙齿的唇（颊）侧和舌（腭）侧，并使钳喙的长轴与牙齿的长轴平行。牵引应与摇动或扭转动作结，向阻力最小的方向进行;如贫血不严重，可耐受拔牙。慢肾
4、衰透析患者，在必要的情况下，完成一次透析后进行手术，但要避免增加肾负担的药物。（二） 拔牙的禁忌症系统病对拔牙术的影响及禁忌系统病对拔牙术的影响及禁忌1 心脏病心脏病o如心功能尚好，为或级，则可以耐受拔牙。o级：患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛o级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛o级：体力活动明显受限，小于平时活动即可引起o级：不能从事任何体力活动。休息状态下可出现心衰的症状，体力活动后加重。o局麻药物以2%利多卡因为宜，肾上腺素注意用量1:10万不超过4ml；度以上传导阻滞不宜使
5、用o冠心病：可诱发急性心梗、房颤等；术前含硝酸甘油等扩张冠状动脉药物、吸氧。o心脏瓣膜病：风湿性心脏病-抗生素预防；人工瓣膜、细菌性心内膜炎使用青霉素、阿莫西林胶囊等。o高血压性心脏病：左心衰-预防措施与高血压和冠心病相同。o肺心病：右心衰-应预防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素预防感染。o先天性心脏病：发绀、心悸、气急、胸痛等症状；预防细菌性心内膜炎。o心肌炎：心脏扩大，心律失常等；应预防心源性意外。以下情况应视为拔牙的禁忌症或暂缓拔牙以下情况应视为拔牙的禁忌症或暂缓拔牙 有近期心肌梗死病史者。或3-6月前发生心肌梗塞 近期心绞痛频乏发作。心功能级或有端坐
6、呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状心脏病合并高血压，血压180/110mmHg，应先治疗其高血压后拔牙。有或 型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。2 高血压高血压 正常血压； 临界血压：85、120 收缩压高于140mmHg，或舒张压高于90mmHg时为高血压 180/100mhg应先治疗高血压 注意体位性低血压，肾上腺素能类、神经节阻滞剂 注意既往高血压病史及近期是否血压稳定（头痛、头注意既往高血压病史及近期是否血压稳定（头痛、头晕等症状）。晕等症状）。3.1、贫血、贫血WHo：男性：男性130g/L;女女120g/L；孕妇；孕妇110g/L血红蛋白血红蛋白80g/L，红细胞压积
7、，红细胞压积 30%可拔牙可拔牙 （1）再生障碍性贫血：全血象的减少，出凝血延长；治疗缓解且血）再生障碍性贫血：全血象的减少，出凝血延长；治疗缓解且血红蛋白红蛋白80g/L，可拔牙。，可拔牙。（2）巨幼细胞性贫血：缺乏）巨幼细胞性贫血：缺乏VitB12或者叶酸所致。如贫血不严重，或者叶酸所致。如贫血不严重，可耐受拔牙。可耐受拔牙。（3）缺铁性贫血：储存铁耗尽，常见于妇、儿。如贫血不严重，可）缺铁性贫血：储存铁耗尽，常见于妇、儿。如贫血不严重，可耐受拔牙。耐受拔牙。（4）溶血性贫血：贫血、黄疸、肝脾肿大为其三大症状。可请其他）溶血性贫血：贫血、黄疸、肝脾肿大为其三大症状。可请其他科医生共同拔牙。
8、科医生共同拔牙。993.2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、白细胞减少症和粒细胞缺乏症o中性粒细胞低于1 109 /L 易引起严重感染，应避免拔牙。o中性粒细胞2109 /L ,白细胞总数 4109 /L，可拔牙(二) 拔牙禁忌症3.3、白血病、白血病常有发热、感染；血小板减少致出血；牙龈与舌的肿胀。多见慢粒，经治疗可处于稳定期，如拔牙需专科医生配合。 急性白血病为拔牙的禁忌证3.4、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤多见于颈部肿大，脾大；有发热，晚期有恶病质、贫血等表现。高度恶性者，预后差，拔牙慎重。拔牙禁忌症拔牙禁忌症9o凝血功能障碍的家族遗传病，轻微创伤后就可能有严重出血。o问病史；多数有我意识说明。o
9、血友病甲（甲、乙、丙三型）-血浆因子的浓度提高到正常的30%，可拔牙o血浆因子的浓度提高到正常的60%，可行大手术o4 糖尿病糖尿病o影响蛋白质的合成，愈合慢；同时易感染。o空腹血糖8.88mmol/L(160mg/dl) 可进行拔牙o 胰岛素治疗者，在早餐后1-2h进行比较好o可用药物进行预防感染o5 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进o甲状腺肿大，基础代谢率增加，自主神经系统失常。o在精神刺激的情况下可引起甲状腺危象。甲状腺危象甲状腺危象: 高热(39以上)、心动过速（140-240次/分）、伴房颤房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，严重时出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷
10、o在静息脉搏100次，基础代谢率50%，血肌酐100109 /L；（ 1）原发性血小板减少性紫癜：要掌握解剖、生理、病理、急救知识，熟练地外科技术、技巧。挺入牙周间隙，旋转牙挺结合最小程度的撬动，向根尖区挺进。结合感染程度、部位、创伤程度、患者机体状况、有无系统病及抗生素水平来考虑。4、5、6个月可拔牙临界血压：85、120如心功能尚好，为或级，则可以耐受拔牙。循序渐进，逐步发展，稳定的支点，妥善保护。张口时，上颌的颌平面与地面成4560度角，上颌与术者的肩部同高；11.恶性肿瘤恶性肿瘤尤其注意牙齿过度松动而牙周状况良好者放疗患者治疗前至少7-10天完成牙齿治疗；放疗后3-5年内禁止拔牙12.
11、长期抗凝药物治疗长期抗凝药物治疗降血液粘稠度，防止血栓形成；小剂量阿司匹林应在3-5天停药，止血效果好术后一天开始正常服药；使用华法林者手术一周前停药；使用肝素者，需在5个半衰期后进行，静脉输液6h，皮下注射24小时。13 长期肾上腺皮质激素治疗长期肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质萎缩；机体应激能力、抵抗力降低，易发生感染、创伤、手术后的危象；常在术后20h左右。 肾上腺皮质危象：肾上腺皮质危象： 恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症、如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。14 神经精神疾患神经精神疾患o抗痉剂、镇静剂；吸氧设施；合垫
12、等。二二 拔牙器械及用法拔牙器械及用法（一） 拔牙钳 ：钳柄、关节、钳喙（二） 牙挺：由 刃、柄、杆组成 1、类型： 用以挺出整个牙的牙挺 用途 根挺 根尖挺 直挺 弯挺及横柄挺（三角挺） 形状 （三）其它器械（三）其它器械1 牙龈分离器2 刮匙3 其它器械 如凿骨及切开与缝合的器械、拉钩等。 (三三 ) 拔牙器械和使用拔牙器械和使用 o1、牙钳 o牙钳由钳喙、关节和钳柄三部分组成。 o牙钳的钳喙和钳柄各成不同的角度，以适用于不同牙齿的拔除。o上牙钳主要有：直线式、枪刺式和“S”式； 下牙钳为直角式。多见于颈部肿大，脾大；检查有无遗漏的牙根，有无明显的的出血点；如骨折片与骨膜游离则去除清除后咬
13、消毒棉捻30min左右，无明显活动出血后离院。要掌握解剖、生理、病理、急救知识，熟练地外科技术、技巧。用途 根挺扭转：沿牙根纵轴反复旋转，撕裂牙周膜并扩大牙槽窝。机体应激能力、抵抗力降低，易发生感染、创伤、手术后的危象；再一次核对牙位。( 4)、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入囊肿与骨壁，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离后再翻转匙面，使凹面与骨面相背尽量避免拔牙，有代偿性出血。血友病甲（甲、乙、丙三型）-血浆因子的浓度提高到正常的30%，可拔牙系统病对拔牙术的影响及禁忌注意体位性低血压，肾上腺素能类、神经节阻滞剂20 109 /L易致严重出血，应避免拔牙。导致 疼痛、出血2、白细胞减少症
14、和粒细胞缺乏症循序渐进，逐步发展，稳定的支点，妥善保护。恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症、如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。使用华法林者手术一周前停药；牙钳的使用牙钳的使用 钳柄在右手掌心，示指和中指放在一侧，无名指和小指放在两柄之间，拇指在关节处，手掌尽量靠近末端。使用时，利用无名指和小指打开钳柄，夹持住患牙后，四指在同侧握紧牙钳用力。另一只手可放在临牙或牙颈部、下颌骨下缘进行保护。 2、牙挺o牙挺由刃、杆、柄等三部分组成。按照功能可将其分为牙挺、跟挺和跟尖挺三种，刃的宽度叶依次变窄。o牙挺的力学工作原理 主要为杠杆、楔
15、和轮轴三种原理。2、牙挺的工作原理、牙挺的工作原理 （1）杠杆原理 重重臂力力臂（2）楔原理重高BCA力长（3）缺铁性贫血：储存铁耗尽，常见于妇、儿。3 造血系统疾病（血液病）再一次核对牙位。 近期心绞痛频乏发作。使用时，利用无名指和小指打开钳柄，夹持住患牙后，四指在同侧握紧牙钳用力。对于慢性期代偿期的内生肌酐清除率50%，血肌酐50109 /L下进行；张口时，下颌的颌平面与地面平行，下颌平面与术者的肘部平齐。器械：不同角度、不同宽度、不同厚度的工作尖器械；心脏瓣膜病：风湿性心脏病-抗生素预防；器械：不同角度、不同宽度、不同厚度的工作尖器械； 牙挺的力学原理之三 轮轴原理o作用原理与杠杆原理相
16、似，其公式为：力*轮半径=中*轴半径。 o牙挺的使用牙挺的使用o垂直插入法和水平插入法；以手指和手掌用力。o放在牙槽间隔处，以牙槽突顶为支点？一般不放在颊舌侧。o挺入牙周间隙，旋转牙挺结合最小程度的撬动，向根尖区挺进。o左手放在临牙进行保护。o牙挺使用的注意问题牙挺使用的注意问题o1 不能以临牙为支点o2 颊侧龈缘水平处骨板不宜做指点o3 舌侧龈缘水平处骨板不宜做指点o4 注意保护，以防滑脱和损伤邻近组织o5 不得使用暴力，牙挺的方向与牙根的走形相一致。持笔势进行操作作用：探查为了去除肉芽组织和异物对健康牙周膜不必彻底刮除3刮匙刮匙使用注意：使用注意： (1) 、急性炎症和有脓时不应使用。 (
17、2)、拔除乳牙时不宜刮除根尖，以免损伤恒牙胚 (3)、探上后牙槽窝壁时，因牙根尖有时与上颌窦之间间隔薄，避免与上颌窦穿通 ( 4)、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入囊肿与骨壁，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离后再翻转匙面，使凹面与骨面相背（四）牙龈分离器无创拔牙器械o目的目的 减少拔牙术中的创伤，减少牙槽骨的吸收。o方法方法：不去骨，减少微骨折，不翻瓣，不使骨膜与骨面分离。o 器械器械：不同角度、不同宽度、不同厚度的工作尖器械；为单一或一套系列器械。o使用使用：楔入根面与骨面，切断牙周膜，扩大牙周间隙。循序渐进，逐步发展，稳定的支点，妥善保护。o多根牙、骨粘连、弯根、根端肥大也可使用。按
18、照功能可将其分为牙挺、跟挺和跟尖挺三种，刃的宽度叶依次变窄。牵引应与摇动或扭转动作结，向阻力最小的方向进行;有无邻近组织的损伤，有无遗漏的骨碎片。5 不得使用暴力，牙挺的方向与牙根的走形相一致。使用：楔入根面与骨面，切断牙周膜，扩大牙周间隙。要掌握解剖、生理、病理、急救知识，熟练地外科技术、技巧。导致 疼痛、出血牵引时避免动作过急、过猛。直挺清除后咬消毒棉捻30min左右，无明显活动出血后离院。肺心病：右心衰-应预防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素预防感染。包括软硬组织和上颌窦、上颌结节、神经及神经管、颞下颌关节等放在牙槽间隔处，以牙槽突顶为支点？一般不放在
19、颊舌侧。2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症张口时，上颌的颌平面与地面成4560度角，上颌与术者的肩部同高；适用于扁根的下前牙，双尖牙以及多根的磨牙;牙拔除术（exodontia）是口腔疾病的治疗方式之一，医务人员为了消除感染灶、创伤、无功能、治疗需要和其它病变可能波及的患牙、牙根，依据医学伦理学范畴，采用手术的方式从人体组织中把其去除的过程。WHo：男性130g/L;女120g/L；恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症、如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。包括软硬组织和上颌窦、上颌结节、神经及神经管、颞下颌关节等三、三、 术前准备术
20、前准备（一）（一） 病员术前的思想准备病员术前的思想准备（二）（二） 术前检查术前检查： 病史 补充检查 局部检查 计划 顺序（三）（三） 病员体位病员体位（四）（四） 手术区准备手术区准备（五）器械准备（五）器械准备 拔牙术前准备o患者体位要求患者体位要求o调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。o张口时，上颌的颌平面与地面成4560度角，上颌与术者的肩部同高；o张口时，下颌的颌平面与地面平行，下颌平面与术者的肘部平齐。手术区准备 o1、 手术区洁牙o2、 手术区消毒 用12%的碘酊。o3、口周消毒并铺消毒巾：适于复杂牙需切开缝合者，如埋伏牙。o4、检查拔牙器械：除
21、常规的口腔科检查器械外（口镜、镊子和探针），常用的拔牙器械有牙龈分离器、 牙挺、牙钳和刮匙等 。 四 一般牙拔除的基本步骤o（一） 麻醉显效 分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。注意探查注意探查挺松患牙o挺松患牙 一般牙拔除的基本步骤（续）o（三）安放牙钳 选择正确的牙钳，将钳喙安放予牙齿的唇（颊）侧和舌（腭）侧，并使钳喙的长轴与牙齿的长轴平行。拔牙基本方法和步骤拔牙基本方法和步骤 安放拔牙钳安放拔牙钳 安放牙钳的要求：安放牙钳的要求： 正确选用拔牙钳正确选用拔牙钳; ; 正确安放拔牙钳正确安放拔牙钳; ; 夹紧牙体夹紧牙体; ; 肯定钳喙在
22、运动时不损伤邻牙肯定钳喙在运动时不损伤邻牙; ; 再一次核对牙位。再一次核对牙位。o（四）拔除患牙 将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴向唇（颊）舌（腭）方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，适当用力向外牵引拔出。 拔牙的基本方法和步骤 拔除病牙拔除病牙 拔牙的基本方法和步骤拔牙的基本方法和步骤 拔除病牙拔除病牙 牙钳夹紧牙后，拔牙时力的应用牙钳夹紧牙后，拔牙时力的应用主要有三种类型主要有三种类型: : 摇动摇动 扭转扭转 牵引牵引o摇动：向牙的唇舌向反复缓慢摇动，扩大牙槽窝、撕裂牙周膜。摇动：向牙的唇舌向反复缓慢摇动，扩大牙槽窝、撕裂牙周膜。适用于扁根的下前牙，双尖牙以及多根
23、的磨牙适用于扁根的下前牙，双尖牙以及多根的磨牙; o扭转：沿牙根纵轴反复旋转，撕裂牙周膜并扩大牙槽窝。用于扭转：沿牙根纵轴反复旋转，撕裂牙周膜并扩大牙槽窝。用于圆锥形根的牙，如上圆锥形根的牙，如上 颌前牙颌前牙;o牵引：使牙脱位并将牙拔除的动作。牵引：使牙脱位并将牙拔除的动作。o牵引应与摇动或扭转动作结，向阻力最小的方向进行牵引应与摇动或扭转动作结，向阻力最小的方向进行;o如牙根有弯曲，应顺着弯曲的弧线牵引如牙根有弯曲，应顺着弯曲的弧线牵引;o牵引时避免动作过急、过猛。牵引时避免动作过急、过猛。o（五） 拔牙创的检查及处理o检查有无遗漏的牙根，有无明显的的出血点；有无邻近组织的损伤，有无遗漏的
24、骨碎片。清除后咬消毒棉捻30min左右，无明显活动出血后离院。包括软硬组织和上颌包括软硬组织和上颌窦、上颌结节、神经窦、上颌结节、神经及神经管、颞下颌关及神经管、颞下颌关节等节等检查是否有牙根或牙冠残片遗留检查是否有牙根或牙冠残片遗留牙根是否完整牙根是否完整牙根数目是否符合牙根数目是否符合牙冠是否完整牙冠是否完整基本方法和步骤基本方法和步骤 检查牙龈有无撕裂，必要时予以缝合检查牙龈有无撕裂，必要时予以缝合牙龈乳头撕裂牙龈乳头撕裂附着龈撕裂附着龈撕裂牙龈缘边缘外翻牙龈缘边缘外翻出血出血影响愈合影响愈合用刮匙探查牙槽窝用刮匙探查牙槽窝炎性肉芽组织炎性肉芽组织 导致导致 疼痛、出血疼痛、出血异物异物
25、 导致导致 感染、延迟愈合感染、延迟愈合牙槽窝复位牙槽窝复位使扩大的牙槽窝复位使扩大的牙槽窝复位牙槽突骨壁折断者复位牙槽突骨壁折断者复位如骨折片与骨膜游离则去除如骨折片与骨膜游离则去除基本方法和步骤基本方法和步骤 (5)(5)修整过高的骨嵴、牙槽中隔修整过高的骨嵴、牙槽中隔术后妨碍拔牙创愈合术后妨碍拔牙创愈合引起疼痛引起疼痛妨碍义齿修复妨碍义齿修复使用时，利用无名指和小指打开钳柄，夹持住患牙后，四指在同侧握紧牙钳用力。先天性心脏病：发绀、心悸、气急、胸痛等症状；拔牙最好在血小板50109 /L下进行；拔牙最好在血小板50109 /L下进行；4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折急性蜂窝织炎、
26、复杂的阻生齿引起的冠周炎要避免拔牙（简单智齿冠周炎除外）。3、口周消毒并铺消毒巾：适于复杂牙需切开缝合者，如埋伏牙。（二） 牙挺：由 刃、柄、杆组成牵引应与摇动或扭转动作结，向阻力最小的方向进行;顺序病史4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折注意既往高血压病史及近期是否血压稳定（头痛、头晕等症状）。尽量避免拔牙，有代偿性出血。慢肾衰透析患者，在必要的情况下，完成一次透析后进行手术，但要避免增加肾负担的药物。2、牙挺高热(39以上)、心动过速（140-240次/分）、伴房颤房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，严重时出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷放疗患者治疗前至少7-10天完成牙齿治疗；（三）安放牙钳 选择正确的牙钳，将钳喙安放予牙齿的唇（颊）侧和舌（腭）侧，并使钳喙的长轴与牙齿的长轴平行。病史器械：不同角度、不同宽度、不同厚度的工作尖器械；(6)(6)置纱布棉卷置纱布棉卷横过牙槽嵴，勿置入拔牙窝内横过牙槽嵴，勿置入拔牙窝内咬紧咬紧30分钟后弃去分钟后弃去有出血倾向者，观察有出血倾向者，观察30分钟分钟
