1、h1单病种质量指标承德医学院附属医院 质控办 段然4/18/2022h2单病种质量管理 涉及各个章节、内含核心指标h3第一章 坚持医院公益性 二、医院内部管理机制科学规范 1 12 23 31 1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量 控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。(5(5页） 【】2 2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施 方案。【】【】中均有要求。 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理（1717页） 2 23 32 22 2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急 诊服务流程与规范。（）h4第三章 患
2、者安全 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误 3 33 33 31 1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（） 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 h5第四章 医疗质量安全管理与持续改进 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(46(46页） 五、住院诊疗管理与持续改进 4 45 52 21 1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床 应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【】1 1重点病种质量 控制有效。 4 45 52 27 7 开展单病种过程质量管理。 【】有单病种 过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 六、手术治疗管理
3、与持续改进 4 46 68 82 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医 院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 （）（5555页） h6八、急诊管理与持续改进 4 48 84 42 2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急 诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。 【】要求。 4 48 86 62 2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与 科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 【】要求。 第七章 日常统计学评价 第三节 单病种质量指标（230230页） h71. 急性心肌梗死 AMI（ICD10 I2
4、10-I213，I214，I219） 2. 急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-25，伴I50） 3. 社区获得性肺炎CAP-住院、成人（ICD10 13- J15， J181） 4. 脑梗死STK（ICD10 I63） 5. 髋关节置换术（ICD9-CM-3 8151-52）、 膝关节置换术（ICD9-CM-3 8154） 6. 冠状动脉旁路移植术CAGB（ICD9-CM-3 361）7. 围术期预防感染（PIP） 8. 社区获得性肺炎-住院、儿童（ICD10 J13-J15，J18） 第三节 单病种质量指标（230230页） 4/18/2022h8第七章 日常
5、统计学部分评价指标 及单病种质量管理制定的 国际背景 h9确保安全质量的两个途径 选用最安全的诊疗技术 没有失误的诊疗方案是最佳的策略 成效最大化减少机会性损失选择最佳的诊疗方案与决策具有循证医学的依据（EBM）结果安全有效 减少不良事件 h10Reduce errors (减少失误) Adverse events (减少不良事件) 以患者安全作为关注焦点的医院质量管理 h11美国 IOM 1999IOM 1999报告4/18/2022h12单病种质量控制 加强过程管理 提高结果质量 h13Maximizing recovery (最佳效果) Reducing losses of opport
6、unity (减少机会性损失) Choice of the best proven medical decision & strategy (选择最好的诊治方案与策略) Evidence-Based Medicine EBM (循证医学) Standardizing practice (标准化的操作) 以患者安全作为关注焦点的医院质量管理 h14质量过程改进的关键是确保每个员工理解并努力满足其顾客的需求 One key improving the quality of a process is making sure that every supplier understands and st
7、rives to meet the requirements of his or her customers. 理解并学会控制流程变异 Understanding and learning to control process variation is the second principle of quality improvement. “持久的质量改进的秘诀是改进流程，从而提高每个人的平均水 平。“ “The secret to lasting quality improvement is to improve the processes and thus improve everybo
8、dy s average.” W. E. Deming 医疗质量改进的基本原则 h15 在流程改进中使用科学的、以数据为基础的方法 利用数据发现由于“共同原因”导致的 “慢性问题” Common cause leading to chronic problems。 第三个质量改进的原则是遵循一个科学的，数据驱动的过程改进. The thirds principle of quality improvement is the commitment to a scientific, data-driven approach to process improvement. 只有上帝可以无条件信任，其
9、他人必须用数据说话。 Only God can unconditionally trust the other person must use the data to speak 对流程关键变量进行系统监控。 The key variables for process control systems 持续改进质量 Continuous Quality Improvement系统性的持续改进是质量管理的核心 A systematic program of continuous quality improvement remains central to the management of qua
10、lity in any organization. 医疗质量改进的基本原则 h16 单病种管理研究起源于80年代初。美国耶鲁大学卫生保健中心十年的研究 于1976年完成了著名的“疾病诊断相关 分类法（DRGs）”，主要应用目的是对 医院进行“合理”的费用偿付进行管理。 是一种住院病人病例的医疗费用偿付标 准体系，将医疗费用的控制管理，作为 医疗质量管理的核心内容。 单病种管理研究的背景h17美国自上个世纪8080年代至今，DRGsDRGs经过近3030余年 的大量医院管理实证研究显示，如果管理仅仅是为了控制医疗费用，让医生和医院为了首先是要 做到患者“医疗费用”不超支，就保持可以获得的经济利益
11、。 这种把“医疗费用管理作为医疗质量管理的核心 内容”的管理体系，实际上就会自觉不自觉地对 “医疗质量、安全管理”这个永恒的主题与 核心，产生不良的影响。 单病种管理研究的背景h18鉴此，美国政府及医院评审部门一方面 加强对医院质量管理体系的监控和修订 评审内容，同时也推出用经济激励方法 促进医疗质量提高。 2003年至2010年美国进行“医疗保险和 医疗补助服务中心（CMS）的首项医院 质量激励（HQID）示范工程”。 单病种管理研究的背景h19单病种质量控制是把“质量-诊疗过程质量”放在 首位，充分体现了“以病人为中心”的服务理念。 采用普遍认可的临床医疗程序和评价方法，这些标 准化的程序
12、指标和评价方法是经过循证医学证明是 与提高医疗质量有关。 涉及的病种：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝 与髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等疾病 据美国2006年CMS的总结报告证明，从数据中可以 确认经济激励措施已经有效地促进了医院服务质量 提高了11% 。单病种管理研究的背景4/18/2022h20 JCI 2010年质量年度报告将 重点疾病的临床合理诊治 做为评审的核心内容 问责指标 h21调研力：强有力的科学证据证明执行循证医护将有效提高医护质量和水平（直接方式或通过减少不良医护反应） 关联性：医护过程中的每项医疗措施应与病人的治疗水平紧密相关。 精准度：执行的措施必须精确地评估医护过程是
13、否有效进行。 也就是说，执行的措施必须表明实施的医护治疗是否必将达到好的治疗水平。 不良反应率：进行的治疗方式没有或极少带来意想不到的不良后 果问责评估的思想标准h22In 2002, hospitals achieved 81.8 percent “composite” performance on 957,000 opportunities to perform care processes relatedto accountability measures. In 2010, hospitals achieved 96.6 percent composite performance on
14、 12.3 million opportunities - anine-year improvement of 14.8 percentage points. A composite result sums up the results of all individual accountability measures into a single percentage rating. 2002年,对957000例次操作在问责措施“综合指 标”执行率达到了81.8%。 2010年,在1230万例次医院的综合指标执行率 达到96.6%九年提高14.8%。 h23The mortality indi
15、cators for inpatient conditions cover conditions for which mortality has been shown to vary substantially across institutions and for which evidence suggests that high mortality may be associated with deficiencies in the quality of care. The mortality indicators for inpatient medical conditions are:
16、 住院的死亡率指标在不同的机构之间显示出很大 的差别，并有证据显示，高死亡率可能与医护质 量缺陷相关。 住院医疗指标的死亡率是：h24Acute myocardial infarction (AMI) mortality rate急性心肌梗死（AMI）死亡率AMI mortality rate, without transfer casesAMI病死率，无转院的病例 Congestive heart failure mortality rate 充血性心力衰竭死亡率Acute stroke mortality rate急性中风的死亡率Gastrointestinal hemorrhage mo
17、rtality rate胃肠道出血的死亡率Hip fracture mortality rate髋关节骨折的死亡率Pneumonia mortality rate肺炎死亡率住院医疗指标的死亡率有h254/18/2022h26 单病种质量指标监测指标 h27单病种质量管理实施的理念监测指标急性心肌梗死急性心肌梗死急性心力衰竭社区获得性肺炎（住院、成人、儿童）脑梗死髋关节置换术、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术围术期预防感染h28跳动的小心脏h29（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者用氯吡格雷) （二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗
18、； 2.到院90分钟内实施PCI治疗； 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。 （五）住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。 （六）出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。 （七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。（十）患者对服务满意度评价结果 。 急性心肌梗死问：再灌注是怎么回事h30 再灌注治疗指采取办法使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血
19、心肌，缩小梗死面积，从而改善血液动力学，恢复心脏的血液供应。 急性心肌梗塞的再灌注治疗包括溶栓治疗、PTCA(经皮冠状动脉腔内成形术)、CABG（冠状动脉旁路移植术）、激光成形术、斑块旋切术、stent(支架植入术)。 再灌注治疗指采取办法使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而改善血液动力学，恢复心脏的血液供应。再灌注治疗是怎么回事 ？经皮冠状动脉介入术4/18/2022h31急性心肌梗死质量管理流程时间就是生命使用抗凝、抑制血压等药物明示住院天数、费用记录患者评价服务满意度记录使用抗凝、抑制血压等药物血脂评价提供健康教育与时机抗凝血药物使用心功能评估再灌注治疗-
20、受体阻滞剂治疗越及时，患者获益越大治疗很重要，做好预防更重要 在患者到达医院后如果能及时给予使用抗凝药、做好心功能评估、缩小梗死面积，及时处理并发症等，大可减少急性心肌梗死患者的病死率。 患者出院后，要继续各种抗凝药物使用、做好戒烟和饮食控制等健康辅导、控制危险因素、坚持二级预防。h32 急性心力衰竭（AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病
21、前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。急性心力衰竭h33（一）实施左心室功能评价。 （二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应证，无禁忌症者）。（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 （四）到达医院后使用-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者） （七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无
22、禁忌症者） （八）非药物治疗临床应用符合适应症。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者对服务满意度评价结果 。急性心力衰竭h34急性心力衰竭质量控制流程h35定义： （Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。 CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患者300万560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%15.8%，直接医疗花费在84亿97亿美元，而重症监
23、护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第6位。社区获得性肺炎h36（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。 （三）病原学诊断。 （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗； （五）起始抗菌药物选择。 （六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。社区获得性肺炎（住院、成人）设置理由设置理由病原学h37空气吸入血流播散临近感染部位蔓延定植菌误吸病原体引起肺炎的途径4/18/2022h38病原学分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 非典型肺炎 真菌性肺
24、炎 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌甲型溶血性链球菌 肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎支原体 肺炎衣原体嗜肺军团菌 冠状病毒 腺病毒呼吸道合胞病毒 流感病毒麻疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 念珠菌 曲霉 毛霉 隐球菌肺孢子菌 奴卡菌h39 人是靠氧气生存的，氧气从肺部吸入后氧就经毛细血管进入到血液中，由血液传送给身体各部位器官或细胞使用。血液中含氧量越高，人的新陈代谢就越好. 当然血氧含量高并不是一个好的现象，人体内的血氧都是有一定的饱和度，过低会造成机体供氧不足，过高会导致体内细胞老化。 O2和CO2都以两种形式存在于血液：物理溶解的和化学结合。 气体与血红蛋白以配合物形式存在，如果
25、氧气浓度大，血红蛋白就与氧气配合，如果二氧化碳浓度大，血红蛋白就与二氧化碳配合，在体内动脉血液中，氧气浓度大，在体内静脉血液中，二氧化碳浓度大。血氧h40 使用抗菌药应严格掌握适应症，要根据抗生素的抗菌谱、疾病的 临床诊断及细菌学检查等条件选择用药。 能用窄谱的就不用广谱的， 能用低级的就不用高级的， 用一种能解决问题的就不用两种， 轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。 可用可不用的尽量不用 （如一般病毒感染或原因不明的发热）。 除考虑抗菌药的抗菌作用外，还应根据病人的自身情况，如病情、体 质、肝肾功能等，来确定适宜的使用方法，剂量要适当，疗程要足够。 合理使用抗菌药物h41合理使用抗菌药物（
26、一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。（四）医院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事
27、管理委员会根据指导原则和卫办医发的规定制定，该项涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。抗菌药物临床应用的分级管理制度 h42(一)住院时病情严重程度评估。 (二)氧合评估。 (三)病原学检测。(四)抗菌药物使用时机。(五)起始抗菌药物选择符合规范。(六)住院72小时病情严重程度再评估。 (七)抗菌药物疗程（天数）。 (八)符合出院标准及时出院。 (九)疗效、住院天数、住院费用 社区获得性肺炎-住院 儿童 4/18/2022h43肺炎质量控制评价流程1. 咳嗽、咳痰2. 发热3. 肺实变体征和湿性啰音4. 伴或者不伴核转移四项中的任何一项胸部X线示片状，斑片状浸润阴影，伴或不伴胸
28、腔积液到达医院除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺栓塞等诊断CAP符合ICU诊断标准既往体检无心肺等基础疾病年龄65岁有心肺基础疾病符合住院条件住ICU尽快截取病原体检查、血清检查、尿抗原检查尽早开始经验性抗感染治疗(重锤猛击)住院治疗非ICU门诊治疗 病原学检查(血、痰、胸水等)经验性抗感染治疗医院外罹患潜伏期内发病48h开始经验性抗感染治疗有效根据病院学调整抗病原治疗无效无效h44 脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑
29、血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的脑梗死实际上指的是脑血栓形成。脑梗死h45（一）接诊流程。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估（三）到院48小时内抗血小板治疗。 （四）吞咽困难评价。 （五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。 （八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷。 （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者对服务满意度
30、评价结果 。脑梗死深静脉血栓h46 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。深静脉血栓4/18/2022h47脑梗死质量控制评价流程h48（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （三）预防手术后深静脉血栓形成。 （四）手术输血量小于400ml（单侧）。（五）术后康复治疗。（六）内
31、科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。 （八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。（十二）患者对服务满意度评价结果 。髋关节置换术、膝关节置换术h49 人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。髋关节置换术h50 人工膝关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人
32、体骨关节的假体,利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面,其目的是切除病灶,清除疼痛,恢复关节的活动与原有的功能。膝关节置换术4/18/2022h51髋与膝关节置换术质量评价流程h52（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）手术适应症与急症手术指征。（三）使用乳房内动脉。 设置理由（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （五）术后活动性出血或血肿的再手术。 （六）手术后并发症治疗。（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。（八）切口/甲愈合。（九）住院21天内出院。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者住院天数与住院费用。冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术h53内乳动脉作为
33、血管桥的优点有：带蒂的内乳动脉能根据生理需要调节血流量；有扩张血管和抗血小板聚积作用；内乳动脉发生粥样硬化机会少，因而远期通畅率高。冠状动脉旁路移植术4/18/2022h54冠状动脉旁路移植术质控评价流程h55手术野皮肤准备与手术切口愈合术前预防性抗菌药物选用抗菌药物在手术前一小时内使用超过三小时或失血量大于1500ml1500ml，给予第二剂择期术后2424、4848、7272时内停抗菌药物使用的时间围手术期预防感染设置理由设置理由设置理由设置理由设置理由h56 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、普通外科类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则和剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理
34、实施细则的要求， 首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说 明理由与指征的记录。 “一二带头孢菌素”比其他预防用药药性较轻，适用于轻中度感染、革兰阴性和阳性细菌敏感的各种感染 。术前预防性抗菌药物选用h57 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。抗菌药物在手术前一小时内使用h58 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过1500毫升者，术中应追
35、加1剂，以维持血药浓度。超过三小时或失血量大于1500ml1500ml，给予第二剂h59 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后 4872 小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。择期术后 2424、4848、72 72 小时内停抗菌药物使用的时间h60 选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选 择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。 1999年，美国疾病控制
36、和预防中心（）发布的预防手术切口感染准则指出: 如果不涉及手术区，毛发可以不去除。如果要去除毛发，去除的时间距离手术时间越近越好，最好使用剪毛的去毛方式。 目前在临床上，常用的方法有：传统的剃刀手工刮毛；电动剃刀剪毛；仅做皮肤清洁；脱毛剂；清洁+刮毛+无菌巾包裹；不做手术野皮肤准备；其他方式。手术野皮肤准备与手术切口愈合h61适用手术与操作1.单侧甲状腺叶切除术2.膝半月板切除术3.经腹子宫次全切除术4.剖宫产术5.腹股沟疝单侧/双侧修补术6.阑尾切除术7.腹腔镜下胆囊切除术8.闭合性心脏瓣膜切开术9.动脉内膜切除术10. 足和踝关节固定术和关节制动术11. 其他颅骨切开术12. 椎间盘切除术
37、或破坏术围手术期预防感染h62单病种质量管理实施的理念h63单病种质量管理实施的理念 提高医疗质量不是空话，很多管理者认为要有设备、有专家，这个当然没错，但更重要的是规范的服务环节、完善的管理系统。医院的管理理念要从过去重视生产力，向重视生产环节过渡。 起初以6个指标通过试点将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，不断提高我国医院管理和医疗服务水平。目前6个单病种的质量控制指标是最低要求，凡是收治此类患者的医疗机构都必须达到。 病种过程质量管理是扭转管理理念的巨大进步。过去医疗机构强调致残率、致死率、平均住院日、治愈好转率等指标。这些指标主观性强，而且是事后管理，等
38、发现问题时病人已经出院了。单病种管理模式的进步体现在过程管理上，类似于汽车生产车间的流水线，每个环节都设有关键质量指标，而不是出厂后再判断是否合格。 单病种质量控制是检验“规范医疗”的试金石：能够直接检验“规范医疗”的效果；容易发现问题，便于改进；充分体现了医疗质量和管理水平，且具有可比性，便于提高改进。以心肌梗死和心力衰竭为例，两个病种的特点是能够作为全国统一的单病种，急重危、可救治且措施多，规范应用能显疗效；同时病情变化快，能充分反映救治水平和医疗质量。如果实施得好，能够迅速提高全国的救治水平，使患者受益。 h64单病种质量管理实施的理念中国医院协会公布的调查结果表明，临床上一些最基本、最
39、常用、简单易行的内容仍然达不到最佳状态，还存在很多缺陷和有待改进的地方。抽查14所医院717例急性心肌梗死病例，7项质量管理指标总体合格率为89.26%。其中再灌注治疗部分，住院30分钟内实施溶栓治疗的为0.14%，住院90分钟内实施经皮冠状动脉治疗（PCI）的占37%。抽查14所医院566例心力衰竭病例，9项过程质量管理指标总体合格率为81.66%，其中应用-受体阻滞剂（CHF）的占63.96%，应用醛固酮拮抗剂（重度心衰）的占60.96%。抽查13所医院527例肺炎病例，8项过程质量管理指标总体合格率为60.36%。其中，在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养的占3.98%，入院4小时内接受
40、首剂抗菌药物治疗的占67.55%。抽查13所医院506例髋/膝关节置换术病例，8项过程质量管理指标总体合格率为77.64%。其中，预防性抗菌药物术后24小时内停药的占7.31%，48小时内停药的占8.89%，72小时内停药的占27.67%，72小时继续使用的占56.13%，术后发生并发症的占5.73%，术后康复治疗的占64.43%。抽查11所医院443例冠状动脉旁路术病例，8项过程质量管理指标总体合格率为70.20%。其中，预防性抗菌药物术后24小时内停药的占0%，72小时内停药的占0.69%，120小时内停药的占43.12 %，出血与血肿再手术的占1.81%，术后发生并发症的占11.74%，
41、h65单病种质量管理实施的理念 医院横向比较，差距十分明显。以急性心肌梗死为例，同样一个病种抽查时段内，收治数千名急性心梗患者的医院其死亡率仅为3.89%，而有的医院收治百余名患者死亡率就达18.9%。在诊疗过程质量、平均住院日、平均费用、患者预后等重要内容方面，差别也同样巨大。以此次抽查结果同美国2003年度、2004年度260所大医院单病种质量控制结果纵向对比，能清楚地看出我国医疗核心质量与国际上的差距。最明显的是抗菌药物的合理使用，例如冠状动脉旁路术“术后24小时内停止使用预防性抗菌药”这项指标，我们调研的此项数据值为零，而美国260所大医院两个年度的平均指标都已达70%以上。h66如何
42、用好单病种“杠杆” “撬动”医院内部各部门的密切配合至关重要。以心肌梗死为例，包括影像科室（急诊检查、床旁检查等）、化验室（随时急诊检查、床旁服务等）、药房（人员值班、随时紧急供应药物）、导管室（随时迅速到位、造影机和急救设备完好）、器材处（随时器材供应、规格齐全）等，哪个环节出现问题都会影响整个救治过程。单病种质控简单，也不简单。例如急性心肌梗死，简单在于值班医师就能给药，不简单在于首先要迅速诊断出急性心肌梗死，值班医师水平、临床经验、急救能力、值班护士配合、其他相关科室人员配合与保障等都要跟上。 医院管理者要打破重视末端结果的管理思路，这对大部分人都是不小的挑战。但是，“春种一粒粟，秋收万颗籽”，有志于提高医疗服务质量的管理者们，要把单病种过程质量控制这个“杠杆”牢牢握在手中。单 病 种 质 控h67谢谢观赏请指正Made in Ryan
