1、 学习目标1 1、掌握危重病情观察的方法、内容、掌握危重病情观察的方法、内容2 2、熟悉抢救器械和急救药品、熟悉抢救器械和急救药品3 3、护士应具备的素质、护士应具备的素质4 4、常见病的急救与护理、常见病的急救与护理5 5、常用的抢救护理技术、常用的抢救护理技术危重患者抢救制度 1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，定期检查维修，定期消毒灭菌，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每
2、日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。危重患者抢救制度6、参加抢救人员必须分工明确，严密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定前方可搬动。8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救完毕后，所用药品的安瓿必须暂时保
3、存，经两人核对记录前方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救完毕后6 h内补记，并加以注明。10、及时与病人家属或单位联系。11、抢救完毕后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。 因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命平安的被视为出现意外和并发症威胁病人生命平安的被视为危重病人。危重病人。
4、 心肌堵塞、持续性或不稳定性心绞痛，度 房室传导阻滞、严重心律失常。 各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝 血 ( DIC )。 呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征( ARDS )、 急性肺水肿、肺堵塞、重症肌无力、慢性阻 塞性肺疾患 ( COPD )。 肝、肾功能衰竭、消化道大出血。 严重创伤、重大手术治疗后。一、危重患者病情 观察方法、内容 观察内容 1 一般情况 表情与面容发育与体型饮食与营养(4)体位姿势、步态皮肤与粘膜2 生命体征的观察 体温低于35或突然升高达40以上脉搏60次/min 或140次/min 出现下颌呼吸或腹式呼吸舒张压90mmHg 以上或收缩压90mmHg 以下 或
5、血压时高时低 3 意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现，意识是大脑功能活动的综合表现， 正常人意识清楚、反响敏捷。正常人意识清楚、反响敏捷。意识障碍：人体对外界环境刺激缺乏正常反响的意识障碍：人体对外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。一种精神状态。表现为思维、定向力、知觉、情绪等精神活动的表现为思维、定向力、知觉、情绪等精神活动的异常改变。异常改变。3 意识状态 1，嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，能答复简单问题，停能被言语或轻度刺激唤醒，能答复简单问题，停顿刺激后又继续入睡。顿刺激后又继续入睡。2，意识模糊：比
6、嗜睡深，思维、语言，意识模糊：比嗜睡深，思维、语言 不连贯，定不连贯，定向力局部障碍，有躁动幻觉。向力局部障碍，有躁动幻觉。3，昏睡：熟睡状态，强刺激可唤醒，答非所问，昏睡：熟睡状态，强刺激可唤醒，答非所问，停顿刺激又熟睡。停顿刺激又熟睡。4，浅昏迷：意识完全丧失，但呑咽反射、咳嗽反，浅昏迷：意识完全丧失，但呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射存在，生命体征无明显射、角膜反射及瞳孔反射存在，生命体征无明显改变。改变。5，深昏迷：对外界任何刺激均无反响，瞳孔散大，深昏迷：对外界任何刺激均无反响，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。各种反射消失，大小便失禁。4 4 瞳孔瞳孔 正常瞳孔2mm5mm
7、异常瞳孔散大:使用阿托品、颅内压增高、颅脑损伤及濒死状态缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡中毒、脑桥出血单侧缩小：同侧小脑幕切迹疝早期单侧散大：同侧小脑幕切迹疝 5 心理状态情绪、意志、自主状态、住院有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等 6 特殊检查或药物观察：-特殊检查后的观察 -使用某些治疗方法时对患者的观察 -特殊药物治疗患者的观察 二、抢救器械和急救药品 二、抢救器械和急救药品 无菌用物无菌用物：注射器、针头、输液器、输血器、：注射器、针头、输液器、输血器、压舌板、舌钳、牙垫压舌板、舌钳、牙垫非无菌用物非无菌用物：听诊器、血压计、手电筒、止：听诊器、血压计、手电筒、止血带、宽胶布血带、宽胶布 二、抢救
8、器械和急救药品 五定：五定：定数量、定位置、定数量、定位置、定专人管理、定专人管理、定期消毒灭菌、定期消毒灭菌、定期检查维修定期检查维修 u 能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士u 医生所得到的关于病人病情开展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。u 当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。 u 护士不仅要有多专科医疗护理及急救根底知识u 更要强调对病情系统的认识u 还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义 咳嗽无声 发绀 不能说话和呼吸 呼吸困难加重以及吸气时伴有 高调喘鸣 患者手抓颈部,显示出窒息
9、病症 严重者出现意识障碍Acute Airway Obstructionl一旦气道异物造成严重气道梗阻，l拍背/ 海姆立氏法l (有意识的成人和1y的儿童)l 冲击法无效或仍有严重气道梗阻者,l手指清扫、吸引去除、喉镜、气管镜取物、气管切开或插管l 气道梗阻患者有意识丧失：l 应将其安放在地面上,立即开场心肺复l 苏术CPRl 如梗阻轻可以进展自我解除: l 用力咳嗽 / 尽力呼吸梗阻解除，病情稳定者l ,保持SpO292%l平卧或半卧位，保持呼吸通畅， 心电、血压、脉搏和呼吸l对于烦躁者，给予地西泮510mg 肌肉注射l寻找导致急性气道梗阻的病因及诱因 并相应治疗严重梗阻经上述治疗无效者：进
10、展呼吸机辅助呼吸支持，大流量吸氧，SpO292% 全身肌肉抽搐，躯干屈曲 意识丧失，两眼瞪视不动 呼吸困难，面色发绀 HR 150次/分，SpO2 70%Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus气道阻塞呼吸异常呼之无反响.无脉搏立即对外表能控制的大出血立即对外表能控制的大出血进展进展 止血止血 压迫、结扎等压迫、结扎等心肺复苏l 去除气道血块和异物 l 用压舌板开放气道，吸痰 l 气管切开或插管重要大出血 l绝对卧床休息，侧卧位l清理分泌物，维持气道通畅，防止误吸和窒息l高浓度吸氧，建立静脉通道l进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸l注意体温情况，高热
11、者给予物理降温：l首选1020mg静脉或肌肉注射，如无效，10min后再次给药一次，复发者可在30分钟内重复给药，或予地西泮100200mg溶于5%糖盐500ml，于12小时内缓慢静滴。l地西泮无效者，选用50100mg 静滴 常用抗癫痫药物：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠等。l监测 SpO2l化验血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质钙、凝血功能l注意维持正常的心肺功能，纠正血糖、水l 电解质、体温异常，维持内环境稳定，特l 别是纠正酸中毒5NaHCO3 100250 mll初步查找诱因，积极治疗原发病l 苯妥英钠、苯巴比妥静脉滴注，尽快苯妥英钠、苯巴比妥静脉滴注，尽快控制发控制发
12、 l 作，持续抽搐不应超过作，持续抽搐不应超过20minl 假设假设30min仍控制无效，应实施全身仍控制无效，应实施全身麻醉转入麻醉转入l ICU治疗治疗 呼吸困难，有喘鸣音，SpO2 70% 烦躁不安 Bp降至70/40 mmHg，大汗， 呕吐病症明显 具有休克表现、气道梗阻、胃肠道病症、神志异常病症群的过敏患者是严重过敏Anaphylaxisl去除可疑过敏原或脱离过敏环境l保持气道通畅，有严重梗阻患者开放气道l大流量吸氧，保持SpO295l建立静脉通道，进展液体复苏1L2L等渗液体快速输入l进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸：l首选0.1%1ml皮下或肌肉注射， 如无效，可每30min重复
13、注射该药l糖皮质激素严重过敏早期，应用静注或10mg静推l组胺 H1阻滞剂：50mg静脉或肌肉注射 组胺 H2阻滞剂：西米替丁、雷尼替丁 其它：10糖钙1020ml，Vit C、氨茶碱l 低血压者快速输入1L2L等渗晶体液l 血管活性药物 多巴胺 l 纠正酸中毒 5NaHCO3 100250ml 进展性声音嘶哑、喘鸣推荐早期应气管插管如有喉头水肿面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现，可吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道。呼吸心跳骤停，立即进展心肺复苏。六、常用的抢救技术六、常用的抢救技术1、心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和
14、促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。呼吸心脏骤停的临床表现 突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停顿 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 伤口不出血 心肺复苏流程CAB1评估周围环境平安。评估周围环境平安。2判断意识：拍肩、呼叫，证实病判断意识：拍肩、呼叫，证实病 人人 意识丧失。意识丧失。3摆放体位：病人取仰卧位，置于地摆放体位：病人取仰卧位，置于地 面或硬板床上。面或硬板床上。4检查有无颈动脉搏动，检查有无颈动脉搏动， 510秒；如无脉搏，立即进展胸外心秒；如无脉搏，立即进展胸外心 脏按压。按压时观察病人面部反响。脏按压。按压时观察病人面部反响。 胸外心脏按压方法：胸外心脏按压方法：1扣
15、手，两肘关节伸直扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈肩肘腕关节呈 一直线一直线)；2以身体重量垂直下压，压力均匀，不以身体重量垂直下压，压力均匀，不 可使用瞬间力量；可使用瞬间力量；3按压部位胸骨中下按压部位胸骨中下1/3处；处；4按压频按压频100120次次/分；分；5按压深度成人至少按压深度成人至少5cm而不超过而不超过6cm 6为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须防止在按压为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须防止在按压间隙倚靠在患者胸上。间隙倚靠在患者胸上。 7尽可能防止按压中断。尽可能防止按压中断。 8每每6秒一次呼吸每分钟秒一次呼吸每分钟10次呼吸。次呼吸。 5开放气道：仰头抬颏法，
16、观察口腔有无异物，开放气道：仰头抬颏法，观察口腔有无异物，有异物立即取出。有异物立即取出。6呼吸气囊辅助呼吸：挤压气囊呼吸气囊辅助呼吸：挤压气囊1/32/3，挤压频，挤压频率按吸呼比率按吸呼比1:2，如接氧气，应接上储气袋。，如接氧气，应接上储气袋。 7胸外按压与人工呼吸比率：不管胸外按压与人工呼吸比率：不管 单人或双人均为单人或双人均为30 ：2。8首轮做首轮做5个个30 ：2，历时约，历时约2分分 钟，复查呼吸、颈动脉搏动，如钟，复查呼吸、颈动脉搏动，如 没有呼吸、脉搏，继续心肺复苏。没有呼吸、脉搏，继续心肺复苏。 本卷须知：本卷须知：1，争分夺秒，因人脑耐受循环停顿时限，争分夺秒，因人脑
17、耐受循环停顿时限4-6分钟，由分钟，由于大脑缺氧造成不可逆损害，超时可造成终身残疾或于大脑缺氧造成不可逆损害，超时可造成终身残疾或复苏失败复苏失败.2，去除口咽分泌物，异物，保证呼吸道通畅，人工，去除口咽分泌物，异物，保证呼吸道通畅，人工呼吸时要严密，异物不排除，返流造成呕吐物吸入。呼吸时要严密，异物不排除，返流造成呕吐物吸入。3，按压部位要准确，用力适宜，防止骨折、脾破裂，按压部位要准确，用力适宜，防止骨折、脾破裂，姿势正确，防止按压造成呕吐物逆流窒息，患者头偏姿势正确，防止按压造成呕吐物逆流窒息，患者头偏向一侧向一侧 。 本卷须知：本卷须知：4，吹气在按压的间歇进展，吹气时，按压可损伤肺，
18、吹气在按压的间歇进展，吹气时，按压可损伤肺部，降低通气效果部，降低通气效果5，未恢复有效自主心律前，不宜中断按压，需要换，未恢复有效自主心律前，不宜中断按压，需要换人时，尽量迅速，不能超过人时，尽量迅速，不能超过10秒秒6，心脏外伤，血气胸，广泛肋骨骨折时，应进展胸，心脏外伤，血气胸，广泛肋骨骨折时，应进展胸内心脏按压内心脏按压2.洗胃法是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或防止吸收中毒的液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或防止吸收中毒的灌洗方法。灌洗方法。 目的：目的： 解毒解毒 减轻胃粘膜水肿减轻胃粘膜水肿
19、手术或某些检查前的准备手术或某些检查前的准备2.洗胃法根据所不同的洗胃方法进展用物准备根据所不同的洗胃方法进展用物准备 1口服催吐法口服催吐法 2胃管洗胃法胃管洗胃法 3洗胃机洗胃法洗胃机洗胃法首先注意了解患者中毒情况首先注意了解患者中毒情况 准确掌握洗胃禁忌证和适应证准确掌握洗胃禁忌证和适应证 2、洗胃法、洗胃法步骤：步骤：准备洗胃液准备洗胃液连接各管道胃管、进液管、排污管连接各管道胃管、进液管、排污管插胃管插胃管连接胃管和洗胃机上的胃连接收连接胃管和洗胃机上的胃连接收按手吸按手吸按钮按钮按自控按钮按自控按钮引出液体无味、澄清后关闭洗胃引出液体无味、澄清后关闭洗胃机机撤除所有管道，终末处理。
20、撤除所有管道，终末处理。 本卷须知：本卷须知：1中毒物质不明时，温开水或等渗盐水洗胃，明确中毒物质不明时，温开水或等渗盐水洗胃，明确后用对抗剂洗胃。后用对抗剂洗胃。2洗胃过程中，密切观察病人的病情变化及引出洗胃过程中，密切观察病人的病情变化及引出液体的颜色、性质、量。液体的颜色、性质、量。3为昏迷病人洗胃时，去枕平卧，头偏向一侧防为昏迷病人洗胃时，去枕平卧，头偏向一侧防窒息。窒息。4每次灌入量每次灌入量300500ml，灌注量过大易引起胃，灌注量过大易引起胃扩张，使胃内压上升，加速毒物的吸收，进而兴奋迷扩张，使胃内压上升，加速毒物的吸收，进而兴奋迷走神经引起心脏骤停。走神经引起心脏骤停。 4，除颤，除颤5，气管插管，气管插管6，吸痰，吸痰7，开放静脉通道，开放静脉通道8，保持导管通畅等等，保持导管通畅等等
