1、 抗菌药物的合理应用一、引 言鼠疫，又称黑死病，由鼠疫杆菌引起五六十年万人一亿人12016年全球抗菌素耐药回顾中国抗生素耐药问题的重要原因 普遍购买非处方药 过于依赖用抗生素治疗、控制感染 促进牲畜生长与院感有关的政策法规2000.11.30 医院感染管理规范（试行） （卫医发2000 431号）2006.07.06 医院感染管理办法 （中华人民共和国卫生部令第48号）2008.06.27 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 （卫办医发2008130号）2012.9.25 预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年） （卫医政发201263号）2013.12.23 基层医疗机构医院
2、感染管理基本要求的通知 （国卫办医发201340号）与抗菌药物有关的政策法规2004.08.19 抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号）2008.03.19 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 （卫办医发200848号）2009.03.23 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938号）2012.04.24 抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第84号）2015.07.24 抗菌药物临床应用指导原则 （国卫办医发201545号）2004.08.10 处方管理办法（试行）的通知 （卫医发2004269号）2005.08.28 关于建立抗菌药物临床应用和细
3、菌耐药监测网的通知 （卫办医发2005176号）2006.02.14 处方管理办法 （卫生部令第53号）2010.02.10 医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）2012.06.01 关于加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知 （卫办医政发201272号 ）关于监管的政策法规发挥联防联控优势，履行部门职责；加大抗菌药物相关研发力度；加强抗菌药物供应保障管理；加强抗菌药物应用和耐药控制体系建设；完善抗菌药物应用和细菌耐药监测体系；提高专业人员细菌耐药防控能力；加强抗菌药物环境污染防治；加大公众宣传教育力度；广泛开展国际交流与合作。我国制定了遏制细菌耐药国家行动计划（20
4、16-2020年）2017.01.04 关于成立抗菌药物临床应用与细菌耐药评 价专家委员会通知 （国卫办医函201715号） 2017.02.27 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏 制细菌耐药的通知 （国卫办医发2017 10号）持续改进 合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。合理用药定义（1985年WHO内罗毕专家会议） 处方的药应为适宜的药物在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应正确地调剂处方以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物确保药物质量安全有效合理用药标准（1987年WHO）合理用药 Right Dr
5、ugRight Drug to the to the Right PatientRight Patient in in thethe RightRight DoseDose by the by the Right RouteRight Route at the at the Right TimeRight Time. . 正确的药正确的药物物正确的剂正确的剂量量 正确正确的的用用药药时间时间正确的给正确的给药途径药途径正确正确的的患患者者正确的药物信息正确的药物信息正确的文档记录正确的文档记录合理用药的生物学定义(WHO 1997) 抗菌药物的合理用药标准 及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特
6、性、药动学特性、不良反应等) 病人状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药) 正确的给药方案 二、抗菌药物的合理应用p 抗菌药物介绍p 抗菌药物指导原则（2015版）p 案例分析各类抗菌药物作用机制细菌耐药机制产生灭活酶改变膜通透性促进抗生素外排作用改变核糖体靶位改变细胞壁合成过程中的靶位改变其他靶位酶蛋白 【作用机制】一、内酰胺类粘肽粘肽细胞PBPs内酰胺类抗菌药【分类】 青霉素类 头孢菌素类 其他内酰胺类 内酰胺类与酶抑制剂复合制剂（一）青霉素类天然青霉素耐青霉素酶青霉素广谱青霉素青霉素+内酰胺酶抑制剂【适应症】 抗菌谱：窄！ G+、G-球菌、
7、少数G-杆菌以及螺旋体。 主要用于不产内酰胺酶的G+所致感染。代表药物：青霉素GPBPs内酰胺内酰胺酶酶青霉素PBPs内酰胺内酰胺酶酶青霉素PBPs内酰胺内酰胺酶酶青霉素青霉素水解细胞壁破裂，细胞死亡内酰胺酶作用机制【药学特性】 不宜用于口服，肌肉注射吸收迅速。 炎症组织浓度高； 不易透过血脑屏障； 脑膜炎时，脑脊液的药物浓度可达血药浓度10%-30%。【药学特性】 以肾脏排泄为主，轻、中、重度肾功能不全时均需要调整剂量。 肝功能不全时，不需调整剂量。轻中重轻中重【适应症】 抗菌谱：广！ G+：绿色链球菌和肠球菌的作用较优； 其他G+作用差。 G-：作用强；抗菌谱包括肺炎克雷伯菌、铜 绿假单胞
8、菌等。 主要用于不产内酰胺酶的G-所致感染代表药物：哌拉西林【药学特性】 注射吸收迅速。口服无效。 分布广：肠粘膜、肺、肾、胆。 以肾脏排泄为主，轻、中度肾功能不全时可按原剂量使用，重度肾功能减退时需要减量应用。 严重肝病时减量慎用。轻中重轻中重第一代：头孢唑啉、头孢拉定第二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安第三代：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶第四代：头孢吡肟（二）头孢菌素类第一代 头孢菌素 G+：强！ 敏感：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌 化脓性链球菌、厌氧链球菌 耐药：耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、 耐青霉素的肺炎链球菌 G-：弱！ 中敏：大肠埃希菌、克雷伯菌 耐药：假单胞菌、变形杆菌、
9、 沙雷菌、肠杆菌定位：革兰阳性球菌感染 革兰阴性菌第二代 头孢菌素G+：强！ 与第一代头孢菌素类似。G-：强！ 对多数革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌具相对活性，作用较第一代强，但不如第三代，对铜绿假单胞菌和不动杆菌无效。第二代 头孢菌素定位： 医院外肺部感染尚未检出细菌，可 作为经验性治疗用药，也适合儿科 感染。 对革兰阴性菌产生的内酰胺酶稳定，故抗G-作用增强。第三代 头孢菌素G+：相对较弱！G-：强！ 较第一、二代头孢菌素强。 肠杆菌、铜绿假单胞菌 口服制剂对肠球菌、铜绿假单胞菌、 不动杆菌无抗菌活性。定位：医院内革兰阴性耐药菌感染及免疫缺陷患者危重感染。败血症、脑膜炎、肺炎、腹腔感染口服制
10、剂适宜于敏感菌所致轻、中度感染。咽炎、扁桃体炎、中耳炎、尿道炎 对革兰阴性菌产生的内酰胺酶高度稳定，但因20世纪80年代初，随着三代头孢菌素的普遍使用，革兰阴性菌的内酰胺酶突变，形成了各种超广谱内酰胺酶（ESBL） 。 代表药物：头孢哌酮【适应症】 抗菌谱： G-：强！ 敏感性高：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、 变形杆菌、肺炎杆菌、痢疾杆菌 G+：相对较弱！【药学特性】 体内分布广 胸水、腹水、羊水、痰液； 脑膜炎时可进入脑脊液。 经尿、胆汁排泄 肾功能减退不减量； 肝功能减退严重时减量代表药物：头孢曲松【适应症】 抗菌谱： G-：强！ 敏感性高：大肠埃希菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌
11、等肠杆菌以及流感嗜血杆菌。 敏感性良好：脑膜炎球菌、淋球菌 敏感性差：铜绿假单胞菌、不动杆菌 G+：相对较弱！【药学特性】 尿液、胆汁浓度高 头孢曲松在体内不经生物转化，以原形排除体外，约2/3通过肾脏，1/3通过胆道排泄。肾功能减退不减量；肝功能减退严重时减量 半衰期达到68小时 第四代 头孢菌素G+：强！G-：强！ 相对于前三代头孢菌素，抗菌谱更加全面 定位：医院内革兰阴性菌、革兰阳性菌复合感染，重症感染的经验治疗。代表药物 ：头孢吡肟【适应症】 抗菌谱： 敏感性高：肠杆菌属、流感嗜血杆菌属 、 淋病奈瑟菌属、葡萄球菌、 链球菌 无抗菌活性：耐甲氧西林葡萄球菌 粪肠球菌、屎肠球菌 【药学特
12、性】 体内分布广：血浆、大多数组织、体液 主要通过肾小球滤过清除 轻、中、重度肾功能减退均需减量慎用 肝功能减退时不需减量 单环内酰胺类抗菌药 头霉素 碳青霉烯类（三）其他类内酰胺类抗菌药G+、厌氧菌：无活性！G-：强！ 定位：窄谱：只作用于革兰阴性需氧菌，如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌。治疗革兰阴性菌，头孢菌素过敏时，作为替代品。单环内酰胺类抗菌药抗菌谱：二代头孢菌素+厌氧菌代表药物：头孢西丁、头孢美唑 定位： 需氧菌与厌氧菌混合感染头霉素 抗菌谱：最广！抗菌活力：特强！杀菌：迅速！ 定位： 多重耐药严重感染。 经第三、四代头孢菌素及复合制剂治疗，疗效不理想的肺部感染
13、、血流感染、腹膜感染。 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔，盆腔感染等。 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染的经验治疗。碳青霉烯类代表药物：美罗培南【适应症】 抗菌谱： 对G+、G-，需氧菌、厌氧菌作用均强 优势：尤其对G-菌作用最强 耐药：嗜麦芽寡养单胞菌 洋葱假单胞菌 耐甲氧西林葡萄球菌 屎肠球菌【药学特性】 体内分布广 血浆蛋白结合率为2%，药物易渗入各种组织及体液（包括脑脊液）形成有效浓度。 主要经肾脏排泄 轻、中、重肾功能减退均需减量； 肝功能减退不需减量 内酰胺酶抑制剂 代表性酶抑制剂： 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 代表性复合制剂： 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉
14、西林/他唑巴坦 （四）内酰胺类与酶抑制剂复合制剂定位： G-杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLs菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 混合感染：G-与G+，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染。 不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑类等药的人群发生的G-杆菌为主的耐药感染，严重感染。代表药物：头孢哌酮/舒巴坦【适应症】 联用优势： 对阴性杆菌显示明显的协同抗菌作用 1、耐酶：头孢哌酮对-内酰胺酶稳定性差， 复合制剂稳定性高 2、高效：复方制剂=4倍头孢哌酮【药学特性】 头孢哌酮与肝功能损害程度密切相关 舒巴坦与肾功能密切相关 约25%头孢哌酮+
15、84%舒巴坦经肾排泄，余下的头孢哌酮大部分由胆汁排泄。 重度肾功能减退需减量 重度肝功能减退需减量【作用机制】二、喹诺酮类抗菌药【分类】 第一代：奈啶酸 第二代：吡哌酸 第三代：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星 第四代：莫西沙星代表药物：左氧氟沙星【适应症】 抗菌谱：超广谱！ 敏感性高：多数肠杆菌科细菌（大肠埃希氏菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属）流感嗜血杆菌军团菌淋病奈瑟菌【适应症】 敏感性良好：革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）肺炎支原体肺炎衣原体 敏感性差：厌氧菌、肠球菌【药学特性】 体内分布广 口服吸收完全，相对生物利用度近100% 血浆蛋白结合率为3040%，广泛
16、分布于各组织及体液。 优势：扁桃体、前列腺、痰液、女性生殖道、皮肤 等分布（1.11.2）倍血浆。 【药学特性】 主要以原形自肾脏排泄 轻、中、重度肾功能减退均需减量 肝功能减退不需减量 半衰期57小时代表药物：莫西沙星【适应症】 抗菌谱：超广谱！ 敏感性高：全部呼吸道主要致病菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌【适应症】 敏感性良好：革兰阴性菌（肠杆菌、流感嗜血杆菌等）肺炎支原体肺炎衣原体厌氧菌 敏感性差：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌【药学特性】 体内分布广 血浆蛋白结合率为3050% 半衰期1115小时 主要从粪便及尿液排泄 肾功能减退不需减量 肝功能减退不需减量【作用机制】三、氨基糖苷类抗菌
17、药【分类】 链霉素：抗菌差；毒性大 庆大霉素：G- 阿米卡星：耐酶性高 奈替米星：抗菌谱类似庆大霉素，对氨 基糖苷乙酰转移酶稳定 大观霉素：淋球菌【使用注意】不作常规药用于门急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感。新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测。孕妇、哺乳妇女避免使用。按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量2/31/2、1/21/5、1/51/10。严格控制口服与外用。【作用机制】四、大环内酯类抗菌药【分类】 红霉素：G+、除脆弱拟杆菌外的厌氧菌 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体、军团菌作用增强【作用机制】五、糖肽类
18、抗菌药代表药物：万古霉素【适应症】 抗菌谱：超窄谱！ 敏感性高： 金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌难辨梭状芽胞杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌【适应症】 敏感性良好：炭疽杆菌、白喉杆菌 敏感性差：其它都较差定位：耐药革兰阳性菌所致严重感染，尤其MRSA【药学特性】 血液分布浓度高 脑膜炎时可渗入脑脊液 半衰期4小时 体内8090%以原形从肾排泄 血药浓度监测适应症： 目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其 血药谷浓度在1520mgL-1并且长疗程的患者； 肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； 合用其他耳、肾毒性药物的患者。用于指导临床用药的药动学参数药物浓度高于MIC的时间占给药间期的%（
19、TMIC%）。受此参数制约的抗菌药物主要是-内酰胺类，以及新大环酯类和克林霉素；（时间依赖性Time-dependent）指24h曲线下面积（AUC）与MIC的比率（24 h AUIC）。其相关抗菌药物是氨基糖苷类、喹诺酮类和阿奇霉素；（浓度依赖性Concentration-dependent）峰浓度（Peak）与MIC的比率。相关的抗菌药物有四环素、链阳霉素、氨基糖苷类和喹诺酮类。（浓度依赖性Concentration-dependent）临床最常用抗生素药动学/药效学特点 -内酰胺类l 按半衰期推荐的给药时间规则给药。l 青霉素需要q6h给药，最少也需要 q8h，对于敏感菌并不需要提高剂量
20、。 氨基糖苷类药物 l 氨基糖苷类日剂量一次给药，不必分成2次l 儿童和老年人应谨慎 喹诺酮类药物 每日一次给药有80%患者 Peak/MIC10，95%患者获良效，而不良反应与药物浓度无关。抗生素后效应(post antibiotic effect,PAE) 指细菌与抗生素短暂接触，当抗生素浓度下降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。l PAE具有浓度依赖性，如氨基苷类用较大剂量、较高血药浓度，体内可存在较长的PAE。 l 在设计给药方案时应考虑到PAE。p 抗菌药物介绍p 抗菌药物指导原则（2015版）p 案例分析1. 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2. 尽早查明感
21、染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物3. 抗菌药物的经验治疗4. 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药5. 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 （品种选择、剂量、途径、给药次数、疗程、联合用药）2015年抗菌药物临床应用指导原则抗菌谱耐药特点PK/PD抗菌药物预防性应用-非手术中医证型病程长短 特定病原菌 eg 霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热等 特定人群l 严重粒缺（ANC0.1109/L）7 天l 实体器官移植 / 造血干细胞移植中医证型病程长短不宜常规预防用药：普通感冒、麻疹、水痘等病毒不宜常规预防用药：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、
22、中毒、心力衰竭、肿瘤、应性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等用肾上腺皮质激素等抗菌药物预防性应用-围手术期中医证型围手术期预防用药目的预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染病程长短以下七种手术患者原则上不得预防使用抗菌药物l 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）l 甲状腺疾病手术l 乳腺疾病手术l 关节镜检查手术l 颈动脉内膜剥脱术l 颅骨肿物切除手术l 经血管途径介入诊断手术抗菌药物预防性应用-围手术期中医证型病程长短2015年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物预防性应用-围手术期
23、中医证型病程长短清洁手术（0类、类）：通常不需要预防用药，除外：1.手术范围大、手术时间长、污染机会增加；2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4.有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。抗菌药物预防性应用-围手术期预防手术部位/全身感染根据可能污染的菌种选药Eg 结肠、直肠和盆腔手术革兰阴性菌、厌氧菌预防术后切口感染主要针对金黄色葡萄球菌Eg 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术中医证型病程长短抗菌药物选择针对性强
24、、有效（杀菌）、安全、使用方便、价格适当抗菌药物预防性应用-围手术期中医证型病程长短菌种举例首选药物可选药物金黄色葡萄球菌心血管、四肢软组织、骨科的经皮手术一/二代头孢克林霉素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术 （高危时）（去甲)万古霉素G-菌泌尿系统手术二代头孢菌素氨曲南、磷霉素G-菌&厌氧菌肝胆系统、结直肠、阑尾手术一/二代头孢菌素甲硝唑头孢曲松甲硝唑头霉素类克林霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类+甲硝唑阴道手术一/二代头孢菌素甲硝唑头霉素类克林霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类+甲硝唑抗菌药物预防性应用-围手术期病程长短“有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，
25、第二代头孢菌素主要为头孢呋辛”头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g“我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制”（仅用于泌尿系统手术）2015年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物预防性应用-围手术期皮肤、黏膜切开前0.51 小时内或麻醉开始时给药(手术室给药） 万古霉素/氟喹诺酮类 12小时给药如手术时间超过3 小时，或失血量1500ml，术中追加一次清洁手术的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可延长至48 小时清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。预防用药时间超过48 小
26、时，耐药菌感染机会增加！给药方法抗菌药物预防性应用-围手术期病程长短缩短术前住院时间，减少院内致病菌定植机会做好术前准备工作，如控制血糖、改善营养不良状况等剃毛？毛发稀疏部位无需剃毛，毛发稠密区可以剪毛 （剃毛后细菌会在创面上定植，感染风险增加）局部用生理盐水冲洗创腔或伤口，抗生素冲洗伤口并无确切的预防效果，不提倡其他预防措施抗菌药物预防性应用-围手术期p 抗菌药物介绍p 抗菌药物指导原则（2015版）p 案例分析 案例分析一：该用吗？ 基本情况： 患者，男，47岁，因“眼睛不适”就诊。 病史：患者观看别人烧电焊，感觉有东西飞入眼，随即 用手擦了一下眼睛，感觉眼睛不适，流泪，发痒。 于是就诊。
27、 查体：左眼角膜严重损伤，内眦红肿，血管充血。 诊断：急性角膜炎。 治疗：1、5%葡萄糖100ml+利巴韦林400mg，静脉滴注；2、氯化钠250ml+头孢曲松钠2g，静脉滴注。病情变化： 头孢曲松钠输液滴注量约四分之一时，患者自感胸前区头孢曲松钠输液滴注量约四分之一时，患者自感胸前区痛和不适感。关闭滴液、停药、痛和不适感。关闭滴液、停药、 抢救；抢救； 患者出现呕吐，气紧，出冷汗，不能说话等症；给予皮患者出现呕吐，气紧，出冷汗，不能说话等症；给予皮下注射下注射盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素0.8mg0.8mg，清除口腔异物，清除口腔异物等抢救处等抢救处理，理， ； 最终因抢救无效死亡最终因抢救无效
28、死亡。错误之处l 无适应症用药利巴韦林抗病毒头孢曲松抗感染 案例分析二：剂量对了吗？ 基本情况： 患者因“肛旁肿痛流滋水反复1年”入住某医院。 诊断：复杂性肛瘘。 辅助检查： 肝功能：谷丙转氨酶14u/L（参考值0-38u/L）， 谷草转氨酶7u/L（参考值0-38u/L）， 总胆红素12.6umol/L（参考值2-20.4 umol/L）， 肾功能： 肌酐82 mmol/L（参考值40-106 mmol/L）， 尿酸433.6 mmol/L（参考值202-460 mmol/L）。 治疗：l 某月1日，患者在连硬外麻醉下行“复杂性肛瘘 切除及内痔结扎术”。l 术后予头孢呋辛钠6克静滴3天。病情
29、变化：某月某月5 5日，患者体温日，患者体温39.439.4，予对症处理。，予对症处理。某月某月6 6日，体温日，体温39.239.2，小便少，小便少， 患者心率患者心率7676次次/ /分，频发分，频发早搏。早搏。 实验室检查：实验室检查： 血常规：血常规：血白细胞血白细胞9.799.79109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞85.0185.01% %。 肝功能：肝功能：谷草转氨酶谷草转氨酶319319u/Lu/L。 彩超：彩超：腹腔积水腹腔积水，腹腔气体遮挡，胆囊、胰腺显示不清。，腹腔气体遮挡，胆囊、胰腺显示不清。某月某月7 7日日凌晨凌晨， 患者无小便。心率患者无小便。心率7676
30、次次/ /分，血压分，血压80/58mmHg80/58mmHg， 告病危。告病危。 6:00 6:00，心电图：部分导联，心电图：部分导联STST改变，频发早搏。改变，频发早搏。 8:00 8:00，肝肾功能：谷丙转氨酶，肝肾功能：谷丙转氨酶2282u/L2282u/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶1378u/L1378u/L， 总胆红素总胆红素122.1umol/L122.1umol/L； 总蛋白总蛋白55.10g/L55.10g/L（参考值（参考值62-85 g/L62-85 g/L），）， 白蛋白白蛋白27.60 g/L27.60 g/L（35-53 g/L35-53 g/L） 肌酐肌酐158
31、 158 mmolmmol/L/L。 经会诊，疑为爆发性肝坏死。经会诊，疑为爆发性肝坏死。当天急转上级医院当天急转上级医院诊断：腹痛待查诊断：腹痛待查 肝损；肝损； 低血压；低血压； 黄疸；黄疸； 肾损。肾损。二天后死亡。二天后死亡。 本品成人常用量为一次0.75g1.5g，每8小时给药一次， 疗程510天。 对于生命受到威胁的感染或罕见敏感菌引起感染，应每 6小时使用1.5g剂量。 对于细菌性脑膜炎，使用剂量应每8 小时不超过3.0g。 对于单纯性淋病应肌注单剂量1.5g，可分注于二侧臀部，并同时口服1g丙磺舒。 预防手术感染：术前0.51.5小时静脉注射本品1.5g，若 手术时间过长，则每
32、隔8小时静脉注射或肌内注射0.75g剂量。 若为开胸手术，应随着麻醉剂的引入，静注1.5g；以后每隔 12小时给药一次，总剂量为6g。头孢呋辛钠药品说明书 医方使用头孢呋辛钠单次剂量超过药品使用说明书的规定，存在过失。 结合患者入院检查肝肾功能正常，术后用药后临床表现（少尿，最后无尿）及肾功能检查异常，不能排除因使用药物超量导致肾功能衰竭、继发肝功能不全。 错误之处l 超量用药头孢呋辛单次剂量超量 案例分析三：老年人适合用吗？ 基本情况： 女性老年患者，87岁， 家属认为有肺部感染，到某医院就诊。 用药情况： 4月21日5月1日 奈替米星+克林霉素 5月2日 奈替米星+头孢唑啉钠（急诊） 5月
33、3日 5月9日 奈替米星+左旋氧氟沙星 5月10日 5月25日（死亡) 左旋氧氟沙星+利君他啶 （奈替米星持续使用了十九天） 奈替米星（说明书摘录）： 1、通常的疗程为714天，用法用量 2、老年人用药要按轻度肾功能减退减量使用。 老年人用药 3、疗程不宜超过14日，以减少耳、肾性的发生。 注意事项左旋氧氟沙星（说明书摘录）： 主要经肾脏排泄，因高龄患者大多肾功能低下，可能会出现持续高血药浓度。因此，应注意用药剂量、慎重给药。老年人用药 错误之处l 老年人用药药物选择不当：毒性，且联用疗程过长 案例分析四：小儿适合用吗？ 基本情况： 患者女孩，患者女孩，1010岁，岁，4343公斤。咳嗽一周，
34、公斤。咳嗽一周， 近日加重，去某医院就诊，无发热，无吐泻。近日加重，去某医院就诊，无发热，无吐泻。 体检：神清，精神可，咽红。心（体检：神清，精神可，咽红。心（- -），两肺呼吸音稍粗，），两肺呼吸音稍粗， 腹平软，腹平软， 神经系统（神经系统（- -）。）。 WBCWBC：6.86.810109 9，N N ：50.6%50.6%。 治疗：应家长要求使用头孢拉定（泛捷复）治疗：应家长要求使用头孢拉定（泛捷复） 头孢拉定针头孢拉定针0.50.5克克 6 6瓶瓶 10% Glu 250ml iv 10% Glu 250ml iv 2 2天天 继后应用希刻劳口服继后应用希刻劳口服。 用药后：用药后
35、： 患儿主诉腰酸、下肢乏力。患儿主诉腰酸、下肢乏力。 复诊：复诊： 尿常规：蛋白（尿常规：蛋白（+ +），白细胞），白细胞+ 家长诉讼：家长诉讼：医方用药超量引起肾损，要求赔偿。医方用药超量引起肾损，要求赔偿。 头孢拉定说明书： 用法用量：小儿按体重一次12.525mg/kg， 每6小时1次。 该患儿一次最大剂量1.075g，一日最大用量4.3g。 现用3g一次，一日总量不超过， 但一次用药量是单剂量的3倍。 （误区：疗效不达，就加大剂量） 错误之处l 小儿用药未按小儿体重调节剂量未按小儿体重调节剂量按成人剂量用药按成人剂量用药 案例分析五：老人适合用吗？ 基本情况： 男性患者,71岁,肾功能
36、不全史十余年（患者家属否认），有疝气史二十余年。因“左腹股沟斜疝嵌顿”入某院手术治疗。进行“左嵌顿性腹股沟斜疝松解及高位结扎并修补术。” 术后长期医嘱l 头孢呋辛（派威欣）2.0 + NS250ml Bid（术后用药6天）l 奥硝唑（奥立妥）100ml Bid（术后用药6天）l 氨甲环酸1.0 + 5%GS250ml Bid （术后用药4天）l 维生素C 2.0 + 5%GS500ml qd（术后用药4天）l 维生素B6 0.2l 10%KCl15ml + 5%GNS500ml qd（术后用药6天） l 停头孢呋辛改用罗氏芬3天 术后3天 肌酐183mol/L术后4天 出现呕吐、脸肿、脚肿、尿
37、量减少术后7天 肌酐733mol/L术后8天 肌酐800mol/L，浮肿加重，尿量减少术后10天 肌酐1260mol/L，诊断为急性肾衰，转 院血透治疗 医患纠纷引出的思考 1. 该手术属清洁I类切口，术后无发热，是否要 如此使用头孢呋辛（6天）和罗氏芬（3天）？ 2. 使用奥立妥的必要性？ 3. 对于肾功能不全的病人，如此的输液量（2100ml） 是否合适？抗菌药物的不合理用药问题 无适应症用药（没有明确的感染性诊断；预防用药指征） 药物选择不适宜 (没有根据药物抗菌谱、细菌培养结果选择药物；没有按照抗菌药物指导原则选用预防用药品种) 联合用药问题 (药物联用的指征、不适宜联合使用的药物联用
38、) 用法、用量、疗程问题。典型病例1药物选择男，46Y，诊断为“泌尿道感染”。入院见尿频尿痛，体温37.5 。治疗：u 4/6 患者入院后予帕珠沙星（商品名派斯欣，0.5g ivgtt bid）7天抗感染；u 4/7 9:00 加用阿奇霉素（商品名其仙，0.5g ivgtt qd）6天联合抗感染；u 4/7 14:00 临时医嘱另予亚胺培南/西司他丁（商品名泰能，0.5g ivgtt 3次）。 问题：药物选择不合理。抗菌药物临床应用指导原则（2015版）碳青霉烯类药物适应症：u 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染的治疗。u 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。u
39、病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。 患者没有以上情况不应选用碳青霉烯类药物。建议选择三代头孢或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。典型病例1药物选择男，33Y。诊断：慢性乙型肝炎，肝损害（药物性肝炎）。治疗：u 11/4予阿奇霉素（商品名希舒美，250mg po qd）25天（11/29停药）。u 11/25加用阿莫西林胶囊0.5g po tid 5天（11/30停药）。u 该患者痰培养反复多次检出“肺炎支原体”；11/24痰培养检出“粘质沙雷菌”，对阿莫西林耐药。典型病例2疗程，药物选择问题问题1：疗程问题。抗菌药物临床应用指导原则（2015版）肺炎支原体治疗药物推荐：u 宜选大环
40、内酯类（如阿奇霉素）、喹诺酮类。成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2010版）建议疗程：u抗感染治疗的疗程通常需要1014d，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右，但不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。患者不能属于难治性病例，因此疗程长达25天，值得商榷。典型病例2疗程，药物选择问题问题2：未根据药敏选择药物 患者治疗过程中病情持续好转，多次痰培养结果肺炎支原体、粘质沙雷菌对阿莫西林均耐药。医师加用该药意图不明。粘质沙雷菌是一种条件致病菌, 可引起人体多部位感染，是医院感染常见病原菌之一。根据药敏结果，建议选用药物为喹诺酮类药物。典型病例2疗程，药物选择问题典型病例3疗程问题男，60Y
41、。诊断：酒精性肝损害。治疗：u 3/9因患者咳嗽流涕，予头孢西丁（商品名海西丁，2.0g ivgtt bid）20天。 3/11、3/13痰培养结果均为“正常菌群”；3/4、3/20血常规白细胞及中性粒细胞均未见升高，体温平。问题：较长时间使用抗感染药缺乏用药证据及评价分析。 患者病程录仅见咳嗽流涕感冒样症状，无明确感染性诊断，且病程录缺乏对感染病情分析及用药评价。补充必要感染性诊断，同时在抗菌药物使用过程中定期进行感染治疗效果评价。典型病例3疗程问题典型病例4用法问题男，51Y。诊断：肝衰竭，乙肝后肝硬化失代偿，腹腔感染，肝肾综合征”。治疗：12/19予头孢曲松（商品名罗氏芬，2.0g iv
42、gtt bid）4天。典型病例4用法问题问题：药物用法不合理。 头孢曲松半衰期t1/2 8小时。 头孢曲松是-内酰胺类药物中半衰期最长的。（比较于其他-内酰胺类药物，比如头孢呋新半衰期t1/2 80分钟。）在使用时应每日一次用药。典型病例5围手术期抗菌药物使用问题男，65Y。诊断：颈总动脉闭塞综合征，冠心病，高血压，2型糖尿病。治疗：u 3/22行 （左侧）颈总动脉内膜剥脱术及（左侧）颈内动脉成形术，属清洁手术。u 入院后医嘱单予头孢西丁（商品名海西丁，2.0g ivgtt bid）6天；术前予头孢曲松钠（罗氏芬2.0g ivgtt）预防感染；术后医嘱单继续予头孢西丁（海西丁2.0g ivgt
43、t bid）5天。 该患者病程录无抗菌药物使用记录及用药评价，医嘱单抗菌药物从入院一直使用至出院。问题1：无适应症使用抗菌药。 该患者住院期间无感染诊断，但仍于手术前使用头孢西丁6天，术后继续使用5天，共计11天。长期使用抗菌药物无依据。问题2：预防用药重复。 患者有基础疾病“糖尿病”，入院行“（左侧）颈总动脉内膜剥脱术及（左侧）颈内动脉成形术”，具有清洁手术预防用药指征，但在已经有抗菌药物“头孢西丁”使用的过程中，术前再另加1剂头孢曲松钠预防用药为重复使用。典型病例5围手术期抗菌药物使用问题典型病例6临床操作的预防用药问题 男，33Y。 诊断：双肾结石。 治疗：u 入院行“肾、输尿管或膀胱体
44、外碎石术”。予头孢美唑(商品名先锋美他醇，2.0g ivgtt bid)3天。u 该患者术前尿培养结果“正常菌群”；血常规白细胞及中性粒细胞均未见升高；尿常规未见异常。问题：无预防用药指证，预防用药时间过长。 该手术患者术前尿液检查无菌者，通常不需要预防用药；如果有预防用药指征，术后没有其他感染情况，预防用药时间应控制在24小时之内。抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议中明确规定：典型病例6临床操作的预防用药问题诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常无需预
45、防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药。氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类。 患者诊断为混合痔、外痔，入院行“外痔皮赘切除术”，有菌手术，类切口。患者青霉素阳性，术前选择左氧氟沙星氯化钠注射液（商品名可乐必妥，0.5g，ivgtt，qd）2天。典型病例7预防用药品种问题评析：抗菌药物品种选择不适宜。 2015版抗菌药物临床应用指导原则规定：鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。原则规定品种为第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松甲硝唑。-内酰胺类抗菌药物过敏患者，推荐使用克林霉素+氨基糖苷类、或氨基糖苷类+甲硝唑。典型病例7预防用药品种问题
