1、肌肉骨骼康复学主编：武继祥 副主编：张长杰 岳寿伟 虞乐华1.1.掌握肩关节周围炎的康复评定、康复治疗。掌握肩关节周围炎的康复评定、康复治疗。2.2.掌握腱鞘炎的康复治疗。掌握腱鞘炎的康复治疗。3.3.掌握网球肘的康复评定、康复治疗。掌握网球肘的康复评定、康复治疗。4.4.掌握跟痛症的康复治疗。掌握跟痛症的康复治疗。5.5.掌握髌骨软骨软化症的定义、临床特点和治疗掌握髌骨软骨软化症的定义、临床特点和治疗6.6.掌握肌筋膜疼痛综合征的治疗。掌握肌筋膜疼痛综合征的治疗。7.7.熟悉肩关节周围炎的临床表现。熟悉肩关节周围炎的临床表现。8.8.熟悉腱鞘炎的临床表现。熟悉腱鞘炎的临床表现。9.9.熟悉跟
2、痛症的临床表现。熟悉跟痛症的临床表现。10.10.熟悉髌骨软骨软化症的康复评定熟悉髌骨软骨软化症的康复评定11.11.熟悉肌筋膜疼痛综合征的机制，临床表现。熟悉肌筋膜疼痛综合征的机制，临床表现。n肩关节周围炎肩关节周围炎(periarthritis of shoulder ) 简称肩周炎，俗称凝肩、冻结肩、五十肩。是简称肩周炎，俗称凝肩、冻结肩、五十肩。是指肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊以及关节囊的指肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊以及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外黏连，而以活慢性损伤性炎症。因关节内、外黏连，而以活动时疼痛、功能障碍为主要临床特点。动时疼痛、功能障碍为主要临床特点。(一一)病因病
3、因 肩关节周围炎的病因至今不甚清楚，可能与下列原因肩关节周围炎的病因至今不甚清楚，可能与下列原因有关：有关： 1.肩部原因本病多见于中老年人，软组织退行性肩部原因本病多见于中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；长期变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；长期过度劳动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的过度劳动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继激发因素；上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、黏连；肩部急性挫伤、牵拉后因治疗不当发萎缩、黏连；肩部急性挫伤、牵拉后因治疗不当等。肩部受风寒是本病的诱发因素，可加剧组织的等。肩
4、部受风寒是本病的诱发因素，可加剧组织的炎性过程，促进肩关节囊的粘连。炎性过程，促进肩关节囊的粘连。(一一)病因病因n 2.肩外因素肩外因素在下列几类疾病肩外因素肩外因素在下列几类疾病中并发肩关节周围炎可能性大大提高，其中糖中并发肩关节周围炎可能性大大提高，其中糖尿病是正常人的尿病是正常人的5倍，颈椎间盘疾病、甲状腺倍，颈椎间盘疾病、甲状腺机能亢进、胸部病变以及创伤的。机能亢进、胸部病变以及创伤的。 (二二)病理病理 DePalma在在1893年将本病的病理过程分年将本病的病理过程分为为三期：三期： 1.急性期又称为早期，疼痛期，冻结进行急性期又称为早期，疼痛期，冻结进行期。期。持续时间为持续时
5、间为1036周，主要表现为关节囊的无周，主要表现为关节囊的无菌菌性炎性改变。性炎性改变。 (二二)病理病理 2.冻结期又称为中间期，慢性期，僵硬冻结期又称为中间期，慢性期，僵硬期。期。持续时间为持续时间为412个月，主要表现为关节囊及其个月，主要表现为关节囊及其周围结构均发生退行性变、粘连、充血、增厚、周围结构均发生退行性变、粘连、充血、增厚、组织失去弹性。组织失去弹性。 (二二)病理病理 3.恢复期又称末期，缓解期或解冻期：恢复期又称末期，缓解期或解冻期：持持续时间为续时间为526个月，肩关节周围关节囊等软组个月，肩关节周围关节囊等软组织的挛缩，黏连逐渐消除，炎症逐渐消退，疼痛织的挛缩，黏连
6、逐渐消除，炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动亦逐渐恢复。消失，肩关节活动亦逐渐恢复。n本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中老年患病。后发病。多为中老年患病。 n急性期急性期 主要表现为肩关节周围的疼痛。疼痛剧主要表现为肩关节周围的疼痛。疼痛剧烈，夜间加重，甚至因此而影响睡眠。烈，夜间加重，甚至因此而影响睡眠。 n冻结期冻结期 病人疼痛症状减轻，压痛范围较为广泛。病人疼痛症状减轻，压痛范围较为广泛。关节功能受限已发展到关节挛缩性功能障碍，肩关节功能受限已发展到关节挛缩性功能障碍，肩关节功能活动严重受限，肩关节周围软组织广泛关节功能活动
7、严重受限，肩关节周围软组织广泛黏连，挛缩，呈黏连，挛缩，呈“冻结冻结”状态。各方向的活动范状态。各方向的活动范围明显缩小，以外展、外旋、上举、后伸等最为围明显缩小，以外展、外旋、上举、后伸等最为显著显著. n恢复期恢复期 疼痛逐渐消减，随着日常生活，劳动及各种疼痛逐渐消减，随着日常生活，劳动及各种治疗措施的进行，肩关节的活动范围逐渐增加，肩关治疗措施的进行，肩关节的活动范围逐渐增加，肩关节周围关节囊等软组织的挛缩，黏连逐渐消除，大多节周围关节囊等软组织的挛缩，黏连逐渐消除，大多数病人的肩关节功能恢复到正常或接近正常。数病人的肩关节功能恢复到正常或接近正常。 n体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛
8、。冈上肌腱、体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长短头肌腱及三角肌前后缘均有明显压痛。肱二头肌长短头肌腱及三角肌前后缘均有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，。X线平片线平片多无明显改变。年龄较大或病程较长者，多无明显改变。年龄较大或病程较长者，X线平片可线平片可见到肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化症。见到肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化症。4.与肩关节其他疾病鉴别的特殊检查与肩关节其他疾病鉴别的特殊检查 n搭肩试验：搭肩试验：n肱二头肌抗阻力试验：肱二头肌抗阻力试验：n直尺试验：直尺试验：n疼痛弧试验：疼痛弧试
9、验：n冈上肌腱断裂试验：冈上肌腱断裂试验：n 肩关节活动度的评定肩关节活动度的评定 ：肩关节的活动度评定：肩关节的活动度评定采用量角器测量患者肩关节的屈、伸、外展、采用量角器测量患者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋等活动度。内旋和外旋等活动度。 n肩关节功能评定肩关节功能评定 ：根据患者肩疼痛：根据患者肩疼痛(P) ，最，最高高30分；分； ROM(R) 最高最高25分；分； ADL(A)最最高高5分；肌力分；肌力(M)最高最高5分；关节局部形态分；关节局部形态(F)最高最高5分。分。 -总分总分(T)为为100分。分。 肩周炎的主要临床特点为肩关节疼痛和僵硬，所以肩周炎的主要临床特点为肩关节
10、疼痛和僵硬，所以康康复治疗的目的主要为缓解疼痛和恢复关节活动度。复治疗的目的主要为缓解疼痛和恢复关节活动度。（一）早期或急性期缓解疼痛的康复手段主要包括：（一）早期或急性期缓解疼痛的康复手段主要包括： 1.一般治疗一般治疗:全身休息，局部制动，肩部保暖，防全身休息，局部制动，肩部保暖，防受受风寒，以达到改善局部血液循环和解除肌肉紧张的目的。风寒，以达到改善局部血液循环和解除肌肉紧张的目的。 2.药物治疗：口服非甾体类药物如芬必得、美罗药物治疗：口服非甾体类药物如芬必得、美罗昔昔康，塞来昔布等；肌肉痉挛明显者可用肌肉松弛剂；疼康，塞来昔布等；肌肉痉挛明显者可用肌肉松弛剂；疼痛严重明显影响睡眠的，
11、可适量用安定等镇静药物。痛严重明显影响睡眠的，可适量用安定等镇静药物。 3.局部注射局部注射 ：疼痛严重，痛点明显、局限：疼痛严重，痛点明显、局限者，可用强的松龙混悬液和利多卡因注射液做痛者，可用强的松龙混悬液和利多卡因注射液做痛点封闭注射，点封闭注射， 4. 物理治疗：可采用超短波、中频电疗、物理治疗：可采用超短波、中频电疗、超超声波、热疗等治疗方法。声波、热疗等治疗方法。 5. 中医推拿：常用手法主要为能作用于浅中医推拿：常用手法主要为能作用于浅层层组织和深部肌肉的一些。组织和深部肌肉的一些。 5.运动疗法运动疗法 6.运动疗法运动疗法 ：本期康复目标是缓解疼痛，：本期康复目标是缓解疼痛，
12、避避免粘连，增加关节活动度。免粘连，增加关节活动度。 n“摆动摆动”运动运动 n耸肩耸肩”运动运动 n“扩胸扩胸”运动运动n“含胸含胸”运动运动 （二）中末期或慢性期（二）中末期或慢性期 1.运动疗法：本期康复目标是以继续增加关运动疗法：本期康复目标是以继续增加关节活动度为主，增强肌力，恢复上肢的运动功能。节活动度为主，增强肌力，恢复上肢的运动功能。n 增加关节活动度训练增加关节活动度训练n 强化肌力训练强化肌力训练 n 关节松动术关节松动术 2. 中医治疗中医治疗 3. 物理治疗物理治疗 4. 手术治疗手术治疗 1. 疾病发作期应注意休息和局部防寒保暖，防止进一疾病发作期应注意休息和局部防寒
13、保暖，防止进一步损伤。步损伤。2. 本病为无菌性炎症，抗生素治疗无效，不可乱用抗本病为无菌性炎症，抗生素治疗无效，不可乱用抗生素。生素。3. 本病为自限性疾病，多数人常可以不治自愈，更不本病为自限性疾病，多数人常可以不治自愈，更不会发展为严重的残疾。会发展为严重的残疾。4. 让患者尽可能使用患侧上肢进行日常生活活动，如让患者尽可能使用患侧上肢进行日常生活活动，如穿脱衣服、梳头、洗脸等动作，一增强患侧肩关节的穿脱衣服、梳头、洗脸等动作，一增强患侧肩关节的运动功能。运动功能。5. 在进行自我活动时，应注意避免肩关节的再次受损在进行自我活动时，应注意避免肩关节的再次受损伤，在无痛或轻痛范围内进行。伤
14、，在无痛或轻痛范围内进行。n肌腱与骨形成弹性极小的肌腱与骨形成弹性极小的“骨纤维隧道骨纤维隧道”。四肢肌腱凡经过四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道骨纤维隧道”处均可发生处均可发生腱鞘炎。腱鞘炎。 （一）（一） 拇长屈肌狭窄性腱鞘炎拇长屈肌狭窄性腱鞘炎n 拇指疼痛，有时向腕部放射拇指疼痛，有时向腕部放射n 拇指伸屈时有拇指伸屈时有“弹响弹响”n 检查拇指呈屈曲畸形，伸屈受限检查拇指呈屈曲畸形，伸屈受限n 掌指关节掌侧有压痛结节掌指关节掌侧有压痛结节n 被动搬动拇指时，患部疼痛被动搬动拇指时，患部疼痛 (二二)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎n 腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物腕关节桡侧疼痛，逐
15、渐加重，无力提物n 检查时在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压检查时在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压 痛，有时可扪及痛性结节。痛，有时可扪及痛性结节。n Finkelstein征：握拳尺偏腕关节时，桡骨征：握拳尺偏腕关节时，桡骨茎茎 突处出现疼痛突处出现疼痛 (三三)腱鞘炎的诊断要点腱鞘炎的诊断要点n 局部压痛在腱鞘发生部位及周围有明显压局部压痛在腱鞘发生部位及周围有明显压痛。痛。n抗阻试验阳性由于患病肌腱腱鞘的炎症或肿抗阻试验阳性由于患病肌腱腱鞘的炎症或肿胀，在关节过伸或过屈时会使疼痛加重。胀，在关节过伸或过屈时会使疼痛加重。n局部肿胀。局部肿胀。n弹响拇和弹响指弹响拇和弹响指nX线检查排除其他
16、疾患线检查排除其他疾患 腱鞘炎的康复评定主要从关节活动度及疼痛腱鞘炎的康复评定主要从关节活动度及疼痛方方面评定。面评定。n关节活动度不同的关节各异，评定方法各异。关节活动度不同的关节各异，评定方法各异。n疼痛评定采用视觉模拟评分法疼痛评定采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。n一般性治疗：对于症状轻微的病人，可采用夹一般性治疗：对于症状轻微的病人，可采用夹板或绷带制动，局部外用扶他林软膏。板或绷带制动，局部外用扶他林软膏。n局部注射：腱鞘内醋酸泼尼松龙局封治疗有很局部注射：腱鞘内醋酸泼尼松龙局封治疗有很好的疗效，每周注射一次，连续两次。好的疗效，每周注射一次
17、，连续两次。 n冲击波：对于自觉局部疼痛症状重，病程超过冲击波：对于自觉局部疼痛症状重，病程超过2个月，影响正常工作生活，经过其他保守治个月，影响正常工作生活，经过其他保守治疗无明显效果，患者不同意手术治疗或有手术疗无明显效果，患者不同意手术治疗或有手术禁忌症。禁忌症。 n小针刀小针刀 ：病程长、出现交锁、弹响时，是小：病程长、出现交锁、弹响时，是小针刀治疗的最佳适应证。可以替代手术，利用针刀治疗的最佳适应证。可以替代手术，利用针刀在皮下挑开狭窄的鞘管，能收到显著的效针刀在皮下挑开狭窄的鞘管，能收到显著的效果。果。n物理治疗：超短波、超声、中频电治疗均有不物理治疗：超短波、超声、中频电治疗均有
18、不同的疗效。同的疗效。 n手术治疗：至于少数非手术治疗无效，病变迁手术治疗：至于少数非手术治疗无效，病变迁延不愈、症状较严重，影响日常生活者，考虑延不愈、症状较严重，影响日常生活者，考虑手术治疗，行腱鞘切开松解术。手术治疗，行腱鞘切开松解术。 n健康教育健康教育1. 本病疗程长，开始治疗本病疗程长，开始治疗710天后症状科明天后症状科明显缓解，但需要检查显缓解，但需要检查12个月治疗。个月治疗。2. 局部休息，避免腕及拇指反复用力活动。局部休息，避免腕及拇指反复用力活动。3. 每每3月随访月随访1次，直至症状完全消失。次，直至症状完全消失。n肱骨外上髁炎（肱骨外上髁炎（external hum
19、eral epicondylitis）是一种肱骨外上髁处伸肌总）是一种肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。腱起点附近的慢性损伤性炎症。 因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称网球肘（俗称网球肘（tennis elbow）。）。 （一）损伤机制：（一）损伤机制：n当前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌当前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢力，如长期反复这种动作即
20、可引起该处的慢性损伤性损伤 （二）病理：（二）病理： 肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性性炎症，表现为典型的末端病改变。主要有部分伸炎症，表现为典型的末端病改变。主要有部分伸肌总腱的附着点的撕脱、肱桡关节处的少量炎性肌总腱的附着点的撕脱、肱桡关节处的少量炎性滑膜夹挤、伸肌总腱支配伸肌的卡压、桡骨小头滑膜夹挤、伸肌总腱支配伸肌的卡压、桡骨小头的环状韧带病变、慢性刺激引起的伸肌总腱处肉的环状韧带病变、慢性刺激引起的伸肌总腱处肉芽组织增生等病理变化。芽组织增生等病理变化。n肱骨外上髁炎发病缓慢，一般无明显外伤史，多见于肱骨外上髁炎发病缓慢，一般无明显外伤史，多
21、见于3550岁中年男性，男多于女（约岁中年男性，男多于女（约:），右侧多见。），右侧多见。n大多数呈缓慢发病，有网球、羽毛球、乒乓球运动员，木工，大多数呈缓慢发病，有网球、羽毛球、乒乓球运动员，木工，钳工，油漆工，砖瓦工等职业工种者以及家庭妇女，逐渐出现钳工，油漆工，砖瓦工等职业工种者以及家庭妇女，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以至不能持物。前臂肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以至不能持物。前臂活动，尤其是前臂旋后运动时，如用力握物、拧物动作，疼痛活动，尤其是前臂旋后运动时，如用力握物、拧物动作，疼痛加剧。握力减退，前臂无力，旋转活动受限，但屈伸活动正常。加剧。握力减退，前臂
22、无力，旋转活动受限，但屈伸活动正常。n检查：肱骨外上髁、桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压检查：肱骨外上髁、桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压痛，在肱骨外上髁压痛最明显。有时在距离肱骨外上髁痛，在肱骨外上髁压痛最明显。有时在距离肱骨外上髁45cm处可触及条索状变硬的伸肌腱。处可触及条索状变硬的伸肌腱。n伸肌腱牵拉实验（伸肌腱牵拉实验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。nX线检查多属阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影。线检查多属阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影。n网球
23、肘的特异性评定的标准：网球肘的特异性评定的标准： -Roles和和Maudsley网球肘评价标网球肘评价标准准n网球肘的疗效评分通常采用网球肘的疗效评分通常采用Verhaar网球网球肘疗效评分，分优、良、可、差肘疗效评分，分优、良、可、差4个等级。个等级。n一般性治疗一般性治疗 网球肘为一种自限性疾病，保守治疗常网球肘为一种自限性疾病，保守治疗常能奏效。对早期或病程短，症状轻微患者，注意休息，能奏效。对早期或病程短，症状轻微患者，注意休息，避免有害活动避免有害活动n局部制动局部制动 肘部支具，可使用夹板或石膏托固定肘关肘部支具，可使用夹板或石膏托固定肘关节，使关节制动，减轻疼痛及缓解无菌性炎症
24、的进展。节，使关节制动，减轻疼痛及缓解无菌性炎症的进展。n局部注射局部注射 压痛点注射醋酸泼尼松龙压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和和2利多利多卡因卡因12ml的混合液的混合液 n物理治疗物理治疗 配合红外线局部照射、超短波治疗、超声配合红外线局部照射、超短波治疗、超声波治疗、超声导入药物透皮治疗、经皮神经电刺激疗波治疗、超声导入药物透皮治疗、经皮神经电刺激疗法等。法等。n体外冲击波疗法体外冲击波疗法 局部疼痛症状重，病程超过局部疼痛症状重，病程超过3个月，经过其他保守治疗无明显效果者患者个月，经过其他保守治疗无明显效果者患者不愿手术治疗或有手术禁忌症。不愿手术治疗或有手术禁忌症。 n运动疗法运动
25、疗法 肌肉放松训练、被动牵拉训练、主肌肉放松训练、被动牵拉训练、主动前臂伸肌训练、肌力增强训练动前臂伸肌训练、肌力增强训练n手术治疗手术治疗 极少数症状严重，可行手术治疗。极少数症状严重，可行手术治疗。术后进行康复治疗。术后进行康复治疗。1. 网球肘为一种自限性疾病，非手术治疗常能奏效，网球肘为一种自限性疾病，非手术治疗常能奏效，配合医生治疗很重要。配合医生治疗很重要。2. 暂停能引起肱骨外上髁痛的各种动作，如限制用暂停能引起肱骨外上髁痛的各种动作，如限制用力握拳伸腕动作，是治疗和预防复发的基本原则。力握拳伸腕动作，是治疗和预防复发的基本原则。3. 职业运动员在训练时，运动动作的改变，采用正职
26、业运动员在训练时，运动动作的改变，采用正确的姿势打网球，如腕部不动，肩肘部运动。另确的姿势打网球，如腕部不动，肩肘部运动。另外要选择好的网球拍。外要选择好的网球拍。4. 控制运动量。本病在治疗后，应加强防护，如反控制运动量。本病在治疗后，应加强防护，如反复发作，会增加一定的治疗难度。复发作，会增加一定的治疗难度。n跟痛症（跟痛症（heel pain）是由劳损和退变所致的）是由劳损和退变所致的以足跟部周围长期疼痛为主要症状的一组综合以足跟部周围长期疼痛为主要症状的一组综合征。尤其是以跟骨跖面疼痛多见。多发生于征。尤其是以跟骨跖面疼痛多见。多发生于4070岁，一侧或两侧可同时发病。本症也岁，一侧或
27、两侧可同时发病。本症也称为足底跖筋膜炎；跟骨骨膜炎。称为足底跖筋膜炎；跟骨骨膜炎。常见的病因有：常见的病因有：n足跟内高压足跟内高压n足跟脂肪垫炎或萎缩足跟脂肪垫炎或萎缩n跖筋膜炎跖筋膜炎n跟骨骨刺跟骨骨刺n小神经根卡压小神经根卡压n本病多发生于中年以后的肥胖者，男性发生率本病多发生于中年以后的肥胖者，男性发生率高，一侧或两则同时发病，疼痛轻重不一，起高，一侧或两则同时发病，疼痛轻重不一，起病缓慢。病缓慢。n主要表现为足跟跖面疼痛、肿胀和压痛。常于主要表现为足跟跖面疼痛、肿胀和压痛。常于劳累后出现，足跟着地时加重疼痛，劳累后出现，足跟着地时加重疼痛，nX线检查在跟骨底可见到骨刺。有的病人无骨线
28、检查在跟骨底可见到骨刺。有的病人无骨刺。骨刺大小与临床表现不成比例。有骨刺者刺。骨刺大小与临床表现不成比例。有骨刺者可无症状，有症状者可无骨刺。多数病人有跟可无症状，有症状者可无骨刺。多数病人有跟骨骨质疏松。骨骨质疏松。n目前尚无跟痛症的专用评分标准，可以参考目前尚无跟痛症的专用评分标准，可以参考Maryland足部评分标准足部评分标准n一般性治疗：休息、药物治疗、活动一般性治疗：休息、药物治疗、活动n物理治疗：用局部热敷、高频电疗、激光及超声波治物理治疗：用局部热敷、高频电疗、激光及超声波治疗，还可采用温水浸浴或按摩疗法。疗，还可采用温水浸浴或按摩疗法。n体外冲击波疗法：患者局部疼痛症状重，
29、病程超过体外冲击波疗法：患者局部疼痛症状重，病程超过6个月，经过物理、药物等保守治疗无明显效果者，疼个月，经过物理、药物等保守治疗无明显效果者，疼痛影响患者日常生活活动，不愿手术治疗或有手术禁痛影响患者日常生活活动，不愿手术治疗或有手术禁忌症。忌症。 n局部注射：用醋酸泼松与普鲁卡因混合液局部痛点注局部注射：用醋酸泼松与普鲁卡因混合液局部痛点注射，每周射，每周1次，次， n手法治疗手法治疗n跟腱牵张训练跟腱牵张训练n足矫形垫足矫形垫n手术治疗：对于经久不愈的病人，会考虑手术手术治疗：对于经久不愈的病人，会考虑手术切除跟骨骨刺或跟下滑囊。切除跟骨骨刺或跟下滑囊。n健康教育健康教育 1 . 鞋的选
30、择鞋的选择 鞋子的舒适度非常重要，鞋底舒适可鞋子的舒适度非常重要，鞋底舒适可以减少足部跟腱的拉力，减轻摩擦，达到保护足跟的以减少足部跟腱的拉力，减轻摩擦，达到保护足跟的目的。目的。 2. 避免外伤避免外伤 不要在毫无准备的情况下进行过于疲不要在毫无准备的情况下进行过于疲劳的徒步旅行或爬山、跑跳，如果发现足跟疼痛，应劳的徒步旅行或爬山、跑跳，如果发现足跟疼痛，应该及时调整，充分休息，以免足跟部的紧张程度得不该及时调整，充分休息，以免足跟部的紧张程度得不到良好的休息。到良好的休息。 3. 足部保暖足部保暖 天气转冷时，要注意足部保暖，防止天气转冷时，要注意足部保暖，防止足部受风寒、潮、湿的侵袭，多
31、数患者的足跟痛与寒足部受风寒、潮、湿的侵袭，多数患者的足跟痛与寒冷、风湿有关。冷、风湿有关。 4. 老年人注意多摄入钙，病多晒太阳，防止骨质疏老年人注意多摄入钙，病多晒太阳，防止骨质疏松和跟骨骨刺的形成，此外要补充多种维生素。松和跟骨骨刺的形成，此外要补充多种维生素。1.1.病因病因2.2.髌骨软骨软化的分级髌骨软骨软化的分级3.3.髌骨形态和髌骨软骨组成髌骨形态和髌骨软骨组成4.4.髌骨的主要生物力学髌骨的主要生物力学5.5.髌股关节接触面与膝屈伸角度的关系髌股关节接触面与膝屈伸角度的关系6.6.病理病理n髌骨软骨软化症：又称髌骨软骨病，是多种原髌骨软骨软化症：又称髌骨软骨病，是多种原因引起
32、髌骨软骨及相对应的股骨滑车软骨面的因引起髌骨软骨及相对应的股骨滑车软骨面的软骨磨损且呈进行性病变，导致软骨软化、纤软骨磨损且呈进行性病变，导致软骨软化、纤维化、溃疡、剥脱等而出现膝关节痠软、疼痛维化、溃疡、剥脱等而出现膝关节痠软、疼痛、活动受限。属临床常见病，多发生在、活动受限。属临床常见病，多发生在4040岁以岁以上中老年人、运动员和体育爱好者。上中老年人、运动员和体育爱好者。n髌骨软骨软化症这一诊断名词只是对手术髌骨软骨软化症这一诊断名词只是对手术中所见髌骨软骨面病变的形态学描述。中所见髌骨软骨面病变的形态学描述。n髌骨软骨软化主要说明髌骨关节软骨的退髌骨软骨软化主要说明髌骨关节软骨的退变
33、，应视其为软骨的病理状态，而不是一变，应视其为软骨的病理状态，而不是一种临床综合征。种临床综合征。 n髌骨软骨软化症不是原发病，而是由于各种原髌骨软骨软化症不是原发病，而是由于各种原因引起的髌股关节生理结构的力学关系紊乱，因引起的髌股关节生理结构的力学关系紊乱，造成髌骨半脱位或倾斜，致使髌股外侧小关节造成髌骨半脱位或倾斜，致使髌股外侧小关节压力过度集中引起软骨磨损。压力过度集中引起软骨磨损。而内侧缺乏应力刺激，导致髌股关节的软骨而内侧缺乏应力刺激，导致髌股关节的软骨水肿、软化、碎裂、软骨逐渐脱落。这一系水肿、软化、碎裂、软骨逐渐脱落。这一系列变化与髌股关节的解剖结构紊乱密切相关。列变化与髌股关
34、节的解剖结构紊乱密切相关。n常见的原因常见的原因: :软骨软化原因软骨软化原因 生物力学原因生物力学原因 生物化学原因生物化学原因 急性急性 慢性慢性 疾病疾病医源性医源性 退行性退行性 OuterbridgeOuterbridge根据软骨退变镜下特征性表现将根据软骨退变镜下特征性表现将其分为五级。其分为五级。q0 0级级, ,正常正常, ,软骨呈白色。软骨呈白色。q级级, ,软骨连续性完好软骨连续性完好, ,但软骨表面出现肿胀但软骨表面出现肿胀及软化。及软化。n级级, ,软骨表面出现裂隙及纤维化软骨表面出现裂隙及纤维化, ,但范围小于但范围小于1.3cm1.3cm。n级级, ,病理表现同病理
35、表现同级，但病变范围大于级，但病变范围大于1.3cm1.3cm。n级级, ,软骨下骨裸露，无法与骨关节相区分，软骨下骨裸露，无法与骨关节相区分，有些情况下有些情况下, ,关节软骨可因分层作用而呈斑片关节软骨可因分层作用而呈斑片样剥脱。临床观察发现，严重（样剥脱。临床观察发现，严重（或或级）软级）软骨软化常发生在女性和超体重患者。骨软化常发生在女性和超体重患者。 1. 1.形态：形态： 髌骨关节面是不对称卵圆形，横径较长，髌骨关节面是不对称卵圆形，横径较长，顶点指向肢体远端，它与股骨滑车相关节。顶点指向肢体远端，它与股骨滑车相关节。髌骨的关节面由中央嵴分为内外两个面，这髌骨的关节面由中央嵴分为内
36、外两个面，这两个面的相对面积变化较大。根据面积大小两个面的相对面积变化较大。根据面积大小的变化将髌骨分为四型，见图。的变化将髌骨分为四型，见图。从从型到型到型髌骨，髌骨的内侧关节面逐渐变型髌骨，髌骨的内侧关节面逐渐变小，外侧关节面逐渐变大。小，外侧关节面逐渐变大。其中其中、型为稳定型髌骨，型为稳定型髌骨，和和型极可能型极可能是髌骨半脱位后在不平衡应力作用下继发的不是髌骨半脱位后在不平衡应力作用下继发的不稳定型。稳定型。n髌骨分型：右图示。髌骨分型：右图示。n型：内、外侧关节面型：内、外侧关节面的大小大致相等，都有的大小大致相等，都有轻度凹面。轻度凹面。n型：内侧面略小于外型：内侧面略小于外侧面
37、，内侧面稍扁平或侧面，内侧面稍扁平或轻度突出。轻度突出。型：与外侧面比型：与外侧面比较，内侧面明显减较，内侧面明显减小，内侧面突出甚小，内侧面突出甚至垂直。至垂直。型：没有中央嵴型：没有中央嵴或内侧面。或内侧面。 通常情况下，髌骨并非完全位于股骨滑通常情况下，髌骨并非完全位于股骨滑车内，随膝关节屈伸，髌股关节间接触面不车内，随膝关节屈伸，髌股关节间接触面不断发生变化。断发生变化。 膝关节屈曲膝关节屈曲10102020时，髌骨下极内时，髌骨下极内外侧关节面同时与股骨滑车相接触。随关节外侧关节面同时与股骨滑车相接触。随关节屈曲度数增加，髌骨与滑车的接触面逐渐向屈曲度数增加，髌骨与滑车的接触面逐渐向
38、近侧、外侧移行。近侧、外侧移行。 膝关节屈曲膝关节屈曲4545时，髌股关节接触面积时，髌股关节接触面积达最大值。达最大值。 屈曲屈曲9090后，随屈曲度数进一步增加，后，随屈曲度数进一步增加，髌骨对应股骨的内外侧接触面逐渐分离而相互髌骨对应股骨的内外侧接触面逐渐分离而相互独立。独立。n主要成分是胶原纤维基质与分布其中的水化主要成分是胶原纤维基质与分布其中的水化蛋白多糖构成的高度分化的结缔组织。蛋白蛋白多糖构成的高度分化的结缔组织。蛋白多糖是以蛋白为核心。透明软骨的结构并非多糖是以蛋白为核心。透明软骨的结构并非均一不变，按胶原纤维的排列与软骨细胞的均一不变，按胶原纤维的排列与软骨细胞的分布可分为
39、若干个不同的区。分布可分为若干个不同的区。 越靠近软骨下骨，软骨细胞的密度越大，反之，越靠近软骨下骨，软骨细胞的密度越大，反之，越邻近关节面，软骨细胞的密度越低。越邻近关节面，软骨细胞的密度越低。n髌骨软骨营养：髌骨软骨没有血运，一般认为软髌骨软骨营养：髌骨软骨没有血运，一般认为软骨浅层的软骨细胞从关节液中摄取营养，软骨深骨浅层的软骨细胞从关节液中摄取营养，软骨深层软骨细胞从软骨下骨摄取营养。层软骨细胞从软骨下骨摄取营养。n髌骨的主要生物力学功能在于增加股四头肌髌骨的主要生物力学功能在于增加股四头肌的力臂。随着膝关节屈曲度数增加，髌股关的力臂。随着膝关节屈曲度数增加，髌股关节间的应力也加大，与
40、此同时髌股关节间的节间的应力也加大，与此同时髌股关节间的接触面积也增大，增大的接触应力分布于较接触面积也增大，增大的接触应力分布于较大的接触面积。大的接触面积。n如果膝关节由屈曲位对抗应力伸直，则与上述情如果膝关节由屈曲位对抗应力伸直，则与上述情况相反，髌股关节间应力增大而接触面积变少，况相反，髌股关节间应力增大而接触面积变少，使关节面软骨单位面积上承受作用力更大。使关节面软骨单位面积上承受作用力更大。n髌骨软骨软化的基本病理：病变开始是软骨髌骨软骨软化的基本病理：病变开始是软骨深层的基质成分和胶原纤维的改变，这是一深层的基质成分和胶原纤维的改变，这是一种软骨深层的病变，累及到浅层只是后来发种
41、软骨深层的病变，累及到浅层只是后来发展的结果。这种病变可以触知，但看不到，展的结果。这种病变可以触知，但看不到，且表面光滑完整。且表面光滑完整。n软骨软化归因于基质中硫酸粘多糖蛋白的减软骨软化归因于基质中硫酸粘多糖蛋白的减少。少。 n闭合性软骨软化是最早的病灶（闭合性软骨软化是最早的病灶（级）。此级）。此时的软骨软化只能用探子检出。软骨丧失了时的软骨软化只能用探子检出。软骨丧失了正常的弹性，在用器械加压后可观察到正常的弹性，在用器械加压后可观察到“压压痕性水肿痕性水肿”。有些病例的髌骨关节面可观察。有些病例的髌骨关节面可观察到明显的水泡。到明显的水泡。n开放性软骨软化即关节面软骨连续性中断。开
42、放性软骨软化即关节面软骨连续性中断。级病变出现关节面的裂缝。裂缝可为浅层或深级病变出现关节面的裂缝。裂缝可为浅层或深达软骨下骨，裂缝可进展成纤维化（达软骨下骨，裂缝可进展成纤维化（级）。级）。软骨翳可由于裂缝向水平或沿切线延伸至软骨软骨翳可由于裂缝向水平或沿切线延伸至软骨下骨。最后阶段为软骨下骨暴露（下骨。最后阶段为软骨下骨暴露（级）。级）。（一）典型症状和体征（一）典型症状和体征q 前膝痛，在下楼、下蹲时痛加重，骨前膝痛，在下楼、下蹲时痛加重，骨 磨擦感，髌骨研磨试验阳性。磨擦感，髌骨研磨试验阳性。（二）髌骨影像检查（二）髌骨影像检查 1.1.平片：平片： X X线片：膝关节正侧位片帮助不大
43、，需拍线片：膝关节正侧位片帮助不大，需拍摄膝屈摄膝屈30303535轴位片，才能清楚显示髌骨半轴位片，才能清楚显示髌骨半脱位或倾斜、髌股吻合角的变化等。脱位或倾斜、髌股吻合角的变化等。2.CT2.CT和和MRI MRI 3.3.关节镜检查关节镜检查1.1.髌骨软骨软化症的诊断标准：髌骨软骨软化症的诊断标准： 髌骨后疼痛；髌骨后疼痛； 髌骨研磨试验阳性；髌骨研磨试验阳性； 半蹲试验阳性；半蹲试验阳性； 股四头肌牵拉试验阳性。股四头肌牵拉试验阳性。n只有具备以上四条才能确诊为髌骨软骨只有具备以上四条才能确诊为髌骨软骨软化症。软化症。1.1.膝骨关节炎膝骨关节炎2.2.髌骨半脱位和脱位髌骨半脱位和脱
44、位3.3.髌骨外侧挤压综合征髌骨外侧挤压综合征4.4.髌骨周围滑囊炎髌骨周围滑囊炎5.5.半月板损伤半月板损伤（一）肌力（一）肌力（二）关节活动度（二）关节活动度（三）疼痛（三）疼痛（四）下肢肌柔韧性（四）下肢肌柔韧性q下肢肌柔韧性：腓肠肌、比目鱼肌、腘下肢肌柔韧性：腓肠肌、比目鱼肌、腘绳肌、股四头肌、髂腰肌、阔筋膜张肌绳肌、股四头肌、髂腰肌、阔筋膜张肌、髂胫束及股内收肌。、髂胫束及股内收肌。q髂胫束紧张会增加屈膝过程中对髌骨的髂胫束紧张会增加屈膝过程中对髌骨的外侧牵拉。外侧牵拉。n腓肠肌紧张会限制踝关节背屈，导致运动转腓肠肌紧张会限制踝关节背屈，导致运动转移到距下关节，增加足外翻角度。足外翻
45、伴移到距下关节，增加足外翻角度。足外翻伴随着胫骨外旋，这样就会增加随着胫骨外旋，这样就会增加Q Q角和髌骨外侧角和髌骨外侧轨迹。轨迹。n股内收肌是保持髌骨在中心位置最重要的结股内收肌是保持髌骨在中心位置最重要的结构。股内收肌的大部分纤维起自大收肌肌腱构。股内收肌的大部分纤维起自大收肌肌腱，因此伸膝时使内收肌紧张可以促进股内收，因此伸膝时使内收肌紧张可以促进股内收肌的活动。肌的活动。（五）（五）Q Q角角q胫骨结节中点与髌骨胫骨结节中点与髌骨中点连线和髌骨中点中点连线和髌骨中点与髂前上棘连线的夹与髂前上棘连线的夹角称为股四头肌角角称为股四头肌角(Q(Q角角) )。正常值为。正常值为1010202
46、0，男性平均为，男性平均为1414，女性为，女性为1717。q若若Q Q角大于角大于2020可以可以确认膝异常。确认膝异常。n影响影响Q Q角的因素角的因素:Q:Q角受股骨颈倾斜度和胫骨旋角受股骨颈倾斜度和胫骨旋转的影响，测量时取仰卧位，髋关节和膝关节转的影响，测量时取仰卧位，髋关节和膝关节充分伸直。充分伸直。 如果膝关节轻度屈曲，因胫骨相对股骨内如果膝关节轻度屈曲，因胫骨相对股骨内旋旋,Q,Q角会减少。角会减少。 股骨内旋时，股骨内旋时，Q Q角增加。角增加。n一般认为由于一般认为由于Q Q角的存在，膝关节在伸直过程角的存在，膝关节在伸直过程中，髌骨受到股四头肌牵拉的同时也产生一向中，髌骨受
47、到股四头肌牵拉的同时也产生一向外的分力。外的分力。Q Q角越大髌骨向外的分力也越大，角越大髌骨向外的分力也越大，髌骨越不稳定，同时也造成髌股关节压力的异髌骨越不稳定，同时也造成髌股关节压力的异常分布。常分布。（六）（六）X X线：线：1 1、膝关节屈曲、膝关节屈曲3030侧位片侧位片上测量以下值：上测量以下值： (1)InsallSalvati(1)InsallSalvati指数指数：T/PT/P平均比值为平均比值为1.021.02，标准差为标准差为0.130.13。InsallSalvatiInsallSalvati指数大指数大于于1.21.2提示高位髌骨，小提示高位髌骨，小于于0.80.8
48、提示低位髌骨。髌提示低位髌骨。髌骨位置与髌韧带的长度骨位置与髌韧带的长度有关。有关。n右图示右图示InsallSalvatiInsallSalvati法测量髌骨高度。法测量髌骨高度。T T，肌，肌腱长度，在肌腱深部后腱长度，在肌腱深部后面测量；面测量；P P，髌骨最大对，髌骨最大对角线长度。角线长度。(2)BlackburnePeel(2)BlackburnePeel指数指数n以以A/BA/B比值来确定髌骨的高比值来确定髌骨的高度。一般情况下度。一般情况下 A/BA/B比值比值为为0.8(0.8(标准差标准差0.14)0.14)；A/BA/B比值增高，提示髌股关节比值增高，提示髌股关节异常。异
49、常。n右图示：右图示：BlackburneBlackburnePeelPeel法测量髌骨长度。法测量髌骨长度。高度表达为高度表达为A(A(髌股关节髌股关节后最下部分与膝关节线后最下部分与膝关节线水平的垂直长度水平的垂直长度) )和和B(B(髌骨关节面长度髌骨关节面长度) )之间之间的比值。的比值。2.2.髌骨轴位片上测量以下值：髌骨轴位片上测量以下值：qMerchantMerchant髌骨轴位片拍摄法。髌骨轴位片拍摄法。 (1)Merchant(1)Merchant轴位片上测量滑车角与吻合角。轴位片上测量滑车角与吻合角。n右下图示：右下图示：MerchantMerchant髌骨轴位片拍摄法。患
50、髌骨轴位片拍摄法。患者平卧，膝关节在桌边屈曲者平卧，膝关节在桌边屈曲4545置于一支撑置于一支撑物上。照相盒置于膝下物上。照相盒置于膝下3030皮肤上，与皮肤上，与X X线投线投照方向垂直，照方向垂直，X X线在水平线下与其成线在水平线下与其成3030角。角。n右下图示：右下图示：MerchantMerchant髌骨轴位片测量滑车角和髌骨轴位片测量滑车角和吻合角。滑车角吻合角。滑车角(BAC)(BAC)被参考线分为二等分。被参考线分为二等分。第二条线第二条线(AD)(AD)从滑车沟到髌骨嵴。如果髌骨嵴从滑车沟到髌骨嵴。如果髌骨嵴顶点位于参考线外侧，角度值为正值；如果在顶点位于参考线外侧，角度值
