1、2022-4-22编制：编制：郭祥辉郭祥辉 2012年年3月月 从冰山理论谈安全从冰山理论谈安全 风险管理风险管理n概述：铁路安全风险管理的引入概述：铁路安全风险管理的引入n冰山理论及扁鹊的典故冰山理论及扁鹊的典故n我局既有安全管理体系存在问题分析我局既有安全管理体系存在问题分析n风险管理相关知识风险管理相关知识n昆明局推行安全风险管理的相关要求昆明局推行安全风险管理的相关要求n探讨分层管理的控制方法探讨分层管理的控制方法n推行风险管理中应注意的问题推行风险管理中应注意的问题课程核心内容和试图解决的问题课程核心内容和试图解决的问题 概述概述1.安全风险管理在铁路的引入安全风险管理在铁路的引入n
2、在在723” 特别重大铁路交通事故调查报告中，专家特别重大铁路交通事故调查报告中，专家提出的措施建议中四次出现风险管理的建议：提出的措施建议中四次出现风险管理的建议：n要严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究和要严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究和变变更风险。更风险。 n切实加强单位内部设计审查把关工作，切实加强单位内部设计审查把关工作，加大系统安全风险分加大系统安全风险分析析，全面进行故障模拟试验，全面进行故障模拟试验 。n有针对性地有针对性地开展防雷风险评估开展防雷风险评估，进一步修订和完善提升高铁，进一步修订和完善提升高铁对雷电的设防标准，切实提高高铁的雷电防护能力。
3、对雷电的设防标准，切实提高高铁的雷电防护能力。n不断建立健全和完善落实运营不断建立健全和完善落实运营风险评估机制风险评估机制，全面开展评估，全面开展评估工作，确保高铁科学发展、安全发展工作，确保高铁科学发展、安全发展 。链接链接“723”甬温线动车事甬温线动车事故报告故报告-摘要摘要.doc第一讲第一讲 概述概述1.安全风险管理在铁路的引入安全风险管理在铁路的引入n在路网规模不断扩大、高铁迅速发展、在路网规模不断扩大、高铁迅速发展、新技术装备大量投入使用的情况下，安新技术装备大量投入使用的情况下，安全风险问题更加凸显。部党组认为，必全风险问题更加凸显。部党组认为，必须强化安全风险防范意识，引入
4、安全风须强化安全风险防范意识，引入安全风险管理的方法，构建安全风险控制体系。险管理的方法，构建安全风险控制体系。通过对风险因素的有效控制，达到最大通过对风险因素的有效控制，达到最大限度减少或消除安全风险的目的。限度减少或消除安全风险的目的。 第一讲第一讲 概述概述2.对铁路安全风险管理的认识对铁路安全风险管理的认识 n实行安全风险管理，是在现有安全管理实行安全风险管理，是在现有安全管理的基础上，对安全意识的强化、安全理的基础上，对安全意识的强化、安全理念的提升、工作思路的优化，有利于安念的提升、工作思路的优化，有利于安全基础工作的加强和各项措施的落实。全基础工作的加强和各项措施的落实。第一讲第
5、一讲 概述概述3.实行安全风险管理的前提实行安全风险管理的前提n 前提是要强化安全风险意识。前提是要强化安全风险意识。n 强化安全风险意识，必须牢固树立“三点共识”，做到任何时候都把安全作为大事来抓，任何情况下都把安全放在第一位来考虑，任何影响安全的问题都要立即解决，牢牢掌握安全工作的主动权。 n 盛光祖在全国铁路工作会议上的报告2011年12月23日第一讲第一讲 概述概述4.实行安全风险管理的基础实行安全风险管理的基础n基础是要加强对安全风险的研判。基础是要加强对安全风险的研判。n各系统、各单位都要对面临的安全风险进行全面分析，突出重点领域和关键环节，明确风险点，全面准确掌控安全风险，为消除
6、安全风险提供可靠依据。 n 盛光祖在全国铁路工作会议上的报告2011年12月23日第一讲第一讲 概述概述5.实行安全风险管理的目的实行安全风险管理的目的n目的是目的是减少人的不安全行为、减少物的不安全减少人的不安全行为、减少物的不安全状态、改变环境不安全条件、消除管理缺陷状态、改变环境不安全条件、消除管理缺陷，预防减少事故、降低事故损失，防范、规避风预防减少事故、降低事故损失，防范、规避风险。险。n要以高铁和客车安全为重点，突出高风险环节和关键要以高铁和客车安全为重点，突出高风险环节和关键岗位的管理，落实岗位的管理，落实“三个重中之重三个重中之重”的要求的要求：一是要：一是要把客车安全作为安全
7、工作的重中之重；二是要把加强把客车安全作为安全工作的重中之重；二是要把加强安全管理作为安全工作的重中之重；三是要把抓落实安全管理作为安全工作的重中之重；三是要把抓落实作为安全管理工作的重中之重。作为安全管理工作的重中之重。 n 盛光祖电视电话会议讲话2011.9.29第一讲第一讲冰山理论及扁鹊看病的典故冰山理论及扁鹊看病的典故冰山理冰山理论论 造成死亡事故与严重伤害、造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮的不安全行
8、为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大得多见的部分，却庞大得多。第二讲第二讲水上八分之一水上八分之一水下八分之七水下八分之七冰山理论及扁鹊看病的典故冰山理论及扁鹊看病的典故n就就“安全风险管理工作安全风险管理工作”而言，真正暴露在海而言，真正暴露在海面上的问题已经非常可怕，而深藏在海面下的面上的问题已经非常可怕，而深藏在海面下的隐患则更是深水中的炸弹。隐患则更是深水中的炸弹。 n为此，安全工作必须要破为此，安全工作必须要破“冰冰”才能顺利远航，才能顺利远航，才能真正实现安全运转，从真正意
9、义上摧毁才能真正实现安全运转，从真正意义上摧毁 “事故冰山事故冰山”隐藏在深处的根基，实现安全生隐藏在深处的根基，实现安全生产产可控、在控、能控可控、在控、能控的目标。的目标。第二讲第二讲安全生产的两个理论及典故安全生产的两个理论及典故n2、扁鹊治病对企业安全管理上启示、扁鹊治病对企业安全管理上启示 魏文王问名医扁鹊说：魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位医术最好呢？位医术最好呢？”扁鹊回答说：扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我最差。大哥最好，二哥次之，我最差。” 文王再问：文王再问：“那为什么你最出名呢？那为什么你最出名呢？”扁鹊
10、答：扁鹊答：“我大哥治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知我大哥治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家里的人才道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家里的人才知道。我二哥治病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治知道。我二哥治病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他只在我们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病，是轻微的小病，所以他只在我们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人看见我都是在经脉上穿针管来放血、在皮治病于病情严重之时。一般人看见我都是在经脉上穿针管来放血
11、、在皮肤上敷药等大手术，所以他们以为我的医术最高明，因此名气响遍全肤上敷药等大手术，所以他们以为我的医术最高明，因此名气响遍全国。国。”文王连连点头称道：文王连连点头称道：“你说得好极了。你说得好极了。事后控制不如事中控制，事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。事中控制不如事前控制。”第二讲第二讲既有安全管理体系存在问题分析既有安全管理体系存在问题分析第三讲第三讲 1 12 23 34 45 56 67 7管理工作的系统性不足管理工作的系统性不足安全管理以事故为核心安全管理以事故为核心安全考核机制不够科学安全考核机制不够科学超前控制没有系统的办法和控制体系超前控制没有系统的办法和控制体系
12、风险控制缺乏风险控制缺乏“落地落地”的方法的方法既有安全关键控制措施不细既有安全关键控制措施不细安全管理绩效不理想安全管理绩效不理想第一是管理工作的系统性不足第一是管理工作的系统性不足 传统安全管理在自我改善、协调性、管理驱动力和传统安全管理在自我改善、协调性、管理驱动力和管理核心内容都存在不足。管理核心内容都存在不足。 头痛医头，脚痛医脚头痛医头，脚痛医脚 针对引发事故的漏洞，进行针对引发事故的漏洞，进行“补漏补漏”，而对其它漏洞，而对其它漏洞 “识别识别”与与“关注关注”不够不够。 部分繁杂，部分缺乏部分繁杂，部分缺乏管理工作部分繁杂，部分管理工作部分繁杂，部分缺乏，管理制度或流程的缺乏，
13、管理制度或流程的可执行性还有差距。可执行性还有差距。 依赖性强，主动不够依赖性强，主动不够 安全管理工作的改进习惯于安全管理工作的改进习惯于靠上级部署来推动，没有形靠上级部署来推动，没有形成内部的推动机制。成内部的推动机制。 针对性差，核心不明针对性差，核心不明 没有形成安全风险管理的核没有形成安全风险管理的核心内容，没有一套针对自身心内容，没有一套针对自身风险的系统性管理，安全管风险的系统性管理，安全管理的方向性和针对性需要改理的方向性和针对性需要改进。进。动力动力核心核心协调协调改善改善第二是安全管理以事故为核心第二是安全管理以事故为核心 传统的安全管理仅关注事故，忽视了导致事故的大传统的
14、安全管理仅关注事故，忽视了导致事故的大量成因，缺乏事故成因有效监控和管理。量成因，缺乏事故成因有效监控和管理。1.1.以事故为核心的管理以事故为核心的管理n大多时候仅关注事故大多时候仅关注事故n忽视了导致事故的大量成因忽视了导致事故的大量成因n缺乏事故成因有效的监控和管理缺乏事故成因有效的监控和管理n对事故的分析对事故的分析总是总是这不到位，那这不到位，那不到位不到位第二是安全管理以事故为核心第二是安全管理以事故为核心 传统的安全管理仅关注事故，忽视了导致事故的大传统的安全管理仅关注事故，忽视了导致事故的大量成因，缺乏事故成因有效监控和管理。量成因，缺乏事故成因有效监控和管理。考核考核n 相关
15、部门在执行过程中往往只相关部门在执行过程中往往只重视重视“事故原因分析不清不放过、事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育事故责任者和群众没有受到教育不放过、事故责任者没有受到追不放过、事故责任者没有受到追究不放过究不放过”三个不放过，偏重于三个不放过，偏重于对人的考核、处罚，而对对人的考核、处罚，而对“没有没有防范措施不放过防范措施不放过”则轻描淡写，则轻描淡写，未深入分析是原有的措施不到位，未深入分析是原有的措施不到位，还是事后的措施不到位；措施不还是事后的措施不到位；措施不到位是管理不到位还是检查监督到位是管理不到位还是检查监督不到位造成。不到位造成。 2.“2.“四不放过四
16、不放过”执行存在偏差执行存在偏差第三是安全考核机制不够科学第三是安全考核机制不够科学 传统安全考核机制对安全考核重结果轻过程，存在安传统安全考核机制对安全考核重结果轻过程，存在安全工作事不关已思想的员工多。全工作事不关已思想的员工多。“打酱油的打酱油的”多多考核考核第四是超前控制没有系统的办法和控制体系第四是超前控制没有系统的办法和控制体系 既有安全管理没有脱离既有安全管理没有脱离“救火式救火式” ，不断地打补丁补漏，不断地打补丁补漏洞，超前控制未形成体系。洞，超前控制未形成体系。时间时间安全生产状态安全生产状态实际的安实际的安全生产状全生产状况曲线况曲线发生事故发生事故专项整治，安全专项整治
17、，安全生产状态好转生产状态好转整治过后，安全整治过后，安全生产状态时好时生产状态时好时坏坏防控体系防控体系第五是风险控制缺乏第五是风险控制缺乏“落地落地”的方法的方法 表现在各级对安全生产管理要求提得多，预控措施不表现在各级对安全生产管理要求提得多，预控措施不足，没有形成一套在实际工作中控制和管理风险的方法。足，没有形成一套在实际工作中控制和管理风险的方法。l加强安全管理加强安全管理.l提高安全意识提高安全意识.l强化现场管理强化现场管理.l完善安全管理完善安全管理.l加强培训加强培训.l确保安全确保安全.l加强领导加强领导. 逐级要求逐级要求传统安全管理传统安全管理风险控制体系要求风险控制体
18、系要求l研究风险评估方法，全面识别，研研究风险评估方法，全面识别，研判判风险，制定风险控制措施，并付于实风险，制定风险控制措施，并付于实施，各项工作标准符合闭环要求施，各项工作标准符合闭环要求: :-作业标准作业标准-工作标准工作标准-作业单（书）作业单（书）-信息管理系统信息管理系统 。 逐级落实逐级落实工作标准工作标准安全生产安全生产安全生产安全生产信息系统信息系统工作表单工作表单作业标准作业标准工工作作经经验验工作要求工作要求具体化具体化工工作作惯惯例例规章制度要求规章制度要求使管理与作使管理与作业要求落地业要求落地关口前移关口前移第六是既有安全关键控制措施不第六是既有安全关键控制措施不
19、细细 缺乏管理对象与内容的描述和衡量标准以及管理缺乏管理对象与内容的描述和衡量标准以及管理标准，导致管理的随意性较大。标准，导致管理的随意性较大。后果未进行评后果未进行评估估风险源未进行风险源未进行研判研判13安全管理不科学安全管理不科学4项点未具体描项点未具体描述述2管理工作存在一定的随意性管理工作存在一定的随意性5 5第七是安全管理绩效不理想第七是安全管理绩效不理想 在管理绩效方面，责任事故、事件没能得到有效的在管理绩效方面，责任事故、事件没能得到有效的遏制，人身事故、误操作和其他的人为失误事故、事件遏制，人身事故、误操作和其他的人为失误事故、事件时有发生。时有发生。人身事故没杜绝人身事故
20、没杜绝 人为失误人为失误 误操作误操作 行车事故时有发生行车事故时有发生既有安全体系存在问题小结既有安全体系存在问题小结1 1、安全管理以关注事故为主。、安全管理以关注事故为主。2 2、事故后的大规模整治，制定、事故后的大规模整治，制定“打补丁打补丁式式”反措。反措。5 5、超前控制没有系统的办法和控制体系。超前控制没有系统的办法和控制体系。 3 3、人员行为、人员行为“凭想象、想当然凭想象、想当然”，风险意，风险意识差。识差。4 4、全员参与不足，规章执行不到位。、全员参与不足，规章执行不到位。传统安全生产管理的问题传统安全生产管理的问题对策对策1 1、实施全面风险管控，建立预先识别和控、实
21、施全面风险管控，建立预先识别和控制的前瞻性管理模式。制的前瞻性管理模式。2 2、推行系统化、规范化管理，明确安全生、推行系统化、规范化管理，明确安全生产的管理对象与内容，建立管理与作业标产的管理对象与内容，建立管理与作业标准，实施准，实施PDCAPDCA闭环管理。闭环管理。3 3、执行管理标准、作业标准，控制作业过、执行管理标准、作业标准，控制作业过程风险与质量。程风险与质量。4 4、全员参与风险管控，按标准做事。、全员参与风险管控，按标准做事。5 5、探索、实践、建设、探索、实践、建设超前控制风险管理体超前控制风险管理体系，落实路局系，落实路局“三化三化”工作思路。工作思路。风险管理相关知识
22、风险管理相关知识n危险危险n风险风险n风险评估风险评估n持续的风险评估持续的风险评估n风险控制风险控制n安全风险的主要内容及铁路安全风险的分类安全风险的主要内容及铁路安全风险的分类n研判、确定安全风险因素研判、确定安全风险因素n评估、控制、管理安全风险因素评估、控制、管理安全风险因素n风险体系的建设和管理风险体系的建设和管理第四讲第四讲1. 危险（危险（Hazard）n可导致不期望后果的任何活动、情形和可导致不期望后果的任何活动、情形和物质。物质。n危险无时不有、无所不在，它存在于企危险无时不有、无所不在，它存在于企业的发展过程中，潜藏于企业员工生产业的发展过程中，潜藏于企业员工生产活动之中。
23、活动之中。n又称危险源、隐患。又称危险源、隐患。2. 风险风险（Risk）n不同的版本，有几种不同的理解不同的版本，有几种不同的理解n a.危险n b.发生不期望事件的可能性n c.事件后果的不确定性n d.损失的不确定性n e.某一不期望发生事件的可能性和后果的组合n度量：风险性、危险性度量：风险性、危险性n风险是可以改变的，因此才有风险管理风险是可以改变的，因此才有风险管理 3. 风险评估风险评估n风险评估风险评估n辨识危害可能引发特定事件的可能性、暴露和结果的严重度，并将现有风险水平与规定的标准、目标风险水平进行比较，确定风险是否可以容忍的全过程。 4. 持续的风险评估持续的风险评估 、
24、风险控制、风险控制 n持续的风险评估持续的风险评估n对企业风险进行动态的识别和评估。对企业风险进行动态的识别和评估。n风险控制风险控制n为消除或降低风险而采取管理和技术措施的为消除或降低风险而采取管理和技术措施的行为。行为。 5.安全风险管理安全风险管理n安全风险管理安全风险管理n是指通过对安全风险的识别、鉴定和分是指通过对安全风险的识别、鉴定和分析，采取合理的经济技术手段对风险加析，采取合理的经济技术手段对风险加以处理，以最小的风险成本获得最大的以处理，以最小的风险成本获得最大的安全保障的一种科学管理活动。也可以安全保障的一种科学管理活动。也可以说，安全风险管理是在传统安全管理的说，安全风险
25、管理是在传统安全管理的基础上更加重视对当前未知的或以往未基础上更加重视对当前未知的或以往未曾遇见的不安全因素发现和控制的安全曾遇见的不安全因素发现和控制的安全管理。管理。6.铁路安全风险的分类铁路安全风险的分类加强主要行车设备的风险控制加强主要行车设备的风险控制 加强现场作业的风险控制加强现场作业的风险控制 加强行车组织的风险控制加强行车组织的风险控制 加强旅客乘降的风险控制加强旅客乘降的风险控制加强社会治安的风险控制加强社会治安的风险控制 加强对恶劣天气的风险控制加强对恶劣天气的风险控制 7.安全风险管理的主要内容安全风险管理的主要内容n研判、确定安全风险因素研判、确定安全风险因素n -基于
26、经验：风险源识别基于经验：风险源识别n -基于安全分析（定性）：事故原因、故障模式基于安全分析（定性）：事故原因、故障模式n评估安全风险因素（定性、定量）评估安全风险因素（定性、定量）n -风险评价：风险水平（定性）、风险值（定量）风险评价：风险水平（定性）、风险值（定量）n -安全分析：重要度分析，严重度计算安全分析：重要度分析，严重度计算n控制安全风险因素（对风险源的控制）控制安全风险因素（对风险源的控制）n -控制不期望事件发生的可能性控制不期望事件发生的可能性n -控制后果的严重性，消减、消除控制后果的严重性，消减、消除n管理安全因素（针对性管理与一般性管理）管理安全因素（针对性管理与
27、一般性管理） n -检查（检测）、监控、预警、跟踪、应急预案、通报、考核检查（检测）、监控、预警、跟踪、应急预案、通报、考核n -人员教育培训、规章制度、管理体系、安全文化人员教育培训、规章制度、管理体系、安全文化8.确定安全分析因素确定安全分析因素n基于经验，主要针对常规的风险源基于经验，主要针对常规的风险源n -教材、手册、标准、检查表、法规教材、手册、标准、检查表、法规n -岗位工人、一线主管、管理人员：访谈、讨论、调查、现场跟班写岗位工人、一线主管、管理人员：访谈、讨论、调查、现场跟班写实实n -记录和报告：事故、严重隐患、故障报告，职工反映，安全检查报记录和报告：事故、严重隐患、故障
28、报告，职工反映，安全检查报告告n -工会组织工会组织n -行业协会行业协会n -政府机构和立法机关政府机构和立法机关n基于安全分析（基于安全分析（经验仍很重要经验仍很重要）n -危险性初步分析危险性初步分析n -事故树（故障树）分析，或采用鱼刺图分析事故树（故障树）分析，或采用鱼刺图分析n -失效模式与后果分析失效模式与后果分析n -作业危险性分析作业危险性分析8.基于经验和规定确定安全风基于经验和规定确定安全风险源点险源点n 人为因素：人为因素：主动违章、非主动违章主动违章、非主动违章 n 设备因素：设备因素：设备质量、设备使用设备质量、设备使用n 环境因素环境因素：路内环境、路外环境路内环
29、境、路外环境n 管理因素：管理因素：管理制度、办法和措施管理制度、办法和措施 ；现场；现场 作业作业 n链接链接车辆部门防止铁路交通事故安全风险控制手册车辆部门防止铁路交通事故安全风险控制手册.xls9.评估风险因素评估风险因素n可能涉及研究和监测可能涉及研究和监测n详细的评估不局限于可能性和严重性详细的评估不局限于可能性和严重性n对于每个危险源，回答以下问题：对于每个危险源，回答以下问题：n -造成伤害、故障、隐患或事故的可能性如何？造成伤害、故障、隐患或事故的可能性如何？n -什么情况下会造成什么结果？什么情况下会造成什么结果？n -不安全的情况下多快形成？不安全的情况下多快形成？n -涉
30、及哪些类型的后果？涉及哪些类型的后果？n -可能伤害多少职工、构成什么样的故障、事故？可能伤害多少职工、构成什么样的故障、事故？n -该危险源以前是否造成事故和隐患、故障？该危险源以前是否造成事故和隐患、故障？n -评估该风险需要哪些手段？评估该风险需要哪些手段？10. 危险源辨识技术方法危险源辨识技术方法n目前，常用于危害辨识的系统安全技术分为：目前，常用于危害辨识的系统安全技术分为：基本分析法（基本分析法（头脑风暴头脑风暴、问卷调查问卷调查、业务流程分析业务流程分析、行业参照行业参照、情景分析情景分析法、法、研讨会研讨会、调查与审计调查与审计）工作安全工作安全分析分析（JSA/JHAJSA
31、/JHA）安全检查表（安全检查表（SCLSCL）预先风险分析（预先风险分析（PHAPHA）、危害与可操作性分析（）、危害与可操作性分析（HAZOPHAZOP）、故障类型和影响分）、故障类型和影响分析（析（FMEAFMEA）FTA-ETA-BowTieFTA-ETA-BowTie- -基元事件分析法基元事件分析法MORT-MEDA10.1 危险源辨识技术方法危险源辨识技术方法1：事：事件树分析件树分析（ETA）n事件树事件树分析是从一个分析是从一个初始初始事件开始，按顺序分析事件事件开始，按顺序分析事件向前发展中各个环节成功与失败的过程和结果。一起向前发展中各个环节成功与失败的过程和结果。一起事
32、故、故障、隐患的发生，是许多原因事件相继发生事故、故障、隐患的发生，是许多原因事件相继发生的结果。其中，一些事件的发生是以另一些事件首先的结果。其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件，而一事件的出现，又会引起另一些事件发生为条件，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现，在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关的出现，在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。所以事件树是一个时序逻辑图系。所以事件树是一个时序逻辑图。n链接链接昆明机务段风险管理之鱼刺图昆明机务段风险管理之鱼刺图-树状图树状图.vsd10.2 风险因素分析方法风险因素分析方法2：事：事故树分析（故树分析（FTA法）法）n
33、事故树分析事故树分析是一种演绎推理法，这种方法把系统可是一种演绎推理法，这种方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示。其中，事逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示。其中，事件符号如下表示：件符号如下表示：基本原基本原因事件因事件结果事件结果事件省略事件省略事件开关事件开关事件10.2 风险因素分析方法风险因素分析方法2：事故：事故树分析（树分析（FTA法）法）链接曲靖工务段曲靖工务段防护失控故障树.dwg条件事件条件事件E1E1 E2E2EnEnEnEnE1E1 E2E2E1E1 E2E2EnE
34、n与门与门或门或门非门非门10.3 风险因素分析方法风险因素分析方法3：风险：风险致因致因鱼刺图鱼刺图l鱼刺图鱼刺图是一种发现问题是一种发现问题“根本原因根本原因”的方法，它也可以称之的方法，它也可以称之为为“因果图因果图”。l 人、设备、环境、管理人、设备、环境、管理4 4个方面就象鱼的个方面就象鱼的“主刺主刺”一样，每一样，每个主刺上还有很多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，个主刺上还有很多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就会卡住喉咙，让人痛苦不堪。会卡住喉咙，让人痛苦不堪。 1
35、0.3 风险因素分析方法风险因素分析方法3：风险：风险致因致因鱼刺图鱼刺图n 链接风险管理之鱼刺图-树状图.vsd风险设备因素设备因素失效失灵违规替代老化损坏超限出力人员因素人员因素心理素质知识技能生理条件违规冒险环境因素环境因素电场环境模式变化高处作业氛围风气管理因素管理因素制度缺失控制不足组织不力安全文化事故10.4 采用树图结合头脑风暴法，全采用树图结合头脑风暴法，全员分析风险因素员分析风险因素集思广益集思广益具体做法具体做法: : (1)(1)召集讨论会议召集讨论会议, ,与会人数在与会人数在5-105-10人之间人之间. .成员最好有不同的层次成员最好有不同的层次, ,不一定全部是专
36、不一定全部是专家家. . (2) (2)会议要有一名主持人会议要有一名主持人,1-2,1-2名记录员名记录员. .主持人在会议开始时简要地说明会议的目的主持人在会议开始时简要地说明会议的目的: :要解决的问题和要找出的答案要解决的问题和要找出的答案. .主持人必须确保会议遵循刚才所说的四条规则主持人必须确保会议遵循刚才所说的四条规则, ,确保会确保会议保持热烈的气氛议保持热烈的气氛, ,确保每个人都发言确保每个人都发言, ,必要时点名不说话的人发言必要时点名不说话的人发言. .记录员一般最好记录员一般最好不是正式参加会议的人员不是正式参加会议的人员, ,要求记录所有的设想与方案要求记录所有的设
37、想与方案, ,甚至看起来是平庸甚至看起来是平庸 荒诞荒诞 古怪古怪的设想的设想. .当记录有困难时当记录有困难时, ,请主持人作必要归纳请主持人作必要归纳. . (3) (3)会议以一小时为限会议以一小时为限, ,一般在半小时与一小时之间一般在半小时与一小时之间. . (4) (4)会议地点选择安静而不受干扰的场所会议地点选择安静而不受干扰的场所, ,切断所有的电话切断所有的电话 手机手机 谢绝会客谢绝会客. . (5) (5)事先通知事先通知. .选定与会人员后选定与会人员后, ,至少提前几天发出通知与会者有关会议的议题至少提前几天发出通知与会者有关会议的议题, ,使他使他们有所准备们有所准
38、备, ,也使他们能够集中一个目标也使他们能够集中一个目标, ,避免会议偏离方向避免会议偏离方向. . (6) (6)展开各抒己见的讨论展开各抒己见的讨论, ,做好记录整理做好记录整理. . 头脑风暴法的流程头脑风暴法的流程确认要讨论的问题准备会场组织人员宣布主题BrainStorming 整理问题，找出重点问题会后评价头脑风暴法有三个阶段头脑风暴法有三个阶段从明确问题到会后评价，头脑风暴法有三个阶段从明确问题到会后评价，头脑风暴法有三个阶段w 介绍问题介绍问题w 如组员感到困惑，如组员感到困惑，可做一简单练习可做一简单练习w 指定一人在看板记录所有见解w 鼓励组员自由提出见解w 会后以鉴别的眼
39、光讨论所有列出的见解w 也可以让另一组人来评价明确阐述问题主持人在看板上记录小组成员提出见解会后评价头脑风暴法对主持人的要求头脑风暴法对主持人的要求n主持人的要求主持人的要求 对主题有深刻的理解对主题有深刻的理解 不独断不独断 有激情有激情 能控制场面和进度能控制场面和进度 会戴会戴“2顶帽子顶帽子”，一顶帽子充当主持人，一顶帽子，一顶帽子充当主持人，一顶帽子 充当参与者充当参与者 有引导能力有引导能力头脑风暴法的技巧头脑风暴法的技巧n技巧技巧 引导技巧引导技巧 随时记录，不漏随时记录，不漏 打断循环，从一点开始讨论打断循环，从一点开始讨论 思维发散，但主题不发散思维发散，但主题不发散 鼓励发
40、言鼓励发言 禁止评论禁止评论 限制时间（限制时间（1060分钟）分钟）头脑风暴法的规则一头脑风暴法的规则一 不许评价！不许评价！ 要到评估阶段才能进行评价要到评估阶段才能进行评价讨论讨论 评价评价 支持支持 宣扬宣扬 提问题提问题皱眉皱眉 咳嗽咳嗽 冷漠冷漠 叹气叹气规则一规则一创造性见解创造性见解评评 价价头脑风暴法的规则一头脑风暴法的规则一n妄加评论的负面影响妄加评论的负面影响n如果进行评论，许多人就会变得更加拘谨。如果进行评论，许多人就会变得更加拘谨。他们未发表的意见或许非常好，或许可以激他们未发表的意见或许非常好，或许可以激发别人的好意见发别人的好意见n人们花费在评论上的精力未能用在产
41、生好意人们花费在评论上的精力未能用在产生好意见的现实任务上见的现实任务上头脑风暴法的规则二头脑风暴法的规则二异想天开！异想天开！说出能想到的任何主意说出能想到的任何主意规则二规则二头脑风暴法的规则三头脑风暴法的规则三规则三规则三越多越好！越多越好！重数量而非质量重数量而非质量头脑风暴法的规则四头脑风暴法的规则四见解无专利！见解无专利！ 鼓励综合数种见解或在他人见解上进鼓励综合数种见解或在他人见解上进行发挥行发挥规则四规则四集思广益，团队的叠加性！集思广益，团队的叠加性！头脑风暴法结束之后头脑风暴法结束之后n Brain Storming 之后n合并问题的同类项n对问题进行排序n组合问题n评论问
42、题，认证问题的可行性11.11.建立安全风险数据库建立安全风险数据库n 在风险原因识别的基础上，建立企业安全在风险原因识别的基础上，建立企业安全风险数据库。风险数据库包括存在于设备、环风险数据库。风险数据库包括存在于设备、环境和人员行为、管理的各种风险，以及在风险境和人员行为、管理的各种风险，以及在风险评估后确定的针对存在于人和物的风险制定的评估后确定的针对存在于人和物的风险制定的风险控制措施。风险数据库分为两类。一类是风险控制措施。风险数据库分为两类。一类是针对各种设备（含线路、设施和工器具）存在针对各种设备（含线路、设施和工器具）存在风险的风险的“设备风险数据库设备风险数据库”，另一类是针
43、对作，另一类是针对作业活动风险的业活动风险的“作业风险数据库作业风险数据库”。风险数据。风险数据库要做好日常完善与维护工作。库要做好日常完善与维护工作。链接链接昆明机务段挤撞昆明机务段挤撞脱风险监督检查数据库脱风险监督检查数据库.xls.xls12.风险评估风险评估n可能性，风险源导致损害的机会，可划分为：可能性，风险源导致损害的机会，可划分为：n -频繁的频繁的n -相当可能的相当可能的n -偶尔偶尔n -可能性小可能性小n -不可能不可能n严重性严重性n -灾难性的（死亡、严重破坏）灾难性的（死亡、严重破坏）n -严重的（严重的人身伤害和财产损坏）严重的（严重的人身伤害和财产损坏）n -轻
44、微的（小的人身伤害和财产损坏）轻微的（小的人身伤害和财产损坏）n -可忽略的（没有人身伤害和财产损坏）可忽略的（没有人身伤害和财产损坏）n风险：等于可能性风险：等于可能性严重性严重性n需建立可操作性好的等级评价准则需建立可操作性好的等级评价准则n链接链接风险控制实施流程图风险控制实施流程图2.202.20改改 (2).vsd(2).vsd12.1 风险评估（昆明局分级情风险评估（昆明局分级情况）况）n链接昆明局安全管理体系发牌条款与风险管理的对接.xls12.1 风险矩阵图风险矩阵图12.2风险矩阵图（定量分析）风险矩阵图（定量分析）n不同行业、不同标准可能有不同的等级划分不同行业、不同标准可
45、能有不同的等级划分DDDCDDCCDCCBCCBACBAABAAA灾难性的灾难性的严重的严重的轻微的轻微的 可忽略的可忽略的频繁的频繁的相当可能相当可能偶尔偶尔可能性小可能性小不大可能不大可能几无可能几无可能12.3 定性分析法定性分析法l历史资料法。通过分析各种风险次数，估计风险事件的概率l主观概率法。管理者根据经验，测度风险事件发生的概率l风险事件后果的估计。风险损失的性质、风险损失范围的大小和风险损失的时间分布13. 定性分析定性分析风险评价表风险评价表轻微伤害轻微伤害伤害伤害严重伤害严重伤害极不可能极不可能可忽略风险可忽略风险可容许风险可容许风险中度风险中度风险不可能不可能可容许风险可
46、容许风险中度风险中度风险重大风险重大风险可能可能中度风险中度风险重大风险重大风险不可容许风险不可容许风险后果后果可能性可能性风险评价表风险评价表风险措施风险措施风险措施风险措施可忽略的可忽略的l可忽略的不需采取措施且不必保留文件记录可忽略的不需采取措施且不必保留文件记录可容许的可容许的l可容许的不需要另外的控制措施，应考虑投资效果更佳或不增加额外成本的改进措施，需可容许的不需要另外的控制措施，应考虑投资效果更佳或不增加额外成本的改进措施，需要监视来确保控制措施得以维持要监视来确保控制措施得以维持中度的中度的l中度的应努力降低风险，但应仔细测定并限定预防成本，并应在规定时间期限内实施降低中度的应
47、努力降低风险，但应仔细测定并限定预防成本，并应在规定时间期限内实施降低风险措施，在中度风险与严重伤害后果相关的场合，必须进行进一步的评价，以更准确地风险措施，在中度风险与严重伤害后果相关的场合，必须进行进一步的评价，以更准确地确定伤害的可能性，以确定是否需要改进的控制措施。确定伤害的可能性，以确定是否需要改进的控制措施。重大的重大的l重大的直至风险降低后才能开始工作，为降低风险有时必须配给大量资源，当风险涉及正重大的直至风险降低后才能开始工作，为降低风险有时必须配给大量资源，当风险涉及正在进行中的工作时，就应采取应急措施。在进行中的工作时，就应采取应急措施。不可容许的不可容许的l不可容许的只有
48、当风险已降低时，才能开始或继续工作，如果无限的的资源投入也不能降不可容许的只有当风险已降低时，才能开始或继续工作，如果无限的的资源投入也不能降低风险，就必须停止工作。低风险，就必须停止工作。14.风险的控制与减除风险的控制与减除n盛光祖在全国铁路工作会议上的报告2011年12月23日14.对评估结果的控制对评估结果的控制不可接受风险不可接受风险管理风险管理风险作业风险作业风险应急风险应急风险设备风险设备风险职业健康风险职业健康风险修订管理工作标准。修订管理工作标准。完善作业指导书，构建完善作业指导书，构建 “ “标准化标准化”作业流程。作业流程。完善预案。完善预案。做好设备日常检查维护、检修、
49、技改、做好设备日常检查维护、检修、技改、更新，执行管理标准、作业标准化。更新，执行管理标准、作业标准化。完善劳动保护措施。完善劳动保护措施。控制方式控制方式21345完善教育培训计划，开展教育培训。完善教育培训计划，开展教育培训。能力风险能力风险6落实路局落实路局“三化三化”15.持续改进持续改进n完善现有安全管理体系，持续改进，做好动态管理。n链接昆明局安全管理体系安全生产管理体系文件汇编目录.xlsn链接风险控制实施流程图2.20改 (2).vsdn链接安全风险整治方案表2012-01.doc；安全风险整治方案表2012-02.doc16.强化应急处置风险管理强化应急处置风险管理n安全风险
50、管理是一项系统工程，是全员全过程安全风险管理是一项系统工程，是全员全过程的管理，主要组成部分是基础建设（包括规章的管理，主要组成部分是基础建设（包括规章制度、措施办法、人员培训等）、过程控制制度、措施办法、人员培训等）、过程控制（就是整个劳动生产过程）、（就是整个劳动生产过程）、应急处置应急处置三部分，三部分，涉及工作面是全员、全方位的。涉及工作面是全员、全方位的。 n-盛部长盛部长1 1月月8 8日在全路春运电视电话会议上的讲话日在全路春运电视电话会议上的讲话17.强化应急处置风险管理原则设想强化应急处置风险管理原则设想（基于现有应急预案优化和提升，落实五个五个要求）n1. 预防性要求n 坚
