1、远程卒中的昨天今天与明天远程卒中的昨天今天与明天Practice of telestroke in China内容提纲内容提纲1 远程医疗与互联健康服务远程医疗与互联健康服务远程卒中的进展远程卒中的进展223 国家远程卒中中心的实践国家远程卒中中心的实践34 远程卒中救治的展望远程卒中救治的展望42“Tele-” Greek prefix meaning “at adistanceTELEMEDICINE = MEDICINE AT A DISTANCE远程通讯由来已久 2000年以前长城烽火报警御敌 百里之外迅速传递远程医疗Telemedicine 概念：计算机技术、遥感、遥测、遥控技术为依
2、托，充分发挥大医院或专科医疗中心的医疗技术和医疗设备优势，对医疗条件薄弱地区、海岛或舰船上的伤病员进行远距离诊断、治疗和咨询。-上世纪50年代末，美国学者Wittson首先将双向电视系统用于医疗;同年，Jutra等人创立了远程放射医学History and timeline of telecommunications18761930s1950s1970s1980s1990sTelephoneTwo way radioTVSatellite links Video Conferencing InternetFirst telephone call was to summon medical he
3、lp狭义概念 远程医疗包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动广义概念：远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等所有医学活动Tele-techcenter辐射医院中心医院远程医疗服务模式 实时监测: Telemetry of data, video, e-ICU, tele-sepsis,and e-SNF initiatives 视频会诊 (Face-to-face, real-time) video consultation andconsultation on-demand: tele-stroke, tele-psychiatry,other tele-spec
4、ialties, and ancillary services 存储和转发（Store and forward）: radiology, imaging,pathology, dermatology 非同步照料（Asynchronous care）: e-visits(email),internet communication, video taped lectures(education),and social media use当代远程医疗应用远程急救/24 hr.机器人手术 医院对社区/家庭 医院之间/内部 ICU远程管理质量控制研究 卒中、胸痛 影像 数据收集与管理 影像分析远程教育远
5、程会诊/咨询 视频、网络广播 视频会议 教学课件 病例讨论 手术查房示教 电子杂志影像诊断（影像、心电等） 养老医院 基层社区医院 护理中心 家庭监护Face-to face视频会诊consultation (tele-presence) via videoconferencing远程机器人手术远程临场太空远程会议Telemetry of data, video conferencing远程医疗（Telemedicine）互联健康（Connected Health） Advanced applications of telemedicine: Focus on populations of p
6、atients versusindividualsConnected Healthcare TeleHealth 远程医学理念延伸到患者群体管理 战略方针 :- 优化利用资源，区域覆盖- 区域协同，协作共赢- 分级诊疗，效率及公正 首要目标：- 服务质量- 服务范围- 经济学费用支出互联健康服务覆盖区域医疗OutpatientClinicsNursingHomePtsHomeHospitalsMobileLibraryConnected Healthcare (Advanced Telemedicine)Ties the System Together国际远程卒中（Telestroke）进展高
7、级卒中中心基层医院“初级卒中中心”指导专家或第三方平台远程卒中临床试验研究结果 德国巴伐利亚卒中中心的远程医疗计划（德国巴伐利亚卒中中心的远程医疗计划（TEMPIS） 远程指导rt-PA治疗安全，尤其适合向非城市地区推广 美国数码摄像机远程卒中评价试验（美国数码摄像机远程卒中评价试验（STROKE DOC） 与电话咨询相比，卒中远程医疗能做出更准确的决策 美国乔治亚州远程卒中医疗网（美国乔治亚州远程卒中医疗网（REACH系统）系统） 远程卒中缩短基层医院患者接受rt-PA溶栓治疗时间 美国匹兹堡大学医学中心远程卒中系统美国匹兹堡大学医学中心远程卒中系统 远程卒中增加溶栓患者比例(100%) 美
8、国克利夫兰医学中心远程卒中中心美国克利夫兰医学中心远程卒中中心 远程卒中增加溶栓时间窗内就诊的患者比率(30%)NIHSS 评估的一致性分析评估的一致性分析远程卒中与影像判读远程卒中与影像判读 FDA批准并推荐远程卒中系统用于卒中诊断 推荐远程卒中系统被用于急性患者CT判读（, Level A） 远程影像系统指导溶栓治疗有效（, Level A） 远程卒中系统可提高卒中判读效率（，Level B）远程卒中与溶栓治疗远程卒中与溶栓治疗 对于可疑卒中患者，如果当地无卒中专家，推荐远程卒中专家通过HQ-VTC系统作出是否进行静脉tPA溶栓（，LevelB） 远程卒中会诊系统可以有效地提高社区医院的静
9、脉tPA溶栓比例（a，Level B） 与传统的床旁评估和静脉溶栓比较，无远程影像系统进行CT判读的仅靠单独的电话咨询的安全性和有效性是无法保证的（b，Level C）远程卒中与亚急性期治疗和康复训练远程卒中与亚急性期治疗和康复训练 基层医院缺乏卒中专家是实施卒中单元和远程卒中的唯一障碍（，Level B） 通过远程卒中系统对卒中患者进行肢体运动和语言障碍的评估是可行有效的（，Level B） 通过远程卒中系统对患者进行肢体物理或作业治疗康复指导是可行的（IIa,Level B）国际指南推荐远程卒中国际指南推荐远程卒中 欧洲缺血性卒中诊治指南 建议在偏远地区采用远程卒中提高溶栓治疗的可及性（,
10、 Level B） 建议建立远程卒中网络，扩大高水平卒中专科医师服务范围（, Level B） AHA缺血性卒中诊治指南 远程卒中可为边远地区医院提供有效的卒中专家诊治意见 远程卒中为农村地区患者提供专业的卒中治疗(a，Level B) 通过远程卒中系统进行普通神经系统检查是合理和可行的（a，Level B） 远程卒中系统对非急性患者进行NIHSS等评估是可靠的（, Level A） 卒中急性期，如果卒中专家不能进行即可的床旁NIHSS评估，推荐通过远程卒中进行NIHSS评估（, Level A)美国卒中发病率和死亡率美国卒中发病率和死亡率不断下降不断下降50年成功经验：关键是提高溶栓患者比例
11、！年成功经验：关键是提高溶栓患者比例！出血15%脑卒中特点缺血 85%高发病率（年增长8.7%）年新增370万高致残率（75%）高死亡率（第一死因, 欧美4-5倍）2020年高复发率（37%，居世界首位）年新增280万2007年核心问题有效预防是关键26Stroke, 2008我国卒中溶栓现状 适合溶栓治疗患者比例低于欧美 0%-4.3% vs 10%-33% 接受溶栓的患者比例低于欧美 19 % vs 90%Johnston SC, et al. Stroke 2001;32(5):1061-8.Katzan IL, et al. JAMA 2000;283(9):1151-8.解决问题的关
12、键解决问题的关键卒中科普不足卒中科普不足就诊延误就诊延误交通堵塞交通堵塞1.建立认证体系建立认证体系2.建立区域协同建立区域协同远程救治网络远程救治网络专业医师需求与专业医师需求与资源分布矛盾资源分布矛盾卒中救治卒中救治环节混乱环节混乱卒中认证卒中认证体系缺乏体系缺乏北京静脉溶栓比例北京静脉溶栓比例4.3%！脑血管急症救治存在的问题脑血管急症救治存在的问题1. 发病发病-就诊时间显著延迟就诊时间显著延迟2. 溶栓比例低、死亡率、致残率高溶栓比例低、死亡率、致残率高3. 基层医院需要规范的救治流程和认证体系基层医院需要规范的救治流程和认证体系医院120急诊室患者院前院内无有效衔接救治能力差异大，
13、欠规范认识不足缺乏标准流程9静脉溶栓面临的挑战处置恰当，患者预后良好 黄金时间窗3-4.5小时 适应证与禁忌症把握 成功与风险并存 脑出血 脑水肿 再闭塞病例选择或操作不当导致灾难性结果国家远程卒中中心的目标与任务国家远程卒中中心的目标与任务1.建立远程卒中救治建立远程卒中救治网络网络2.公众公众科普教育科普教育和基层专业和基层专业人才培养人才培养3.建立远程卒中溶栓建立远程卒中溶栓数据库数据库，持续改进远程卒中救治，持续改进远程卒中救治流程流程4.创新重症进展性卒中的远程创新重症进展性卒中的远程微创介入微创介入方法方法5.建立远程卒中建立远程卒中流程流程和和规范规范，探索可持续发展的，探索可
14、持续发展的运行机制运行机制国家远程卒中中心主要开展的业务国家远程卒中中心主要开展的业务远 程卒中学术部远程培训部远程卒中宣传部远程卒中事务部远 程卒中会务部远程神经学部远程疑难病学部远程老年学部远 程卒中急救远 程 康 复远程视频会议远 程 查 房远 程病理诊断远程手术示教远程影像远 程 会 诊远 程 门 诊远程技术平台远程数字资源库33宣武医院卒中中心多学科团队支撑神经影像远程卒中血管超声动脉溶栓脑出血卒中单元神经康复神经危重症1301医院医院 尹岭尹岭301医院医院 于生元于生元 天坛医院天坛医院 缪中荣缪中荣天坛医院天坛医院 高培毅高培毅宣武医院宣武医院 吉训明吉训明多学科多医院的专家团
15、队多学科多医院的专家团队宣武医院宣武医院 李坤成李坤成潞河医院潞河医院 杜会山杜会山宣武医院宣武医院 凌锋凌锋宣武医院宣武医院 贾建平贾建平宣武医院宣武医院 华扬华扬国际化的远程卒中救治模式国际化的远程卒中救治模式国家远程卒中中心国家远程卒中中心匹兹堡大学医学中心匹兹堡大学医学中心724小时指导小时指导急诊运送急诊运送指导静脉溶栓指导静脉溶栓指导手术治疗指导手术治疗成效（1）:远程卒中救治网络建立立足北京，面向京津冀，辐射全国远程对接医院2000余家（三甲医院365家、二甲医院1821家）全国对接省份：河北、河南、山西、陕西、内蒙古等17个地区三甲医院二甲医院17%83%远程对接医院级别分布远
16、程对接地区分布中心拥有自主产权的的远程卒中会诊系统中心拥有自主产权的的远程卒中会诊系统成效及创新创建网站创建网站创建微信公众号创建微信公众号远程卒中溶栓数据库对后期数据抓取以及整理分析都远程卒中溶栓数据库对后期数据抓取以及整理分析都做了大量工作，促进临床研究和国家政策制定做了大量工作，促进临床研究和国家政策制定成效面向京津冀地区辐射全国，搭建远程会诊平台面向京津冀地区辐射全国，搭建远程会诊平台卒中会诊600余例，远程手术指导11次参与会诊专家80余名，包括：神内、神外、介入、功能神外、康复、疼痛、胸外科、心脏科、骨科、血液科等17个科室。会诊数量874例，平均每月会诊70例左右。会诊科室分布图
17、神内神外介入1%康复0%疼痛功能神外4%1%18%76%开展业务远 程卒中急救远 程卒中介入远程会诊远程教学开展远程教学30次 ，参与培训医院500余家，医生2000余人成效及创新（2）：加强合作力度，重点学科帮扶与顺义区医院、潞河医院、海淀医院等签署全面学科建设合作协议成效及创新（3）：加强国际合作，远程国际教学美国匹茨堡大学远程医学中心Tuder教授国家远程卒中中心指导首都医科大学宣武医院与美国远程医学中心远程卒中会诊及学术交流美国远程医学中心通过国家远程卒中中心平台美国远程医学中心通过国家远程卒中中心平台实现潞河医院等远程国际会诊及学术交流实现潞河医院等远程国际会诊及学术交流成效及创新（
18、4）：规范远程卒中救治流程并持续改进规范远程卒中救治流程并持续改进良好预后比例良好预后比例指标指标 死亡率死亡率主要主要人员培训人员培训4.5h静脉溶栓静脉溶栓症状性颅内出血率症状性颅内出血率次要次要指标指标D-N-T静脉溶栓比静脉溶栓比率率人员激励人员激励信息维护信息维护卒中中心医卒中中心医院院卒中指导医卒中指导医院院良好预后比例良好预后比例指标指标 死亡率死亡率主要主要会诊软件优会诊软件优化化非卒中指导医非卒中指导医院院网络系统升网络系统升级级3h12h基基底动脉介入底动脉介入溶栓溶栓症状性颅内出血率症状性颅内出血率次要次要 G-R-T指标指标科普教育科普教育改进措施改进措施血管再通率血管
19、再通率动脉溶栓比率动脉溶栓比率有效性及安全性比较有效性及安全性比较医院类别医院类别干预手段干预手段成效及创新（5）：首创远程介入手术指导首创远程介入手术指导 实现重症进展性卒中及时有效救治， 将优质医疗资源更便捷、更广阔患者惠及成效及创新（6）：科学研究 响应国家京津冀一体化的战略部署，促进远程卒中网络建设举办“京津冀脑血管病精准医学协作中心成立大会暨远程卒中救治网络建设研讨会”（二）京津冀脑血管病精准医学协作中心 华大基金 中国科学院 协和医科大学组成单位 首都医科大学 北京师范大学 天津医科大学 北京理工大学 河北医科大学京津冀脑血管病精准医学协作中心临床研究中心影像评价中心组成机构颅内血
20、管病联合实验室生物标记物研发联合实验室远程卒中救治协作中心流行病学队列与大数据中心52 承担国家发改委面向养老机构的远程医疗政策试承担国家发改委面向养老机构的远程医疗政策试点工程，引导医养结合模式探索点工程，引导医养结合模式探索成效及创新（7）：社会影响与效益媒体宣传媒体宣传中国医疗器械杂志社健康报中央电视台科学出版社采访吉院成效及创新（7）：社会影响与效益接待参观和走访基层医院交流需求接待参观和走访基层医院交流需求成效及创新（7）：社会影响与效益王陇德院士视察国家远程卒中中心工作进展成效及创新（7）：社会影响与效益北京市相关领导现场指导工作北京市相关领导现场指导工作成效及创新（7）：社会影响
21、与效益中国卒中大会远程对接展示成效及创新（7）：社会影响与效益国务院参事胡本刚参观中心并指导工作 多部门支持多部门支持远程卒中实现了远程急救功能，促进高端医疗资源向基层辐射 国家发展与改革委员会国家发展与改革委员会 国家卫生计生委国家卫生计生委 国家民政部国家民政部 北京市卫生计生委北京市卫生计生委 北京市发改委北京市发改委 北京市医改办公室北京市医改办公室 北京市民政局北京市民政局 北京市人力社保局北京市人力社保局 北京市医院管理局北京市医院管理局 北京市医疗保险中心北京市医疗保险中心大家一致认为：卒中急救属居民基本大家一致认为：卒中急救属居民基本医疗保障，远程卒中应纳入医保！医疗保障，远程
22、卒中应纳入医保！马凯副总理给予高度评价马凯副总理给予高度评价2014.9.24 国务院马凯副总理通过远程视频与国家远程卒中中心进行连线，听取了吉训明副院长关于国家远程卒中中心相关工作的汇报。马凯副总理要求我们尽快完成向全国推广远程卒中，并对我们的工作给予了高度的评价：“你们做了一件大好事”加快技术推广提高全国卒中救治整体水平技术方案技术方案-区域联动，协同发展区域联动，协同发展 突破时空限制的、多参数、多学科、多级、多方、实时移动共享的区域协同大卒中急救平台 由区域内一个或多个优秀团队以信息技术为纽带，带动几十、上百个基层团队共同发展、信息共享、协同救治远程卒中网络组织架构与分工国家远程卒中中
23、心 制定标准及规范 培训人才 开展远程卒中的救治 扩大区域覆盖三级医疗机构（100家） 开展远程卒中的基本诊疗 解决患者的实际问题二级医院（1000家）未来模式移动卒中单元德国研究：采用卒中急诊移动单元（stroke emergency mobile unit,STEMO）治疗急性缺血性卒中，可令症状起始后1小时“黄金时间窗”内接受溶栓治疗的患者数量增加10倍，短期临床效果结局更佳。JAMA NEUROLOGY移动卒中单元促进溶栓治疗STEMO移动放射中心，配备了CT-扫描仪。车载远程医疗解决方案：视频放射学实时，实现双向医疗视听通信未来卒中救治模式120呼救便携式远程卒中/移动卒中静脉溶栓（
24、车载CT/MRI ）高级卒中中心 (卒中专家 )就近初级卒中中心静脉溶栓高级卒中中心介入溶栓我们共同的目标我们共同的目标 改进院前急救流程，使静脉溶栓患者比例改进院前急救流程，使静脉溶栓患者比例提高到提高到20%以上以上 改善院中急救流程，急诊溶栓延误时间改善院中急救流程，急诊溶栓延误时间缩短缩短50% 卒中溶栓率卒中溶栓率提高到提高到15%-20%，达目前欧美平均水平达目前欧美平均水平 创新远程微创介入溶栓，基底动脉进展性卒中死亡率降低创新远程微创介入溶栓，基底动脉进展性卒中死亡率降低50% 建立建立100家高级卒中中心、家高级卒中中心、1000家区县级卒中中心、培养卒中家区县级卒中中心、培养卒中专业人员专业人员10000人（人（百千万人才培养工程百千万人才培养工程） 三年内建立覆盖全国的三年内建立覆盖全国的远程卒中救治网络远程卒中救治网络，惠及全国人民。，惠及全国人民。谢 谢！
