1、口腔护理操作规程口腔护理操作规程v一、评估一、评估v1、患者评估：患者意识状态及合作程度，口腔粘膜、舌苔情况、有无义齿。根据口腔PH值选择漱口液。v2、环境评估：安静、整洁、便于操作。v二、准备二、准备v1、护士准备：着装整洁、洗手、戴口罩。v2、用物准备：治疗碗（内含漱口液棉球）、弯血管钳、镊子、压舌板、弯盘、治疗巾、吸水管、石蜡油、棉签、水杯、适宜的漱口液。必要时备开口器、手电筒、拉舌钳、锡类散或冰硼散、PH试纸。v3、患者准备：了解目的、注意事项并配合。v三、操作程序三、操作程序v1、摆体位：携用物至床边，核对患者，协助患者侧卧或平卧，头偏向一向护士。 2、擦洗口腔： （1）治疗巾围于颌
2、下，置弯盘于口角处，协助患者漱口，口角干裂于以湿润。 （2）嘱患者张口，护士一手打开手电筒，一手持压舌板，观察口腔。昏迷患者用开口器打开口腔。v（3）挤干棉球，嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，擦洗左外侧面，沿牙齿纵向擦洗至门齿，同法洗右外侧面。v（4）嘱患者张开上下齿，擦洗牙齿左上内侧面，左上咬合面，左下内侧面左下咬合面，以弧形擦洗颊部，同法擦洗右侧。v（5）擦洗舌面及硬腭部，舌底及口腔底。v（6）协助患者漱口，擦净口唇，观察口腔粘膜情况。v（7）口唇干裂涂石蜡油或唇膏。v3、整理：用物处理正确，患者体位舒适，洗手，记录。v四、观察及注意事项四、观察及注意事项v1、操作时避免弯钳触
3、及牙龈或口腔粘膜。v2、昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。v3、有活动性义齿的患者协助清洗义齿。v4、使用开口器时从磨牙处放入。并发症并发症v1、窒息v2、吸入性肺炎v3、口腔黏膜损伤v4、恶心、呕吐鼻饲操作规程鼻饲操作规程v一、评估一、评估v1、患者评估：患者的病情、营养状况、鼻腔内状况及合作程度等。v2、环境评估：整洁、安静、便于操作。v二、准备二、准备v1、护士准备：着装清洁整齐、洗手、戴口罩v2、用物准备：无菌巾内置治疗碗、消毒胃管、镊子、血管钳、纱布、压舌板、50ml注射器、治疗巾、石蜡油、松节油、棉签、胶布、别针、听诊器、手电筒、弯盘
4、、鼻饲流质、温开水。v3、患者准备：了解操作过程的配合及注意事项。如戴眼镜或义齿取下后应妥善放置。v三、操作程序三、操作程序v1、携用物至床旁，核对患者。铺治疗巾于颌下，置弯盘于颊部。检查、清洁鼻腔，观察鼻腔是否通畅，测量胃管插入的长度，做好标记，润滑胃管前端。v2、插管：左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入。插至1015cm时，清醒患者嘱做吞咽动作；昏迷患者用左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度顺势将胃管向前推进（成人插入4555cm，婴幼儿1416cm）。v3、判断胃管位置：v（1）注射器连接胃管末端抽吸，有胃液抽出。v（2）置听诊器于胃部
5、，用注射器从胃管快速注入10ml空气，听到气过水判断。v（3）置盛水的治疗碗中，无气体逸出。v4、固定：确定胃管在胃内后，折起胃管末端，用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部。v5、给予鼻饲液：食温适宜，连接注射器于胃管末端进行抽吸，如有胃液，缓慢注入少量温开水，再缓慢注入鼻饲液或药液。灌注完毕注入少量温开水，将胃管末端反折，纱布包扎管口，橡皮筋夹紧，别针固定于大单或衣领。v6、拔管：铺巾，置弯盘于颊下，夹紧胃管末端，揭去末端胶布。嘱患者深呼吸，用纱布包裹近鼻孔处胃管，边拔管边用纱布擦拭胃管，至咽喉部，捏住胃管迅速拔出。v7、整理、记录：擦净胶布痕迹，协助患者漱口，置舒适体位；洗手、记录。v四、观察及注
6、意事项四、观察及注意事项v1、营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配置后的营养液放置在冰箱冷藏，24小时内用完。v2、长期留置鼻饲管或鼻胃管者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻胃管或鼻饲管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换鼻饲管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。v3、特殊用药前后用30ml温开水冲洗鼻饲管，药片或药丸经研碎、溶解后注入鼻饲管。v4、避免空气入胃，引起胀气。v5、注意放置恰当的管路标识。并发症并发症v1、腹泻v2、胃食管反流、误吸v3、便秘v4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血v5、胃出血v6、胃潴留v7、血糖紊乱v8、水电解质紊乱静脉输液操作规程静脉输液操作
7、规程v一、评估一、评估v1、患者评估：患者用药目的、注射部位血管情况及患者的合作程度。v2、环境评估：整洁、安静，便于操作v二、准备二、准备v1、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩v2、用物准备：注射盘、药物、药液、输液器、瓶套、输液贴、棉签、治疗巾、止血带、垫枕、输液架、手表、必要时备夹板及绷带等。v3、患者准备：排空大小便，取舒适卧位，了解输液目的及配合要点。v三、操作程序三、操作程序v1、核对并配液：v（1）按医嘱填写输液卡。按查对要求查对输注液体及药品。v（2）查对后启开输液瓶盖中心部分并消毒，安瓿颈部划一锯痕，消毒后掰开。v（3）选择合适注射器（检查有效期、有无漏气），抽取药液，加入液
8、体中，摇匀后再次检查有无混浊、沉淀。贴输液卡于输液瓶上，签名签时间。v2、核对选血管：v（1）携用物至患者床旁，核对床号、姓名、腕带信息，解释输液目的，取得配合。v（2）核对，挂输液瓶于输液架上，排气夹管，待用。v（3）选择血管，垫小枕，扎止血带，消毒皮肤待干，备胶布。v3、核对输液：v（1）再次核对患者。v（2）嘱患者握拳，再次排气，夹管，进针，松止血带、松拳、打开调节夹，胶布固定（输液贴：针翼，穿刺点，头皮针软管），撤小枕、止血带，调速（成人：4060滴/分，老人、儿童：2040滴/分，根据病情、年龄、药物、医嘱调节速度），做到输液“四看”。v4、核对观察：v（1）再次核对，输液单签名、签
9、时间，并交代注意事项。整理床单位及用物。v（2）观察：经常巡视观察局部及全身反应。v5、拔针：v（1）夹紧输液管，取下胶布，拔针，按压。v（2）询问并解决患者需要，交代注意事项，协助患者取舒适体位。v6、整理：夹紧输液管，取下胶布，拔针，按压。v四、观察及注意事项四、观察及注意事项v1、抽吸药液时，遵循无菌操作原则和药品配伍要求。v2、混悬剂摇匀后立即吸取，油剂可稍加温或双手对搓药瓶（药液遇热易破坏者除外）后用稍粗针头吸取。v3、选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。v4、输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。v5、不应在输液侧肢体上
10、端使用血压袖带和止血带。并发症并发症v1、发热反应v2、急性肺水肿v3、静脉炎v4、空气栓塞v5、液体外渗肌肉注射操作规程肌肉注射操作规程v一、评估一、评估v1、患者评估：用药目的，注射部位皮肤情况及合作程度等，有无过敏史。v2、环境评估：整洁、安静，便于操作，私密性良好。v二、准备二、准备v1、护士准备：着装清洁整齐，洗手，戴口罩。v2、用物准备：常规治疗盘内加25ml注射器，78号针头、药物、注射卡等。v3、患者准备：了解注射过程的配合及注意事项。v三、操作程序三、操作程序v1、注射前准备：v（1）按医嘱抽吸药物 。v（2）携用物至床旁，核对患者。告知患者注意事项，遮挡患者，取得患者配合。
11、选择部位：协助患者取合适体位，根据患者具体情况选择恰当的注射部位，避开疤痕和血管处。常规消毒皮肤，消毒后待干。v2、核对注射v（1）再次核对，排尽空气。左手拇指、食指绷紧皮肤，右手持注射器，中指固定针栓，将针头迅速垂直刺入约针梗的2/3。松开绷紧皮肤的手，右手固定针栓，抽动活塞，如无回血，缓慢推注药液。注射毕，快速拔针，用无菌棉签按压进针点片刻。v（2）再次核对，向患者及家属交代注意事项，整理床单位，协助患者取舒适体位。v（3）用物处理：整理并清洁用物，污物处理恰当。洗手，必要时记录。v四、观察及注意事项四、观察及注意事项v1、遵医嘱及药品说明书使用药物。v2、观察注射后疗效和不良反应。v3、
12、切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部折断。v4、2岁以下婴幼儿不宜选择臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。v5、出现局部硬结，可采用热敷、理疗等方法。v6、长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。并发症并发症v1、疼痛v2、神经性损伤v3、针头堵塞皮下注射操作规程皮下注射操作规程v一、评估一、评估v1、患者评估：了解病情，询问患者药物过敏史、用药史，评估注射部位皮肤和皮下组织状况。v2、环境评估：环境整洁、安静，便于操作。v二、准备v1、护士准备：着装清洁整齐，洗手，戴口罩v2、用物准备：常规治疗盘内备注射器（1ml、2ml、5ml）、药物、急救药物（1:1000盐酸肾上腺素）、注
13、射卡等。v3、患者准备：了解皮下注射注意事项及配合要点。v三、操作规程三、操作规程v1、注射前准备：按医嘱配置药液。携用物至床旁，核对患者，向患者解释，告知患者注意事项，取得配合。v2、选择部位、消毒，避开疤痕和血管，消毒范围大于55cm，消毒后待干。v3、注射：v（1）再次核对，排尽空气，取下安瓿，放于弯盘中。v（2）左手绷紧局部皮肤，右手持针，食指固定针栓，针头斜面向上与皮肤呈3040角快速刺入皮下，深度为针栓1/22/3（过瘦者可捏起注射部位皮肤，同时角度可减少）。以左手食指、拇指、中指抽动活塞柄，无回血方可缓慢推注药液。v（3）观察患者注射过程中的反应，询问有无不适。v（4）拔针：注射
14、完毕，快速拔针，并用干棉签按压针刺处片刻。v（5）终末处理。v4、再次核对，将安瓿放入弯盘内。v5、协助患者取舒适卧位，交代注意事项，整理床单位。v6、整理用物，污物处理符合要求。洗手，记录。v四、观察及注意事项四、观察及注意事项v1、遵医嘱及药品说明书使用药品。v2、观察注射后疗效及不良反应。v3、指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员。v4、对皮肤有刺激的药物一般不作皮下注射。v5、需长期注射者，有计划地更换注射部位。并发症并发症v1、出血v2、硬结形成v3、低血糖反应皮内注射操作规程皮内注射操作规程v一、评估一、评估v1、患者评估：询问患者三史（药物过敏史、用药史、家族史），评
15、估注射部位皮肤情况，是否空腹及患者合作程度等。v2、环境评估：环境整洁、安静、便于操作。v二、准备二、准备v1、护士准备：着装清洁整齐，洗手，戴口罩v2、用物准备：常规治疗盘内加注射器（1ml、5ml）、45号针头、药物、急救药物（1:1000盐酸肾上腺素）、注射卡等。v3、患者准备：了解皮内注射注意事项及配合要点。v三、操作程序三、操作程序v1、皮试前准备：按医嘱配置过敏试验液。携用物至床旁，核对患者。向患者解释。告知患者注意事项，取得配合。v2、选择部位、消毒：前臂掌面下1/3处，尺侧为注射部位、避开疤痕和血管，以75%酒精按常规消毒皮肤，范围大于55cm，消毒后待干。v3、注射：v（1）
16、再次核对，排尽空气。v（2）左手绷紧局部皮肤，右手持针，针尖斜面向上与皮肤呈5角刺入皮内，放平注射器，固定针栓推药液0.1ml,局部隆起呈半球状皮丘，隆起的皮丘变白并显露毛孔。v（3）拔针：注射完毕，快速拔针，勿按压。v（4）终末处理。v4、再次核对，告知患者注意事项，清理用物，1520分钟后观察结果。阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无不适表现，无自觉症状。阳性：局部皮丘红肿、发硬或有伪足，皮丘直径大于1cm，有头晕、心慌、恶心等，严重者可发生过敏性休克。v5、整理用物，污物处理符合要求。v6、洗手，记录。v四、观察及注意事项四、观察及注意事项v1、消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。v2、不应抽回血。v3、判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标记。v4、备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。v5、特殊药物的皮试，按要求观察结果。并发症并发症v1、疼痛v2、局部组织反应v3、虚脱v4、过敏性休克
