1、1 湖南省人民医院湖南省人民医院 药学部药学部 黄艾平黄艾平 主任药师主任药师 嗜麦芽的临床诊治嗜麦芽的临床诊治2 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌中文名中文名:嗜麦芽窄食单胞菌 外文名外文名:Stenotrophomonas maltophilia 属属于于:黄单胞菌目 命名时间命名时间:1961年 嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)属于黄单胞菌目的黄单胞菌科，该菌在1961年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌，1983年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在37生长等，与其他黄
2、单胞不同，1993年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌。 嗜麦芽寡养（窄食） 单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)广泛存在于水，土壤，动物体内，为条件致病菌，随着临床抗生素和免疫抑制的广泛和大剂量应用，其分离率在非发酵菌属中呈上升趋势，因该菌对多种抗生素耐药，因而给临床治疗带来很大困难。3嗜麦芽窄食单胞菌性质嗜麦芽窄食单胞菌性质（一）（一） 嗜麦芽窄食单胞菌是窄食单胞菌属中的成员，是重要的医院感染菌，其分离率在非发酵菌中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，其中易感因素包括：体弱，免疫功能低下，外伤，插管，手术，移植，使用呼吸机
3、等。从菌株的来源及分布来看，该菌主要是引起呼吸道感染，在其他疾病中亦分离到该菌，说明嗜麦芽窄食单胞菌在医院内感染的重要作用。4嗜麦芽窄食单胞菌性质嗜麦芽窄食单胞菌性质（二）（二） 嗜麦芽窄食单胞菌具有复杂的耐药机制，外膜通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种-内酰胺酶，如青霉素酶，头孢菌素L2酶以及金属锌酶，因此对-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类抗生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药。由于嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性较强，一旦发现该菌感染应及时根据药敏报告合理用药。 5嗜麦芽窄食单胞菌性质嗜麦芽窄食单胞菌性质（三）（三） 嗜麦芽窄食单胞菌医院感染有逐年上升的趋势，对高危因素的患者，尤其是在气
4、管切开，插管，呼吸机支持的危险因素存在时，要警惕该菌呼吸道感染的发生，临床医生应按抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗生素，一旦检出该菌，须根据药敏，及时，足量联合使用有效的抗生素。此外，应积极治疗原发病，改善和保护机体免疫状态等综合性治疗措施也十分重要。 6嗜麦芽窄食单胞菌性质嗜麦芽窄食单胞菌性质（四）（四） 嗜麦芽寡养单胞菌的生物学性状嗜麦芽寡养单胞菌为专性需氧的非发酵型革兰氏阴性极生多鞭毛杆菌，在血平板上有强的氨味，无溶血；在营养琼脂上显示灰黄色素或无色素，菌落呈针尖状,直径0.5mm1mm ,中央突起。还原硝酸盐为亚硝酸盐，氧化酶阴性，强解脂性，DNase 阳性，水解明胶和七叶苷,赖氨酸
5、脱羧酶阳性。在氧化发酵试验中，产酸缓慢或不显产酸，但分解麦芽糖。 分类分类生长速度生长速度由 慢 到 快5%0%10%18%21%厌氧菌兼性厌氧兼性需氧需氧菌专性需氧13%爆发点爆发点空气组成：空气组成：78%N2，21%O2，0.03%CO2氧含量氧含量需氧菌、厌氧菌需氧菌、厌氧菌8需氧菌（需氧菌（1821%）：说明生长、代谢旺盛、繁殖速度也较快、消耗物质快，主要以大量的菌体影响为主，对药敏感兼性需氧（兼性需氧（1018%）：说明微生物多途径产能（需氧、酵解或并存），生长较快专性需氧（专性需氧（521%）：说明几乎只有需氧氧化产能途径，对环境的适应性极强，生长速度随环境变化大，对药物易耐受。
6、兼性厌氧（兼性厌氧（510%）：能适应多变环境，生长较快，与环境有关，对药物不敏感厌氧菌（厌氧菌（05%）：以酵解供能为主，生长慢，主要以毒素影响为主9嗜麦芽窄食单胞菌产酸明显嗜麦芽窄食单胞菌产酸明显 可利用葡萄糖、甘露糖、蔗糖、蕈糖、麦芽糖、纤维二糖、乳糖、水杨素、乙酸盐和丙酸盐等24种物质,而果糖、异丁酸盐、顺乌头酸盐和正丙醇则仅为部分菌株利用。10 嗜麦芽窄食单胞菌试验结果嗜麦芽窄食单胞菌试验结果 该菌含有-内酰胺酶，临床治疗首选磺胺类；TMP/SMZ；喹诺酮类；环丙沙星或替卡西林/克拉维酸。嗜麦芽窄食单胞菌很容易产生金属酶对亚胺培南天然耐药，临床不应选用。目前尚无标准方法用于嗜麦芽窄食
7、单胞菌单位耐药性检测，药敏试验纸片法仅有三种抗菌药物：头孢他啶，米诺环素，复方磺胺有判断折点。11中国嗜麦芽窄食细胞菌感染诊治和防控专家中国嗜麦芽窄食细胞菌感染诊治和防控专家共识共识 解读解读 概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗主要感染类型与诊治嗜麦芽窄食单胞菌感染防控12共识目的和意义共识目的和意义1. 分布广泛2. 分离增加3. 耐药率高4. 诊断困惑5. 治疗困难13流行病学流行病学u嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病菌，在医院环境中亦广泛存在。u中国CHINET监测资料和Mohnarin监
8、测资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第5-6位、非发酵革兰阴性菌第3位。1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, e
9、t al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 88989414流行病学流行病学中国CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的4.45%，非发酵菌的11.64%。1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert
10、Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894 细菌株数大肠埃希菌1186027.96 克雷伯菌属698116.46 不动杆菌属672315.85 铜绿假单胞菌601214.17 肠杆菌属25195.94 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌18894.45变形杆菌属12713.00 流感嗜血杆菌8301.96 伯克霍尔德菌属4551.07 其他38759.14 合计42415100.0嗜麦芽窄食单胞菌其
11、他非发酵菌15流行病学流行病学中国卫生部全国细菌耐药监测网2010年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的9.9%。1. 李耘, 吕媛, 王珊. 中华医院感染学杂志. 2011; 21(24):5133-5137. 细菌株数铜绿假单胞菌3195041.0鲍曼不动杆菌2770935.5嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌77469.9洋葱伯克霍尔德菌34144.4鲁氏不动杆菌14831.9其他56827.3合计77984100.0嗜麦芽窄食单胞菌非发酵菌（77984株）16流行病学流行病学u由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于7.137.
12、7例/10,000出院人群。u由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。u另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染。1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev An
13、ti Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 88989417 流行病学流行病学u研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin
14、MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894机体免疫受机体免疫受损损有创检查和治有创检查和治疗疗气管插管气管插管气管切开气管切开住院时间过住院时间过长长肿瘤化疗肿瘤化疗低蛋白血症低蛋白血症重度营养不良重度营养不良免疫功能免疫功能低下低下长期接受广谱抗菌长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗烯类抗生素治疗18各系统感
15、染特征性危险因素各系统感染特征性危险因素n院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素长期入住ICU肿瘤肾功能损害不恰当的初始抗菌治疗19流行病学流行病学u多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状临床症状重，预后差，病死率高。u国外近期文献报道，该菌所致的血流感染病死率达14%69%，呼吸机相关性肺炎病死率为1030%。1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Sl
16、avin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 88989420死亡与非死亡病例的危险因素比较死亡与非死亡病例的危险因素比较死亡病例（n=42）非死亡病例（n=37）P值年龄年龄59.618.264.516.6机械通气机械通气 28（66.7） 8（21.6） 0.01COPD 13 (31.0)19 (51.4)肿瘤肿瘤 10 (23.8)1
17、1 (26.2)血清白蛋白血清白蛋白23.84.932.46.70.001复数菌复数菌35 (83.3)14 (37.9)0.005APACHE II20.58.710.85.5=15mg/kg抑菌剂，治疗过程中易出现耐药不良反应：皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾毒性、血尿、电解质异常45头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦体外良好抗菌活性剂量：3.0g Q12H，Q8H，Q6H46替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸近年来耐药性增加常用于SMZ-TMP过敏或不能耐受的患者剂量3.2g Q6H或Q4H47氟喹诺酮类氟喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星活性强于环丙沙星单药治疗过程中可快速发生耐药，一般用于联
18、合治疗环丙沙星0.5-1.5g，分2-3次口服，静脉0.4-1.2g分2-3次给药左氧氟沙星0.5g qd莫西沙星0.4g qd48替加环素替加环素体外具有高度抗菌活性，MIC50和MIC90分别为0.5-2mg/L和1-4mg/L，但临床经验有限首剂100mg，之后50mg q12h主要不良反应为胃肠道反应及肝功能异常49米诺环素、多西环素米诺环素、多西环素体外抗菌活性好临床经验少剂量 100mg q12h50黏菌素黏菌素耐药变异大，25%左右可用于XDR菌株的治疗每日2.5-5mg/kg或200-400万单位，分2-4次给药51其他其他头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟，体外有部分活性EUCAS
19、T不推荐头孢他啶作为治疗选用药物，可用于联合治疗52联合治疗联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，无法应用和不能耐受SMZ-TMP的患者，XDR、PDR菌株感染的患者联合治疗可减少或延缓耐药发展53联合治疗联合治疗常以SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸重症患者可选择头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类54TMP-SMZ左氧氟沙星米诺环素头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸替加环素黏菌素莫西沙星治疗药物治疗药物55 主要表现为HAP和HCAP 常见于呼VAP吸机相关性肺炎后期和有基础
20、结构性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等的患者嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染56u 流行病学2010年CHINET分离的1661株SMA中83.0%分离自痰液和呼吸道分泌物 SMA感染可使VAP发生率升高，机械通气时间及住院时间延长，病死率增加；即便在非中性粒细胞缺乏、非ICU患者中，SMA肺部感染的归因死亡率亦高达20%30%嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染57中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中来自门诊的SMA菌株数量和耐药状况： 门诊来源的SMA占总检出菌株数的2.5%（不限于呼吸道来源） 门诊患者耐药率倾向较高，
21、但和其他来源患者无统计学差异来源菌株数量TMP/SMZ耐药 敏感左氧氟沙星耐药 敏感米诺环素耐药 敏感头孢哌酮/舒巴坦耐药 敏感门诊总体42166113.311.283.686.717.410.778.386.18.53.691.593.227.813.861.165.2嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染u 流行病学58在高危人群中，下列人群更易发生SMA下呼吸道感染：原有基础结构性肺病，尤其是支气管扩张、囊性肺纤维化、COPD等慢性肺部感染的患者。呼吸衰竭和气管插管或气管切开、长期机械通气（超过12周以上）的患者。长期应用广谱抗生素尤其是碳青霉烯类的患者。嗜麦芽窄食单胞
22、菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染u 危险因素危险因素59SMA可在上述高危患者人群中导致下呼吸道感染，以肺部感染最为常见多数发生于住院2周以上者，可以表现为发热、咳嗽、咯黄脓痰、呼吸困难、胸痛等，影像学改变以支气管肺炎为主，可见两肺纹理粗乱，以及片状和斑片状渗出影总体而言，SMA与其它革兰阴性菌引起肺部感染的症状和影像学改变相似，不具有临床特征性肺出血为爆发性SMA肺炎的致命性并发症，并且多在伴有潜在血液系统恶性肿瘤的患者中出现嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染u 临床诊断60严重衰竭患者可能伴有无症状性SMA定植，并且可在呼吸系统中检出其他致病菌，临床上往往难
23、以鉴别SMA的定植和感染。因此，SMA肺炎临床诊断的困惑是：痰或者经气管吸引标本（TTA）分离到的SMA应该如何区别是定植菌还是感染菌？有研究证实，SMA在危重患者呼吸道定植比率高区别定植与感染对于抗生素合理使用非常重要，而这恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题。嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染u 临床诊断61就目前的认知水平，在呼吸道标本分离到SMA的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点：与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变。宿主因素，如存在基础结构性肺病（如COPD、支气管扩张、肺囊性纤维化等）、长期机械通气、长期
24、应用皮质激素等危险因素。正在接受抗生素（尤其是碳青霉素类）治疗的患者，如果病情一度好转，复又加重，在时间上与SMA的出现相符合。从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染u 临床诊断62呼吸道分泌物中培养到SMA，在决定是否治疗前应该判断究竟是定植还是感染。病情允许应该尽早拔除气管插管，控制基础肺病，减少广谱抗生素的应用。目前国内临床特别需要注意的是，应避免只要呼吸道分泌物SMA培养阳性就开始治疗，必须结合临床认真进行甄别嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染u 治疗
25、63u治疗治疗肺部感染SMA的耐药性高，混合其它细菌感染的比例也高（最常见与铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染），通常需要采用联合治疗，可提高治疗的成功率、降低治疗期间抗生素耐药形成的风险抗感染治疗的疗程目前没有统一的推荐意见作为耐药的非发酵菌之一，SMA肺部感染通常不建议短疗程细菌学的清除不能作为停止抗感染治疗的目标嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染64 血液病患者由于疾病本身导致的免疫功能低下，加之放化疗后的骨髓抑制，免疫抑制药物的应用，皮肤黏膜的损害，削弱了机体的抵抗和防御能力，为各种致病菌和条件致病菌入侵创造了条件，引起多次或多部位感染，成为血液病常见的死因之一血
26、液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染65u 血液病患者感染具有与其他系统疾病患者感染不同的特点1. 感染发生率高,有研究显示中性粒细胞1.0109L时院内感染发生率可达93.972. 感染进展迅速，感染部位难以明确。粒缺患者（0.5109L）极易发生菌血症，70%的感染无法明确感染部位3. 多重感染常见，抗感染治疗常需要兼顾革兰阴性菌，阳性菌及真菌。近年来，血液病患者中嗜麦芽窄食单胞菌感染发病率呈上升趋势。血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染66第三代头孢菌素/碳青联合霉烯、氨基糖苷类如果正规抗感染治疗72小时后，患者症状仍
27、无明显改善，需警惕合并革兰阳性球菌，真菌感染的可能同时多次采集痰、咽拭子及血液标本,对于判断感染部位及病原菌有积极意义血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染u IDSA推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案是：67如果已给予全面广覆盖的抗感染治疗仍不能有效控制患者感染症状，或感染症状一度控制又出现新的感染表现，需考虑存在嗜麦芽寡食单胞菌感染的可能。在考虑存在SMA感染可能时，可选用对该菌较敏感的药物，如SMZ-TMP，头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类药物、米诺环素和替卡西林克拉维酸等。一般建议2-3药联用，且建议延长用药时间，直至患者血细胞恢复。血液病患者感染血液
28、病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染u IDSA推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案：68u 感染的控制取决于血液恶性肿瘤的有效治疗，患者骨髓自身功能和免疫功能的恢复以及有效抗生素的选用u 适当的抗生素治疗以及较好的基础疾病控制是血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌感染的基础u 加强支持治疗是血液系统患者抗感染治疗中不能忽视的重要内容血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染69u 有中心静脉留置的患者，在考虑可能存在嗜麦芽窄食单胞菌感染时去除中心静脉留置有助于感染控制u 全环境保护，化疗后低细胞期患者入住层流病房可以给患者提供有效的感染预防血液病患者感
29、染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染70一般建议从白细胞1.0109L即可考虑予以促粒细胞生长因子。粒细胞0.51.0109L可考虑停药。伴有严重感染的患者可适当延长用药时间直至白细胞恢复正常。u 对重症患者给予丙种球蛋白输注有助于提高机体免疫力及感染的控制。 血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染u 促粒细胞生长因子可以促进粒细胞恢复，缩短低细胞期持续时间，从根本上有利于感染控制。71血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管导管相关感染u 血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一美国休斯顿一家儿童医院的研究显示，对于非肺部
30、嗜麦芽窄食单胞菌感染，血流感染位于第一位台湾19982008年10年的细菌耐药性监控数据显示，38家医院共获得377例嗜麦芽窄食单胞菌菌株，67.9%来自呼吸道，血源性12.7%，位于第二位1.2.72血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管导管相关感染u 血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一。 中国CHINET监测网2010年度监测数据中SMA菌株来源和耐药状况： 血液/脑脊液/无菌体液标本分离株占总体的4.7%。来源菌株数量TMP/SMZ耐药 敏感左氧氟沙星耐药 敏感米诺环素耐药 敏感头孢哌酮/舒巴坦耐药 敏感血液/脑脊液/无菌体液总体7816613.911.293.486
31、.712.110.786.286.11.73.696.693.29.113.867.365.21. 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011; 12(2):105-109.73中性粒细胞减少留置中心静脉导管长期住院之前应用广谱抗菌药物恶性肿瘤免疫功能低下等 血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管导管相关感染u 发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染的危险因素包括：u 对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，血流感染多数来源于导管，且常见于非危重患者、非中性粒细胞减少患者1.2.74铜绿假单胞菌和不动杆菌是常合并存在的病原菌。 血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管导
32、管相关感染u 嗜麦芽窄食单胞菌血流感染常为混合感染。u 有研究显示发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染后总的病死率和归因病死率分别为12.5%、6.3%u 另有回顾性病例对照研究显示，一旦发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，死亡的风险增加8倍1.2.75对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，应及时明确病灶来源。如为导管源性，且为非隧道式中心静脉导管，应尽早拔除导管。关于血液肿瘤患者中心静脉导管相关的嗜麦芽窄食单胞菌血流感染的研究显示： 19992003年期间24例感染患者，即使没有合适的抗菌药物治疗，如拔除导管，绝大部分也可治愈 如果延迟拔管，三分之一的患者可能会复发血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管
33、导管相关感染1. 导管的处理：祛除病灶是影响嗜麦芽窄食单胞菌血流感染疗效及预后的重要环节。76当出现导管相关的革兰阴性菌感染时72小时拔除导管是防止感染复发的独立的保护因素(P=0.02)即使对于隧道式长期中心静脉导管，若出现严重感染和感染性休克、迁徙性感染或敏感药物治疗72小 时以上仍存在全身性感染表现时，应立即拔除导管血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管导管相关感染1. 导管的处理：77体外对于嗜麦芽窄食单胞菌敏感性好的药物有复方新诺明、米诺环素、替加环素、左氧氟沙星等。但替加环素对于血流感染，血浆浓度低，目前资料不充分对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，需依据当地耐药监测情况和具体
34、药敏结果选择合适的抗菌药物和给药途径 有研究表明，对于确诊的导管相关感染的患者，合适抗菌药物联合导管移除，治疗有效率达95%，而对继发性菌血症，有效率仅56%血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管导管相关感染2. 抗菌治疗：78对嗜麦芽窄食单胞菌所致的导管相关性感染，尚无明确抗菌药物封管治疗的推荐。 部分回顾性观察性研究评价显示对革兰阴性菌引起的长程导管血流感染，在病情允许情况下保留导管，采用全身静脉抗感染联合局部抗菌药物封管治疗取得一定效果血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管导管相关感染2. 抗菌治疗：79嗜麦芽窄食单胞菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程度、并发症
35、、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天。若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程： 感染性心内膜炎46周 骨髓炎68周 感染性血栓性静脉炎46周 必要时外科干预血流感染，包括血管导管相关感染血流感染，包括血管导管相关感染2. 抗菌治疗：80嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染u 嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染的危险因素包括颅脑手术（尤其是分流术或引流术）颅内出血恶性肿瘤早产儿u 碳青霉烯类抗生素的使用是嗜麦芽窄食单胞菌感染/定植的危险因素81嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染u 嗜麦芽窄食单胞
36、菌颅内感染常表现为发热和神经功能障碍，包括意识水平的改变、深反射消失和偏瘫等。u 主要的检查方法为脑脊液检查，脑脊液培养是证实嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染的主要手段82嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染u 目前仍无明确的治疗方法u 经验性治疗药物中应包含TMP-SMX，根据治疗效果调整用药，因为目前对TMP-SMX耐药的病例数日益增多u 单用环丙沙星或联合TMP-SMX治疗取得较好的治疗效果，但环丙沙星的治疗剂量、脑脊液浓度及治疗疗程仍需进一步的研究来确定83嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染u 嗜麦芽窄食单胞菌较少引起腹腔感染，多发生于糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要为
37、院内感染u 嗜麦芽窄食单胞菌是目前引起腹腔感染的第四位非发酵菌，仅次于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及气单胞菌属84嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染u 临床感染类型：腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿等u 嗜麦芽窄食单胞菌腹膜炎是长期腹膜透析(chronic ambulatory peritonealdialysis, CAPD)的少见并发症表现为导管周围红斑，有渗出，渗出液培养到窄食单胞菌4多继发于置管部位感染，可导致较高的死亡率及导管丢失4,5,6腹腔引流液培养为嗜麦芽窄食单胞菌首先需排除污染。嗜麦芽窄食单胞菌腹膜炎常见症状为腹痛、发热，伴有浑浊的腹水（100 个
38、白细胞/mm3）85嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染u 有腹腔置管的，需尽早拔除或更换腹腔置管u 胆道感染有梗阻的，需解除梗阻。u 腹腔脓肿、肝脓肿需进行有效的穿刺引流。u 联合有效的抗菌药物治疗可治愈，其中TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、替加环素、新喹诺酮类抗菌药物对嗜麦芽窄食假单胞菌具有较高的抗菌活性86腹腔感染腹腔感染 腹透患者 肠道定植多、感染少 腹腔脓肿 肝脓肿、胆道感染87中枢神经系统感染中枢神经系统感染 少见 新生儿或婴儿可见原发性脑膜炎 成人一般继发于颅脑外伤或手术后 异物植入是关键危险因素 HIV患者见原发性报道88泌尿道感染泌
39、尿道感染 常继发于术后、异物植入、尿路梗阻患者皮肤软组织感染皮肤软组织感染/ /骨关节感染骨关节感染 开放性外伤或术后89嗜麦芽窄食单胞菌感染的防控嗜麦芽窄食单胞菌感染的防控内源性感染控制：抗生素合理应用外源性感染控制 强化手卫生 实施接触隔离 加强环境清洁与消毒90代谢代谢影响影响酸碱酸碱气味气味分泌物分泌物颜色颜色耐药性耐药性鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌糖NH氨水气味脓痰不同菌种的单胞菌之间，不同菌株之间最终成为超级细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌蛋白HCN苦杏仁味黄绿，铜绿同种不同菌株之间克雷伯杆菌克雷伯杆菌脓痰（重）同种不同菌株之间嗜麦芽嗜麦芽脂肪NH氨水气味同种不同菌株之间大肠埃希（分型）大肠埃希（分型）奇异变异杆菌奇异变异杆菌特殊臭味，分解蛋白SH少量有泡沫葡萄球菌葡萄球菌黄色金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色链球菌链球菌（化脓性）（化脓性）稀，易流动链球菌（溶血性）链球菌（溶血性）易变性由易变性由G+G-稀，易流动粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌迅速在所有菌种，不同菌株间传播成为自由细菌临床常见革兰氏阴性菌、阳性菌特性临床常见革兰氏阴性菌、阳性菌特性91
