1、 12 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 n 40 n2、辛凉解表：用治风热咳嗽，仲景有越婢加半夏汤，麻杏甘石汤之麻黄石膏的配伍，用辛温之麻黄配辛甘大寒之石膏而成辛凉之剂，既能宣肺散表又能清热，合于肺主宣发之性，故可治外感风热咳嗽。赵锡武认为，用辛凉解表法治风热咳嗽，桑菊饮类不如麻杏甘石汤类疗效显著“，确系经验之谈。仲景论咳原文中有三方用麻黄石膏配伍，由于两者份量的增减，使其配合后的功效也不尽同(三) 调脏腑 素问咳咳论谓：“五
2、脏六腑皆令人咳，非独肺也” ，内伤之咳，不离水饮痰瘀，而脏腑功能失调则是产生水饮瘀瘀的病理基础，两者相互影响而成各种虚实夹杂，标本互见，上下同病之证候。肺者，华盖之脏，肺病久之，可由上及下而传他脏，他脏病变亦可由下及上传之于肺，或上焦肺病与中、下焦诸脏病变证候互见，此时，既有咳喘痰等肺病之征，又有诸脏功能失调表现，总以本虚标实为多，邪实正不虚者次之，纯虚者再次之。 43 44 45 n另外，宣散药中，仲景常配五味子，使散中有收。五味子酸温，敛肺滋肾，生律止汗，用于久病肺气耗散之证，此常也。仲景治咳十九方中，用五味子者八，而仅苓甘五味姜辛汤证和真武汤加姜辛味证有虚可言，其余皆邪盛之实证，且为内外
3、合邪或上下同病的复杂证候，喻昌云：“凡邪盛咳频，断不可用收涩药，咳久邪衰，其势不脱，方可涩之，误则伤肺，必至咳无休止”，然邪盛之实证，仲景敢用收敛肺气之五味，不畏“闭门留寇”之嫌。47 48 3、疏肝行气n肝与肺以经脉相连，灵枢经脉篇谓：“肝足厥阴之脉，其支者，复从肝别贯隔，上注于肺”，肝喜条达而恶抑郁，其性主升，如清阳伏郁，气滞逆上，木火刑金，肺失清肃亦咳嗽常见原因，故仲景有疏肝行气兼以清热化痰的运用。n 病见咳嗽，往来寒热，口苦咽干，胸胁苦满，心烦喜呕，此肝胆气滞化热上犯，夹有痰饮之证候(见伤寒论96条)，仲景用小柴胡汤去人参大枣生姜加五味子干姜，方以柴胡、黄芩疏肝清热和解少阳，半夏、干姜
4、、五昧化痰降逆，临床凡咳嗽见少阳病，或肝胆气郁夹痰饮证侯的一至二个主症即可运用，所谓“但见一证便是，不必悉具。”4、温通心脉n心肺同居上焦，一主血之循环，一主气之出纳，二者常相互影响。若气不足则阳必虚，心阳不足，瘀浊等阴邪乘肺，胸阳痹阻，心脉不通， “阳微阴弦，即胸痹而瘸，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”(胸痹心痛病第l条)， 该条所谓“阳微阴弦”是对胸痹心痛病机的高度概括。病见“喘息咳唾，胸背痛” 甚则“胸痹不得卧，心瘸彻背” 可用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤治疗， 51 n 52 53 54 55 56 57 58 59 【风热犯肺证】症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰
5、黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 方药举例：银翘散（温病条辨）。 三三 对几个问题的探讨对几个问题的探讨n（一）关于痰饮n（二）外内合邪n（三）关于优化脏腑调节(一)关于痰饮n 内经无痰饮之名，仅有积饮之说，仲景首先提出痰饮的概念，其辨治咳嗽首重痰饮，凡治疗咳嗽的十九首方剂中，每方皆用化痰饮药，开后世无痰不咳，治咳必治痰之先河，仲景论致咳之痰饮涉及稠痰(浊唾)、稀痰(涎沫)、热痰(热饮)，燥痰、脓痰(脓血痰)等，这些对隋唐以后将痰饮分开，即粘稠者为痰，清稀者为饮及后世根据痰饮性质将痰分为寒痰、热痰、燥痰、湿痰等均有启示作用。n仲景治痰饮有如下三法：祛除外邪，使外
6、邪不能激发内之痰饮，则外内之邪不能相倚互长，故病邪易于平伏这一点主要体现在外内合邪证候的治疗中。n直祛其痰，最常用的是“化”，如“温药和之”之温化法，姜辛味是最著名的配伍，因为三药之伍。是全面考虑了痰饮阴寒易凝，源脾贮肺的特性之后的系统搭配，对于痰饮阻于肺胃的病证确多疗效，痰饮较重则加半夏；n培中士以绝痰源，仲景治痰常标本兼顾，治标则直祛其痰，治本当须培补中土，恢复脾胃运化水湿之能，本得以固则痰饮之源得清，故仲景常用人参、白术、茯苓、太枣、甘草或配以干姜、半夏等，通过健运脾胃以根绝痰饮之源对后世“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”等观点的形成已初示其端倪。 (二) 关于外内合邪n素问咳论以“外内合邪
7、”论咳嗽病因病机，亦灵枢邪气脏腑病形篇“形寒寒饮则伤肺”之概括，然仅以外寒内饮言之，尚难适应临床具体运用之需要，仲景承内经观点，将“外内合邪”分而细论，有外(风)寒内(寒)饮，外(风)寒里饮郁热，外风热里饮热等，创造了一系列分解表里的治咳名方。因本病之内外同属肺气所主，内外之邪相互招引，先表则里不去，先里则表不解，故不循先后之治，而用并行之法。n(三三)关于优化脏腑调节关于优化脏腑调节n 综观仲景治法，已自成体系，在此体系中，根据不同病情，适当处理肺、脾（胃）与其它脏腑三者的关系，是优化脏腑调节的关键。咳不离肺，无论肺脏本身病变，或外邪袭表犯肺，或下病及肺等，必影响肺气之宣发肃降功能方能致咳，故仲景首重宣降肺气。67 68
