1、休克的早期诊断和早期处理湘潭六医急诊科湘潭六医急诊科李智模李智模2015-05-21休克的临床特点n凶险性n迅速性n时限性：黄金1小时，“60分钟急诊科时间限制”n可治性：20至30分钟内给予有效治疗可改善预后早期识别危险、预防病情恶化急诊救人、治病原则急诊理念：抢救生命为第一目标急诊医师的职责n救命、识别病情、处所决策（是急诊医师的特征性工作即在病情评价基础上选择最佳治疗处所如就地、抢救室、ICU、普通病房、临时留观或回家。）n诊断、鉴别诊断n治疗方案，首先确定大的治疗方针，在治疗过程中根据患者病情变化逐步调整n疗效评价，持续动态连贯性评价n避免在治疗过程中出现医源性损害n在尽可能避免错误和
2、在经历错误中成长，善于总结职业化的急诊医师n预见能力n判断能力n救命能力n求证能力n应对能力n沟通能力n身体能力急诊医师的能力n最短的时间里n利用最有限的信息n做出最准确的判断n给予最有效地处理早期识别n重视休克的早期症状、体征和提高重要脏器功能衰竭的早期认识，低血压出现后开始治疗，可能已经丧失良机n要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血，消化道穿孔或由于脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍n发现休克同时应对引起休克的病因尽早作出诊断，这是能否及时处理原发病及抢救成败的关键n重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧（动脉血
3、氧分压、血氧容量、血氧含量及血氧饱和度一般正常。（动脉血氧分压、血氧容量、血氧含量及血氧饱和度一般正常。由于组织不能利用氧，故静脉血氧含量和血氧分压较高，动静脉由于组织不能利用氧，故静脉血氧含量和血氧分压较高，动静脉氧含量差减小。由于毛细血管内氧合血红蛋白量高于正常，患者氧含量差减小。由于毛细血管内氧合血红蛋白量高于正常，患者皮肤粘膜多呈玫瑰红色。）皮肤粘膜多呈玫瑰红色。）概 念n休克（shock）是指有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症n休克的是组织供需氧失衡的循环功能障碍n休克是全身组织低灌注的结果，同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中
4、毒）概 念n休克发生后，组织缺氧，代谢紊乱，细胞损害n休克不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭 n休克是临床常见的一种急危重综合征n较重的创伤、出血、剧痛和细菌感染时出现的一种全身性严重致命反应，与临床各科都有广泛和密切的联系n休克发生后如果不能进行紧急而正确的救治，几乎所有的休克病人都要死亡n掌握休克的基本理论、诊断、急救及防治措施非常重要 关键诊断概念n休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克n碱基缺失2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/小时或无尿 休克诊断标准休克诊断标准（82年）5、收缩压小于80mmHg6、脉压差小于20mmHg7、原有高血压者收缩压较基础
5、下降30%以上（所有患者需询问基础血压情况） 凡符合1，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊断休克休克诊断标准（休克诊断标准（8282年）年）休克指数心率与血压不敏感，可以参考使用休克指数n心率最早。受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、低氧血症影响n血压SBP同上n休克指数心率/血压n1.0，休克，失血2030n1.5 ，严重休克，失血3050 n2 ，重度休克，失血 50 尿量能准确反应内脏灌注n 正常 1.0 ml/kg.hrn 减少 0.5-1.0n 明显减少 4mmol/L）n碱缺失恶化（100次/分3. 呼吸22次/分或PaCO232mmHg4. 动脉血碱缺乏4mmol
6、/L5. 尿量20分钟休克严重程度的判断轻度 非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒中度 心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显意识障碍重度 心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降） 休克病因诊断常见四种n过敏性哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史n低容量腹痛、腹泻、晕厥、多发伤n脓毒症发热、低体温n心源性胸痛、气憋、心电图异常休克病因诊断少见四种n呼吸困难、颈V怒张、心音遥远心包填塞n呼吸困难、晕厥、胸痛、低氧肺栓塞n右心衰、心电图异常肺栓塞、右室
7、梗死n四肢瘫痪 神经性休克的治疗38n凡有休克动因的病人突然口干、眼花头昏、晕厥凡有休克动因的病人突然口干、眼花头昏、晕厥n躁动不安躁动不安n皮肤苍白多汗皮肤苍白多汗n肢端冰冷肢端冰冷n呼吸加快呼吸加快n脉搏细速脉搏细速100100次次/ /分分n脉压脉压20 1.0 ,轻度休克，失血2030 n1.5 ，严重休克，失血3050 n2 ，重度休克，失血 50 一般紧急治疗n体位：平卧位，下肢抬高15-20度n保持安静，保暖，少搬动n保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧n监测n快速建立静脉通道，可以多条，一般选择较大的静脉 n严重的创伤时，应立即止血、止痛、包扎、固定低血容量休克低血容量休克的
8、主要病理生理改变n有效循环血容量急剧减少n组织低灌注n无氧代谢增加n乳酸性酸中毒n再灌注损伤n内毒素移位 n细胞损伤n最终导致MODS低血容量休克n低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关n提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因n尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能低血容量休克的病因n低血容量休克循环容量丢失：外源性和内源性丢失n外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。 如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等；外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致
9、n内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内低血容量休克的早期诊断n对预后至关重要n传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降4 0 m m H g ） 或 脉 压 差 减 少 （ 2 0 m m H g ） ， 尿 量 0.5ml/hrkg，心率100次/分，CVP5mmHg或PAWP8mmHg等指标n传统诊断标准的局限性已被人们充分认识n近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸（mmol/）、碱缺失（-
10、5mmol/）,是低血容量休克早期诊断的重要指标n推荐意见：传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（级）。n推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（级）。低血容量休克复苏指南(2007)(2007)实验室监测n血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积的数值变化n了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值n血红蛋白（Hb）100g/L(Hct30%)不需要输血nHb 70g/L则需要输血n如在70g/L100g/L之间视病情而定n一般Hb应保持在80g/L以上新鲜冰冻血浆n1U（250 ml）新鲜冰冻血浆含接近正常水
11、平的所有凝血因子，包括400mg纤维蛋白原，能提高约3%患者凝血因子水平n大多数失血性休克患者在抢救过程中酸中毒和低体温度得到较好的调整后，凝血功能仍难以得到很好的纠正n早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1n大量输入全血后可能导致血钾升高低血容量休克复苏指南(2007)(2007)n推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗。（C级）n推荐意见18：重度失血性低血容量休克治疗的早期应注意积极纠正凝血功能的异常。（级）n推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）补液的速度n静脉通路的重要性n静脉通道要粗、畅、
12、至少2个低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管补液速度n原则是先快后慢n第一个半小时输入平衡液1500mln胶体液500mln如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输全血600800ml，或用7.5盐水250mln输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整血管活性药物低血容量休克复苏指南(2007)(2007)n低血容量休克的患者，一般不常规使用用血管活性药n这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险n在足够的液体
13、复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药n多巴胺n多巴酚丁胺，低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。n去甲肾上腺素、肾上腺素，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重靶器官缺血代谢性酸中毒n快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡n临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用n代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧n失血性休克的治
14、疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.15 过多碳酸氢钠的不良影响n5%NaHCO3可以使血液高渗,高钠,引起细胞水肿 n增加血中CO2,使PaCO2,加重呼吸负担 n增加的CO2可自由进入细胞,从而抑制细胞功能 n可以使同时应用的儿茶酚胺灭活 代谢性酸中毒代酸不严重时,如果呼吸,肾功能正常, 血液动力学已恢复,则可不必使用碱性液体,仅通过利尿就可以解决对于严重代酸,难以纠正的休克,有合并DIC 的可能,应早期应用,小量,多次过敏性休克临床表现：n用致敏药物后，一般为闪电样发作，常在15min内发生严重反应n少数患者可在30min甚至数小时后才发生反应，所谓“迟发反应”。n早期临床表现主要
15、为全身不适，口唇、舌及足发麻，喉部发痒，头晕眼花、心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等n随即支持不住、全身大汗、脸色苍白、唇部发绀、喉头阻塞、咳嗽、支气管水肿及痉挛、气促、四肢厥冷，亦可有皮肤弥漫潮红和皮疹、手足水肿，部分有垂危濒死恐怖感觉n严重者昏迷及大小便失禁等过敏性休克体格检查n可见球结膜充血；瞳孔缩小或散大；对光反应迟纯；神志不清；咽部充血；心音减弱，心率加快，脉搏微细难于触及；血压下降，严重者测不出；肺水肿者双下肺可闻及湿罗音n休克患者经抢救苏醒后常感觉周身无力，或有头痛及精神不振过敏性休克过敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59），其次是循环衰竭（15）。n1、抢救的关键是迅速
16、缓解呼吸道阻塞和纠正循环衰竭；2、明确抢救的一线用药和二线用药：肾上腺素和液体复苏为一线用药，糖皮质激素和抗组胺药物等为二线药，肾上腺素为过敏性休克的抢救首选和救命的药物；3、肾上腺素的用法必须区分有灌注心律和无灌注心律，因为二者用法、用量截然不同；4、强调早期快速大量补液及就地抢救的重要性。过敏性休克n首选肾上腺素：对于有高血压或是心脏病的患者，发生过敏性休克时的抢救，同样首选肾上腺素，n区分灌注心律和无灌注心律n用法：首剂宜用0.3-0.5mg0.3-0.5mg（1:1000）肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。每5-10分钟可重复给药。如无效，或极危重病人可用肾上腺素0.
17、1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，1-4g/min，可逐渐加量过敏性休克n吸氧、液体复苏、肾上腺素是一线治疗n糖皮质激素、抗组织胺药物等是二线用药n强调立即治疗，避免转运75休克诊断与救治中的几个问题n在抗休克治疗的同时，应尽早对引起休克的病因作出正确的判断n应重视休克的早期体征，特别是病人出现无法解释的心率加速，呼吸急促，表情紧张，口干，尿量减少等应想到早期休克的可能76n血压在诊断休克与复苏的意义 血压降低不是休克的同义词，因为血压维持三要素：血容量（Q）、心排量（CO
18、）及外周血管阻力（TVR）休克诊断与救治中的几个问题77提高对早期MSOF的认识和监测n肺：呼吸频率、SaO2、血气n心：心率、心律、CVPn肾：尿量、比重、Cr、BUNn肝：肝功十项n血液：RBC、APTT、PT、Fbgn 代谢指标：pH测定、乳酸测定休克诊断与救治中的几个问题78n血管活性药物的应用：早期应禁止使用1）如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场无扩容液体或短时间扩容来不及，可用甲氧胺、新福林，使血压升至80mmHg，争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。2）适时应用血管解痉剂：多巴胺、立其丁、6542。3）经足量补容或超量补容后，血流动力学仍未改善，CVP，血压仍未恢复，
19、可考虑去甲肾上腺素0.10.5ug/kg/min硝普钠110ug/kg/min联合静滴。4）正性肌力药物西地兰的应用:要有明确的适应症休克诊断与救治中的几个问题79n纠正酸中毒 早期过量给予碳酸氢钠可损害组织细胞对氧的利用和引起其他代谢和电解质紊乱。轻度酸中毒，有利HbO解离曲线的右移，不主张盲目早期补碱，以免影响治疗效果。原则：去除病因、纠正休克、纠酸不过于积极、保持良好通气和足够尿量休克诊断与救治中的几个问题80n失血性休克时高渗氯化钠应用n高渗氯化钠溶液（指7.5%NaCl）促进体液重新分布，迅速扩充血容量。n可从肿胀的细胞中吸出水分，能迅速使MAP、CO、TVR、HR，使心功能改善，n
20、可直接或间接作用于平滑肌，扩张小血管及毛细血管前括约肌，改善微循环。n只使用失血量的1025%即能奏效，用量：7.5%NaCl溶液512.5ml/kg，15分钟内静脉快速滴入，仅能维持30分钟2小时，平均45分钟，只作为抗失血性休克有效的权宜之计。n宜于创伤30分钟后使用。原有心、肝、肾功能不良者应慎用。休克诊断与救治中的几个问题急诊工作的高风险n多种疾病交织在一起n可获得的临床资料很少或缺失n人群的复杂性 n工作环境的干扰 建立正确的临床思维n急诊思维：强烈的危重病概念n诊断三原则：常见病、多发病、一元论n急诊科的首要任务：n评估n抢救生命n签别诊断急诊工作的标准n高度的责任心：用心关注每个环节、用心做好每个细节n规范诊疗行为n过硬的专业基本功n敏锐的洞察力n优质的服务n团队的力量休克在急诊n迅速识别休克n快速、有效处理
