1、呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用1一、使用呼吸机的目的、适应征及相对禁一、使用呼吸机的目的、适应征及相对禁 忌征忌征 （一）机械通气的目的及作用： 1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3、降低呼吸肌做功。 4、纠正病理性呼吸动作。 5、通过呼吸机特定的装置进行肺内雾化治疗。 6、其它。 2（二）呼吸机使用的适应征： 1、自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者（正常成人16-24次/分）； 2、自主潮气量小于正常1/3者（正常成人为8-12ml/kg）； 3、生理无效腔/潮气量大于60%者； 4、肺活量小于10-15ml/kg者； 5、P
2、aCO2大于50mmHg (COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者； 6、PaO2小于正常1/3者 (正常为95-100mmHg,或=100-年龄0.04) 。3（三）引起的呼吸衰竭呼吸机治疗的常见病因： 1、上呼吸道梗阻 2、吸入氧浓度不足而致的低氧血症 3、ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、哮喘等 4、中枢性呼吸衰竭 5、COPD 6、神经肌肉疾病 4（四）机械通气的相对禁忌征： 1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未经引流的气胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并发的呼吸衰竭。 5二二 、呼吸机的分类、呼吸机的分类 （一）按作用部
3、位分：直接气道加压；体外式 （二）按驱动的方式分类：气动、电动 （三）按吸、呼气切换方式分类：定压、定容 （四）按通气频率分类：常频、高频 （五）按复杂程度分类：简易、多功能、麻醉 （六）按应用的对象分类：成人、小儿67三、常用呼吸机通气模式及功能三、常用呼吸机通气模式及功能 （一）间歇正压通气（IPPV）P8（二）同步间歇指令通气（SIMV） 触发窗9（三）持续气道正压通气（CPAP）10（四）呼气末气道正压（PEEP） 11（五）压力支持通气（PSV）12（六）分钟指令性通气（MMV）（七）压力控制通气13（八）吸气平台 （INSPIRATORY PAUSE）（九）叹息（SIGH）（十）高
4、频通气（HFV）14四、呼吸机与病人的连接四、呼吸机与病人的连接 （一）呼吸机与病人的连接方式： 1、接口和鼻夹 2、紧闭面罩 3、喉罩 4、经口气管插管 5、经鼻腔气管插管 6、气管切开插管 15 1、接口和鼻夹 适应征：神志清楚，能合作，短时间用呼吸机者。优点：体积小、机械死腔小、容易固定、使用方便。缺点：气流从口腔通过，有刺激作用。舌后坠或舌大时通气阻力增加。口腔护理、吸痰不便。可能造成胃肠胀气。16 2、紧闭面罩 适应征：神志清楚、合作、短时间使用呼吸机者。优点：使用方便。缺点：容易漏气。增加一定的机械死腔量。舌后坠时可造成通气量不足。有可能造成胃肠胀气。对面部有压迫作用，病人自觉不适
5、。不易口腔护理和吸痰。17 3、喉罩适应征：安静、合作、短时间使用的承认呼吸机治疗。优点：使用方便，可避免胃肠胀气，利于吸痰。缺点：对咽喉部有刺激作用，需要适当的咽喉表面麻醉。容易脱出。18 4、经口气管插管适应征：因严重低氧血症，或其他原因需要较长时间机械通气，而又不考虑进行气管切开者。不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者。下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。存在着上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等影响正常通气者。病人自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械呼吸和治疗者。19 4、经口气管插管优点：插管容易，适合于急救场合。减少死腔量。管腔相对大，吸痰容易，
6、气道阻力较小。气道密封较好，呼吸机治疗效果好。20 4、经口气管插管缺点：下颌活动及口腔分泌物易造成导管移位、脱出。清醒病人不易长时间耐受，一般可留置37天。口腔护理不方便。可产生牙齿、口咽损伤。长时间插管发生喉、会厌损伤者较多。气管插管操作期间发生心血管副反应，如血压升高、心率增快、一过性房、室早搏等，插管前给予0.51mg/kg利多卡因或24ug/kg芬太尼可预防，但应注意呼吸抑制。21 5、经鼻腔气管插管适应征：除紧急抢救经口插管外，余同经口气管插管。优点：易耐受，留置时间长，714天，最多可达2个月。易于固定，不易脱出。便于口腔护理。发生咽喉损伤的可能性比经口插管少。22 5、经鼻腔气
7、管插管缺点：管腔较小，不易吸痰，气道阻力较大。不易迅速插入，不适于急救场合。易发生鼻出血、鼻骨折。已有鼻出血和鼻骨折者不宜选用。可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。插管操作时也发生气管插管心血管副反应：血压升高，心率增快，甚至一过性心率不齐（房、室早搏）。插管前静注0.51mg/kg利多卡因有一定的预防作用。为防止呼吸抑制一般不用芬太尼。23 6、气管切开插管适应征：需要长时间使用呼吸机者。已行气管插管，但仍不能顺利排出支气管内分泌物者。因上呼吸道阻塞、狭窄、头面部外伤等，无法进行经口、鼻气管插管者。已行气管插管一段时间，病人自觉难受或需进口进食，并且仍需呼吸机治疗者。24 6、气管切开插管优点：明显
8、减少无效腔，因而减少呼吸功能的消耗。气切导管短、口腔大，气流阻力小。便于吸除气管、支气管内分泌物。患者可吞咽口咽部分泌物，并可饮水、进食，便于营养、水分的补充。缺点：创伤较大，可发生切口出血或感染。需要特殊护理，经常更换敷料。操作复杂，不适用于紧急抢救。痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄。25 （二）连接方式的选择 1、病情的缓急程度 2、机械通气的时间 3、是否需要反复使用呼吸机 4、气道分泌物的多少 5、意识状态 6、气道梗阻情况 26五、使用呼吸机的基本步骤五、使用呼吸机的基本步骤 1、确定是否有机械通气的指征。 2、判断是否有机械通气的相对禁忌征，进行必要的处理。 3、确定控制呼吸或
9、辅助呼吸。 4、确定机械通气方式。 5、确定机械通气的分钟通气量（MV）。 6、确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）。277、确定FiO2。8、确定PEEP。9、确定报警限和气道压安全阀。10、调节湿化、湿化器。11、调节同步触发灵敏度。28成人呼吸功能不全通气方式的选择呼吸功能不全有机械通气指征呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 机械辅助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 HFJV 肌松剂 TV100ml 200ml 300ml 45mmHg。 3、逐渐出现的意识障碍和昏迷。 4、经各种治疗，病情仍继续恶化。50二、具体应注意的
10、问题 1、多数患者可短期内缓解，故一般选用气管插管。 2、使用手控简易呼吸器过渡，或使用镇静剂、肌松剂，使自主呼吸与呼吸机协调。 3、对于实行机械通气的哮喘患者，根据患者的神志和呼吸情况，既可选用控制通气模式(如ACMV，PCV，BIPAP等)，亦可选用辅助通气模式(SIMV，PSV等)。 51 4、 监测患者的内源性PEEP(PEEPi)，合理应用PEEP。 5、监测患者的气道峰压和平台压 ，设法维持吸气平台压小于35cmH2O。 6、机械通气开始时，应予病人一段短时间的纯氧，待渡过危相和患者安定以后，可将氧浓度调低（50%以下）；维持氧分压在60mmHg以上。 52 7、密切观察机械通气可能引起的并发症如：低血压、气压伤等。 8、对患者应进行心电监测， 及时发现严重心率失常和心肌缺血。 9、对气道分泌物潴留并黏液栓形成者，应及时处理。 10、症状缓解后根据病情及时撤机。 5354
