1、产道血肿的观察及护理学习目标v1.了解产道血肿的定义、分类v2.产道血肿发生的原因v3.产道血肿的处理及护理产道血肿的定义v产道血肿是指产时与产后数小时内软产道即子宫下段、宫颈、阴道、会阴等部位发生血肿。初起产妇无明显症状，局部胀疼明显时血肿范围已很大，处理也较困难，常发生于产程过长或滞产，软产道血管因长时间受压而坏死，破裂，也可发生于急产，产道未充分扩张，可直接造成深部的血管受损撕裂，还可发生于会阴侧切或侧切伤口上延，产道血肿的定义v缝合时未将顶端血管缝住，也有血肿发生与血液凝固功能障碍有关，产程中或手术中即使有轻度组织损伤也有可能形成血肿，如血液病尤其伴血小板减少，肝脏疾病时凝血因子合成不
2、足，重度妊高症并发DIC等情况。临床最常见的部位为阴道，属产后出血的一种形式。因其发病隐蔽，血肿的发现易被延误，常致出血增多，如处理不当，可引起严重后果，甚至威胁产妇的生命安全。产道血肿的分类v产道血肿是产科严重而罕见的并发症，可分为外阴血肿（筋膜下血肿）、阴道血肿（筋膜上血肿）和腹膜后血肿。 产道血肿的分类v外阴血肿因泌尿生殖隔（肛提肌）的存在限制了它向上延伸，于是在外阴迅速出现清楚可见的紫色隆起，伴有明显疼痛，容易早期诊断。而阴道旁血肿因血肿位于肛提肌以上，完全不能见到，容易忽视。腹膜后血肿常因子宫或阴道血管分支断裂所致，可逐渐增加体积，甚至达肾脏下极或隔下，最初患者常无明显症状，常在患者
3、不明原因的休克或发热，行剖腹探查时才确诊，因此，临床上要提高对产道血肿的认识，重视患者主诉。 产道血肿发生的原因v一：技术性问题：v1.产程处理不正确：胎先露停滞下降，不全面分析查找原因，导致第二产程延长，使阴道壁长时间受胎头压迫而致淤血。由于第二产程延长，采用外力增加腹压的方法，助胎儿娩出。这种方法很容易致阴道壁内的血管断裂，而阴道黏膜表面无破损。这种情况发生的血肿常在产后24小时内发现。 产道血肿发生的原因v2. 缝合不当造成血肿，经资料显示有缝合时没有从距离切口顶端0.5cm处开始缝合。切口顶端回缩的血管没有被缝合，持续渗血或出血，而发生了在切口顶端的血肿。另有活动性出血的血管没有结扎而
4、盲目缝合，以及缝合留有死腔，没有达到止血的目的，都会造成血肿。 产道血肿发生的原因v3. 助产技术不精湛，会阴水肿及弹性差的产妇分娩时没有视情况作会阴切开助胎儿娩出；助产时胎头娩出过快，这些情况均易造成阴道多处撕裂伤而继发血肿。 产道血肿发生的原因v二：产妇自身问题： v1.合并妊娠高血压疾病患者，由于全身小动脉痉挛引起周围血管阻力增加，内皮细胞损伤，通透性增加，同时全身小动脉痉挛导致各组织器官缺血缺氧，微血管病损以及血管脆性增加，引发产道血肿。产道血肿发生的原因v2.凝血功能障碍妊娠合并血小板减少患者，其止血及凝血功能均降低，同时毛细血管的脆性和通透性增加，红细胞容易溢出，发生自发性出血。妊
5、娠合并肝炎患者，肝脏合成凝血酶原减少，或维生素K依赖性凝血因子的含量减少，造成凝血障碍，凝血酶原时间延长。这些患者遇到组织损伤时，较易形成血肿。产道血肿发生的原因v3.急产：使阴道壁得不到充分扩张，胎儿通过产道时发生阴道壁急剧扩张而导致血管破裂。 产道血肿发生的原因v4.阴道炎：由于阴道有炎症，使阴道黏膜充血，脆性增加，分娩时易发生严重撕裂伤，而且缝合伤口不易止血，临床上常见缝合针眼处渗血，随着渗血的增多会形成血肿。 产道血肿的处理v血肿直径在3cm以下，阴道粘膜层未破裂，用可吸收线8字缝合；血肿直径3-5cm，用可吸收线8字缝合，如果血肿张力较大，且有逐渐增大趋势，立即在补液下行血肿切开，取
6、出血块，再用可吸收线间断缝合，术后用碘伏纱布压迫缝合处，24小时取出。产道血肿的处理v注意：缝合时注意对合整齐，以免愈合过程中出现阴道壁肉芽，给产妇带来痛苦与不便。术后要预防感染，如果疑为阔韧带血肿，不能勉强缝合，如果累及子宫下段形成的阔韧带血肿，必须行剖腹探查术。产道血肿的护理v1.产前护理：积极治疗妊娠合并症：如妊娠高血压疾病患者根据病情应用解痉镇静药物。凝血功能障碍者，产前适当补充凝血因子，产前1周应用维生素K，促进凝血酶原、纤维蛋白原及其他凝血因子的形成，防止分娩过程中出血过多，防止产道血肿的发生。 产道血肿的护理v2. 产时护理：妥善处理产程：如产程过快，嘱产妇不要用力屏气，及时配合
7、会阴侧切助产。产后常规检查有无软产道撕裂伤，如有损伤应及时正确地缝合结扎止血。如在第二产程中需助产者外加腹压时，应控制所施压力，因为腹压过大，可导致胎头娩出过猛过快，既可能引起阴道血肿，又可能会造成其他软组织挫伤，危及母婴，临床上应慎用。 产道血肿的护理v产时在胎盘娩出后，我们助产士应仔细检查会阴阴道有无裂伤，对于巨大儿，第二产程过快，肩难产加腹压等等，应仔细检查宫颈，阴道穹隆部，有无血肿或裂伤。缝合完毕，应检查血肿有无增大，有无活动性出血，黏膜擦伤不出血也应予缝合。对于产时已出现的较大阴道血肿，应在产房观察2小时再次检查血肿有无增大，方可护送产妇回病房。产道血肿的护理v正确处理会阴伤口：凡损
8、伤创面遇有明显搏动性小动脉出血点，最好先给予结扎或单独缝扎止血。盲目的大片组织缝合，止血未必完善。伤口顶端的血管可能有回缩，缝合时首针应超越顶端0.51cm，并结扎牢固，同时要注意缝合伤口不留死腔。如创面遇有出血点，确实无法寻找，或者组织损伤有多处渗血，应在阴道内增放纱布压迫止血，必要时辅以外阴加压，密切观察无异常后方可取出。 产道血肿的护理v3. 产后护理：产妇回病房后，医护人员应勤巡视产妇，观察产妇的神志、面色、生命体征的变化，重视产妇的主诉，如有伤口疼痛难忍、会阴处坠胀、排尿困难、便意紧迫或出现不明原因的烦躁、四肢皮肤湿冷、脉搏加快、血压下降等均应详细检查，怀疑产后形成阴道血肿，力争早期
9、发现，及时处理。 产道血肿的护理v4.心理护理：当产后发生阴道血肿，产妇再次被推进产房进行二次缝合时，会充满紧张恐惧的心理，护理人员应如实的解答产妇及家属提出的问题，耐心安慰产妇，介绍病情及发生原因，再次检查及处理的必要性，以取得配合。产道血肿的护理v5.预防感染：产妇软产道损伤，多次阴道操作，产时失血过多，均易继发感染，应指导产妇保持会阴清洁，每日用碘伏棉球擦洗会阴2次，按医嘱用抗生素预防感染。产道血肿的护理v注意：认真倾听产妇主诉，注意观察产妇精神状况及生命体征，如产妇诉切口疼痛，我们不能单纯认为只是疼痛，而因询问产妇的感受，是否有肛门坠胀感、疼痛以及肛门坠胀感是否越来越明显，还应做肛门及
10、阴道检查，以确诊是否有血肿发生。产道血肿的护理v注意：一旦确诊应立即报告医生，配合医生做好血肿切开缝合，止血或血肿压迫止血的准备，开通静脉通道，予抽血、配血等，做好防治失血性休克的各种准备。产道血肿的护理v注意：注意保暖，术后按医嘱正确使用抗生素，及止血助凝药物，要警惕缝合后再次发生血肿的可能，如留有纱布填塞阴道止血的产妇，要注意子宫的高度，避免因纱布阻塞子宫进口而影响恶露的排出，以及由此引起的子宫收缩乏力，缝合后几小时要及时取出纱布，嘱产妇勤换会阴垫及衣服，产后给予会阴清洗。总结v产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，诊治产后出血的关键在于早期诊断和正确处理。临床上突然的大量出血易得到重视和早
11、期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿极易被忽视从而导致严重后果。总结v尤其是产道血肿，因血液没有外流，最易被忽视。产道血肿是由于分娩造成产道深部血管破裂而皮肤、黏膜保持完整，血液不能外流，聚于局部，形成血肿。处理不当可致继发损伤、血肿复发、产后出血、休克、感染甚至产妇死亡，是产科严重而罕见的并发症，一般报道发生率为1%左右。总结v会阴阴道血肿根据血肿大小及位置表现不一。位于会阴及伤口周围血肿表浅，易于发现及处理，危害不大。而位于阴道及盆腔血肿位置较深，待发现时产妇损伤已很大，因此对产妇出现下列症状应立即检查。1.阴部坠痛和强烈便意：这是最主要的症状，约2/3的患者首先出现；2.腹痛及腰骶部疼痛，
12、常见于阔韧带血肿及腹膜后血肿，有时可误诊为阑尾炎；3.产后出血及休克： 常见于诊断延误的产道血肿，由于出血多而致产后出血及休克。总结v产道血肿的处理原则是早期发现及正确处理。通常需要及时切开血肿、清除凝血块、结扎破裂血管并闭合死腔。因女性外阴阴道及盆腔血管来源多，呈网络状交叉，血肿常使组织损伤严重，致止血困难，故其外科处理是一种高难度手术，需要在完善麻痹、充分暴露、良好照明下、由经验丰富的医生操作，力求一次止血缝合成功。总结v手术治疗时在血肿处做一较大切口，彻底清除血块和积血，缝扎活动出血点，并尽量分层关闭血腔，如不能办到这一点，只能以纱布紧密填塞压迫止血，并做全阴道填塞，必要时也可做直肠填塞
13、，并留置皮片引流并放置保留尿管。对于达到盆腔的血肿应当开腹止血，术后严密观察患者生命体征、有无自觉症状，监测血红蛋白等情况，以防止血肿再次形成，并预防和控制感染。阴道填塞保留24-36小时，然后在24小时内分次撤出。总结v妊娠期高血压疾病、血小板减少性疾病患者易发生血肿，从病理生理来看，妊娠期高血压疾病的孕妇，全身小动脉痉挛性收缩，组织灌流量减少，血管内皮细胞损伤，毛细血管通透性增加，组织缺血，缺氧，水肿，血管脆性增加，当受到外加压力或碰撞时，阴道黏膜下血管破裂，出血，在疏松组织中很快扩展为血肿。总结v血小板减少疾病患者则表现为会阴伤口或切口广泛渗血，如果止血不彻底，则容易形成弥漫性血肿。而过度用力保护会阴，致使阴道壁深部组织受损，血管破裂出血，出现血肿。如果缝合不彻底，血肿可以逐渐增大。因此，提高保护会阴的技术和会阴缝合技术，是预防血肿的关键。总结v产后要认真听取患者的主诉：会阴疼痛，肛门坠胀及排便感；密切观察产妇面色，生命体征，阴道流血情况，这些都是及早发现产后血肿的重要护理措施。还有最重要的一点是，产科医护人员应严格执行操作规程，积极处理小血肿，减少阴道大血肿的发生，减轻产妇的痛苦。
