1、细菌耐药机制细菌耐药机制一、外膜孔蛋白减少或丢失一、外膜孔蛋白减少或丢失w细胞内抗生素浓度降低细胞内抗生素浓度降低膜孔蛋白膜孔蛋白(OprD): 细胞外膜上的细胞外膜上的某些特殊蛋白是某些特殊蛋白是一种非特异性的、一种非特异性的、跨越细胞膜的水跨越细胞膜的水溶性物质扩散通溶性物质扩散通道。道。膜膜 孔孔 蛋蛋 白白某些细菌本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小，使某些细菌本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小，使一些抗菌药物不能进入菌体内部，称为一些抗菌药物不能进入菌体内部，称为“内在性耐药内在性耐药”或或“固有性耐药固有性耐药”（intrinsically resistant），即这种耐），即这
2、种耐药并非是由于任何染色体的突变或是耐药质粒的获得所药并非是由于任何染色体的突变或是耐药质粒的获得所致。致。如铜绿假单胞菌的细胞外膜上没有大多数革兰阴性细菌如铜绿假单胞菌的细胞外膜上没有大多数革兰阴性细菌所具有的典型的高渗透性孔蛋白，它的孔蛋白通道对小所具有的典型的高渗透性孔蛋白，它的孔蛋白通道对小分子物质的渗透速度仅为典型孔蛋白通道的分子物质的渗透速度仅为典型孔蛋白通道的1%。 “先天不足先天不足”一些具有高渗透性外膜且对抗菌药物敏感的细菌可以通过一些具有高渗透性外膜且对抗菌药物敏感的细菌可以通过降低外膜的渗透性而发展成为耐药菌，即原有的孔蛋白通降低外膜的渗透性而发展成为耐药菌，即原有的孔蛋
3、白通道由于细菌发生突变而使该孔蛋白通道关闭或消失，则细道由于细菌发生突变而使该孔蛋白通道关闭或消失，则细菌就会对该抗菌药物产生很高的耐药性。菌就会对该抗菌药物产生很高的耐药性。 亚胺培南是一种非典型的亚胺培南是一种非典型的-内酰胺类抗菌药物，其对铜绿内酰胺类抗菌药物，其对铜绿假单胞菌的活性，主要是通过一个特殊的孔蛋白通道假单胞菌的活性，主要是通过一个特殊的孔蛋白通道OprD2的扩散而实现的，一旦这一孔蛋白通道消失，则铜的扩散而实现的，一旦这一孔蛋白通道消失，则铜绿假单胞菌对亚胺培南就会产生耐药性。绿假单胞菌对亚胺培南就会产生耐药性。 “后天培养后天培养”细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶来水解细
4、菌产生一种或多种水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细胞内的抗菌药物，使之到达靶位或修饰进入细胞内的抗菌药物，使之到达靶位之前失去活性之前失去活性细菌产生的灭活酶主要有：细菌产生的灭活酶主要有：v -内酰胺酶内酰胺酶v 氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶v 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶v MLS钝化酶钝化酶二、二、 产生灭活酶产生灭活酶细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变由细菌产生的能够降解由细菌产生的能够降解-内酰胺类抗生素（如青内酰胺类抗生素（如青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类
5、抗生素等），霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类抗生素等），使其抗菌活性减弱或消失的酶使其抗菌活性减弱或消失的酶-内酰胺酶内酰胺酶至今，已发现至今，已发现-内酰胺酶有四百多种内酰胺酶有四百多种 Inhibited by Bush-Jacoby-Medeiros group 1989 Bush group Molecular class CA EDTA 1 1（头孢菌素酶） C - - 2a 2a（青霉素酶） A + - 2b 2b（广谱酶） A + - 2be 2b（超广谱酶） A + - 2br Not included A - 2c Not included A + - 2d 2d D - 2e
6、 2e A + - 2f Not included A + - 3 3（金属酶） B - + 4 Not included Not determined - ? -内酰胺酶的分类方法内酰胺酶的分类方法超广谱超广谱 - -内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）高产高产AmpCAmpC酶酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶 最主要的耐药因素最主要的耐药因素 对对 - -内酰胺抗生素造成威胁内酰胺抗生素造成威胁Antibiotic interactions with gram negative organismsAntibiotic interactions with gram negative organi
7、smspenicillin binding proteinspenicillin binding proteinsOmpFOmpFOmpCOmpC CephalosporinsCephalosporins slower diffusion due toslower diffusion due tobulk and ionic chargesbulk and ionic charges ImipenemImipenem Rapid diffusion due to small sizeRapid diffusion due to small sizeand zwitterionic and zw
8、itterionic +/- charge)+/- charge)PBP3PBP3PBP2PBP2PBP1aPBP1aPB1bPB1bBeta Lactamases(hydrolyzing enzymes)CBD/RR - -内酰胺酶内酰胺酶临床上最重要的临床上最重要的 - -内酰胺酶内酰胺酶是质粒介导的能够水解头孢他啶、头孢噻肟等亚氨是质粒介导的能够水解头孢他啶、头孢噻肟等亚氨基基-内酰胺类及氨曲南等单环酰胺类抗生素，并可被内酰胺类及氨曲南等单环酰胺类抗生素，并可被克拉维酸等克拉维酸等-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类内酰胺酶抑制剂所抑制的一类-内酰胺内酰胺酶。酶。ESBLs在分子生物学分类中属于
9、在分子生物学分类中属于A类酶，在类酶，在Bush分类分类中属于中属于2be类酶。类酶。超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶（extended-spectrum -lactamases，ESBLs）染色体染色体（细胞核中）（细胞核中）质粒质粒（细胞质中）（细胞质中）示示 意意 图图ESBLs的分类根据基因同源性不同分为：根据基因同源性不同分为：TEM型型 80SHV型型 46CTX-M型型 37OXA型型 18其它型其它型 20http:/www.lahey.org/studies/webt.htm.CTX-M-1组组CTX-M-2组组CTX-M-8组组CTX-M-9组组美国：美国：TEM-10、T
10、EM-12、TEM-26为主为主英国：英国：TEM-10、TEM-12为主为主法国：法国：SHV-3、SHV-4、TEM-3为主为主希腊：希腊： SHV-5，CTX-M型型意大利：意大利：SHV-12阿根廷：阿根廷：CTX-M-2日本：日本：TOHO-1，TOHO-2ESBLsESBLs基因型流行情况基因型流行情况北京解放军总医院，北京解放军总医院， 1999. .3- -11，管希周等管希周等上海上海市市11家医院，家医院，2000 -2001，耐药性监测组耐药性监测组 浙江浙江省省12家医院，家医院， 1998.9-1999.6，俞云松等，俞云松等华南华南地区，地区，2001.4-9，陆坚
11、等，陆坚等中国中国重症监护病房，重症监护病房， 1994，陈民钧等，陈民钧等台湾台湾的的ICU病房，病房， 2000，Hsueh PR香港香港，2000， Ho PL等等ESBLsESBLs 在在 中中 国国 12.4% 大肠埃希菌大肠埃希菌16.7% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌17.9% 大肠埃希菌大肠埃希菌 33.1% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌34.0% 大肠埃希菌大肠埃希菌38.3% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌12.9% 大肠埃希菌大肠埃希菌20.1% 克雷伯菌属菌克雷伯菌属菌10% 大肠埃希菌大肠埃希菌12% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌11.9% 大肠埃希菌大肠埃希菌11.3% 肺炎克雷伯菌
12、肺炎克雷伯菌11% 大肠埃希菌大肠埃希菌13% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ESBLs 的的 活活 性性不耐酶的青霉素类不耐酶的青霉素类第一、第二头孢菌素第一、第二头孢菌素第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类单酰胺菌素类单酰胺菌素类头孢西丁头孢西丁头孢替坦头孢替坦碳青霉烯类最稳定碳青霉烯类最稳定可以分解可以分解比较稳定比较稳定但是不同类型的但是不同类型的ESBLs最优化的底物各不相同最优化的底物各不相同 ESBLs Detection Methods:InhibitionESBLs Detection Methods:Inhibition by Clavulanic by Clavulanic Aci
13、d Acid Ronald J. Jones （Reprinted with Permission of Author）. ESBL Etest Prescribing Information AB BIODISK抑制剂增强的纸片扩散法抑制剂增强的纸片扩散法头孢噻肟头孢噻肟 克拉维酸克拉维酸头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 克拉维酸克拉维酸头孢菌素酶头孢菌素酶 大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种、大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导
14、的的AmpC酶。酶。其分子量大约为其分子量大约为39000左右左右其等电点大多其等电点大多9.0能分解三代头孢菌素及单环酰胺类抗生素能分解三代头孢菌素及单环酰胺类抗生素不被不被-内酰胺酶抑制剂所抑制，但可被氯唑西内酰胺酶抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制林抑制头孢菌素酶头孢菌素酶低基础水平持续表达低基础水平持续表达低基础水平和高诱导产生低基础水平和高诱导产生高基础水平持续表达高基础水平持续表达表型分类表型分类 Process of SelectionNormal Population of Bacteria with MutantsCBD Process of SelectionMutants
15、Selected Through Anitbiotic PressureCBD 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测CTX酶粗提液酶粗提液酶粗提液酶粗提液+克拉维酸克拉维酸酶粗提液酶粗提液+氯唑西林氯唑西林酶粗提液酶粗提液+克拉维酸克拉维酸+氯唑西林氯唑西林首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹罗）、替莫西林、罗）、替莫西林、对其敏感的非对其敏感的非内酰胺类抗生素（内酰胺类抗生素（如氨基苷类、喹诺酮类）如氨基苷类、喹诺酮类）常规的青霉素类、三代头孢菌素、常规的青霉素类、三代头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂和内酰胺酶抑制剂和内酰胺
16、抗生素合剂往往对该类细菌无效内酰胺抗生素合剂往往对该类细菌无效正在研究中的特异性正在研究中的特异性AmpC酶抑制剂如酶抑制剂如BRL42175、Ro47-8284、Ro48-1256和和Ro48-1220等虽然体外效果不等虽然体外效果不错，但距临床应用还有一定时间。错，但距临床应用还有一定时间。产产AmpCAmpC酶菌株感染的抗生素选择酶菌株感染的抗生素选择指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类霉烯类抗生素的一类内酰胺酶内酰胺酶分别属于分别属于Ambler分子分类中的分子分类中的A类、类、B类、类、D类类酶酶 。 碳青霉烯酶碳青霉烯酶
17、 w天然来源碳青霉烯酶天然来源碳青霉烯酶嗜麦芽寡养单胞菌的嗜麦芽寡养单胞菌的L1酶酶w获得性碳青霉烯酶（获得性碳青霉烯酶（Ambler分子分类）分子分类）B类酶（金属酶）：类酶（金属酶）：IMP、VIM类及类及SPM-1A类酶：类酶：NMC-A、KPC-1、GES-2等等D类酶：类酶：OXA-23至至OXA-27、40、48、54碳青霉烯酶按其来源可分为碳青霉烯酶按其来源可分为嗜麦芽寡养单孢菌嗜麦芽寡养单孢菌 产生二种可诱导的染色体产生二种可诱导的染色体 -内酰胺酶内酰胺酶L1和和L2： L1:(class B Zinc Enzyme)对对 Ticarcillin 和和 Aztreonam常敏
18、感；常敏感； L2:属于属于2e类，主要水解头孢菌素及单环酰胺类类，主要水解头孢菌素及单环酰胺类的氨曲能，的氨曲能，克拉维酸能抑制其活性克拉维酸能抑制其活性。 特美汀在特美汀在 -内酰胺抗生素中对嗜麦芽寡养单孢菌内酰胺抗生素中对嗜麦芽寡养单孢菌有较好的抗菌活性有较好的抗菌活性；类酶类酶分类属于型，具有丝氨酸位点，可以被克拉维酸抑制。分类属于型，具有丝氨酸位点，可以被克拉维酸抑制。包括阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌中由染色体介导的包括阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌中由染色体介导的NMC-A、Sme-1Sme-3、IMI-1酶，以及酶，以及肺炎克雷伯菌中质粒介导的肺炎克雷伯菌中质粒介导的KPC-1、KPC-2酶、
19、铜绿假单胞菌中质粒介导的酶、铜绿假单胞菌中质粒介导的GES-2酶。酶。A类碳青霉烯酶都是青霉素酶类碳青霉烯酶都是青霉素酶 ，对亚胺培南的水解活性强于美罗，对亚胺培南的水解活性强于美罗培南，可以引起青霉素类、氨曲南、碳青霉烯类抗生素耐药培南，可以引起青霉素类、氨曲南、碳青霉烯类抗生素耐药 碳青霉烯类抗生素水解酶碳青霉烯类抗生素水解酶类酶类酶(金属酶金属酶)金属酶不仅对金属酶不仅对-内酰胺酶的抑制剂敏感性差，而且能够水解包括内酰胺酶的抑制剂敏感性差，而且能够水解包括碳青霉烯类在内的几乎所有碳青霉烯类在内的几乎所有-内酰胺类抗生素。金属酶分别属于内酰胺类抗生素。金属酶分别属于类和类和B类酶。类酶。多
20、数金属酶对亚胺培南的水解能力强于美洛培南，但蜡样芽胞杆多数金属酶对亚胺培南的水解能力强于美洛培南，但蜡样芽胞杆菌菌酶和酶和3b中的中的AsbM1对美洛培南的水解能力更强。对美洛培南的水解能力更强。金属酶对氨曲南的水解能力都很弱。金属酶对氨曲南的水解能力都很弱。 碳青霉烯类抗生素水解酶碳青霉烯类抗生素水解酶D类酶类酶 （OXA酶）酶）在在Bush分群中属于分群中属于2d类，类，对苯唑西林的水解活性很强。对苯唑西林的水解活性很强。OXA型碳青霉烯酶对亚胺培南的水解活性较低型碳青霉烯酶对亚胺培南的水解活性较低，对头对头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南水解活性也很弱。孢他啶、头孢噻肟、氨曲南水解活性也很弱。除
21、除OXA-23外，其它酶能被三唑巴坦、克拉维酸抑制。外，其它酶能被三唑巴坦、克拉维酸抑制。OXA型碳青霉烯酶编码基因可位于质粒或染色体上，型碳青霉烯酶编码基因可位于质粒或染色体上，或定位在或定位在I型整合子基因盒中，具备向其他菌种转移型整合子基因盒中，具备向其他菌种转移的能力的能力 碳青霉烯类抗生素水解酶碳青霉烯类抗生素水解酶碳青霉烯酶的地域分布碳青霉烯酶的地域分布(1) IMP-1 B 铜绿假单胞菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、 日本日本(1991)、新加坡、韩国、新加坡、韩国 克雷伯菌、鲍曼不动杆菌克雷伯菌、鲍曼不动杆菌 IMP-2 B 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 意大利意大利(2000)
22、 IMP-3 B 福氏志贺菌福氏志贺菌 日本日本(2000) IMP-4 B 不动杆菌不动杆菌 香港香港(2001) IMP-5 B 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 葡萄牙葡萄牙 IMP-6 B 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 日本日本(2001) IMP-7 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 加拿大加拿大(2002) IMP-8 B 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 台湾台湾(2001) IMP-9 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 中国中国(2001) IMP-10 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 日本日本(2002) 木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌 IMP-11 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 日本（日本（2001） 鲍
23、曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 IMP-12 B 恶臭假单胞菌恶臭假单胞菌 意大利意大利(2003) IMP-13 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 意大利意大利(2001) 酶酶 分类分类 产生的菌属产生的菌属 发现的地区发现的地区(首次报道的年代首次报道的年代)碳青霉烯酶的地域分布碳青霉烯酶的地域分布 VIM-1 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 意大利意大利(1999)、希腊、希腊 VIM-2 B 铜绿假单胞菌、不动杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌 法国法国(2000)、韩国、韩国 VIM-3 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 台湾台湾(2001) VIM-4 B 铜绿假单胞菌、不动杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌 法
24、国法国(2000)、韩国、韩国 VIM-5 B 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 土耳其（土耳其（2002） VIM-6 B 恶臭假单胞菌恶臭假单胞菌 新加坡新加坡(2002) VIM-7 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 北美北美(2004) SPM-1 B 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 巴西巴西(2002)OXA-23/27 D 不动杆菌不动杆菌 英国英国(2000)、 新加坡、巴西新加坡、巴西OXA-24/25/26 D 不动杆菌不动杆菌 西班牙西班牙(2000)、比利时、比利时OXA-40 D 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 法国法国(2002)OXA-48 D 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 法国法国(2004
25、)OXA-49 D 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 中国中国(2003)OXA-54 D 希瓦菌希瓦菌 法国法国(2002) （Shewanella oneidensis) Sme-1/2/3 A 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 英国英国(1990) 、美国、美国IMI-1、NMC-A A 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 法国法国(1996)、美国、美国KPC-1 A 肠炎沙门菌、肺炎克雷伯菌肠炎沙门菌、肺炎克雷伯菌 希腊、美国希腊、美国GES 2 A 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 法国法国 酶酶 分类分类 产生的菌属产生的菌属 发现的地区发现的地区(首次报道的年代首次报道的年代)IMP纸片EDTA2-巯基丙酸阳性对照株结
26、果阳性对照株结果临床标本结果临床标本结果IMP纸片EDTA2-巯基丙酸金属酶筛选结果金属酶筛选结果 EnzymeEnzyme+EDTAEnzyme+cloxacillionEnzyme+ clavulanic acid 2f 2f 类酶（三维抑制试验）类酶（三维抑制试验）CAZ2-巯基丙酸巯基丙酸 金属酶筛选结果金属酶筛选结果由于产碳青霉烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前由于产碳青霉烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。单环酰胺类、环丙沙星、庆大霉素对部分
27、产酶株单环酰胺类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶株有活性。有活性。对于产对于产OXA型碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌，部分型碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌，部分可选用含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮可选用含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦等，舒巴坦等，产产A类酶菌株可选用三代头孢菌素。类酶菌株可选用三代头孢菌素。产碳青霉烯酶细菌感染的治疗产碳青霉烯酶细菌感染的治疗v氨基糖苷类钝化酶分为：氨基糖苷类钝化酶分为： 磷酸转移酶（磷酸转移酶（APH） 乙酰转移酶（乙酰转移酶（AAC） 核苷转移酶（核苷转移酶（ANT）v氨基糖苷类钝化酶作用机制：氨基糖苷类钝化酶作用机制： 三者分别使抗生素的羟基磷酸化、氨基乙酰化和三者
28、分别使抗生素的羟基磷酸化、氨基乙酰化和羟基核苷化，使之不能再与细菌核糖体结合。羟基核苷化，使之不能再与细菌核糖体结合。氨基糖苷类耐药氨基糖苷类耐药v庆大霉素高水平耐药（庆大霉素高水平耐药（HLGR ） 主要的耐药机制主要的耐药机制 氨基糖苷类修饰酶氨基糖苷类修饰酶 耐药基因耐药基因 百分率百分率 AAC(6)-Ie-APH(2)-Ia aac(6)-Ie-aph(2)-Ia 90% APH(2)-Ic aph(2)-Ic APH(2)-Id aph(2)-Id APH(2)-Ib aph(2)-Ib 10%氨基糖苷类耐药氨基糖苷类耐药三、靶位改变药 物 耐 药 机 理 -内酰胺类 大环内酯和林
29、可霉素类 喹诺酮类 氨基糖苷类 碘胺类 TMP PBPs 亲和力下降或产生 PBP2a 核糖体 50S 亚基的 23S RNA 片段受影响 DNA 旋转酶 A 亚单位改变 核糖体 30S 亚基改变 生成新的二氢叶酸合成酶 生成新的二氢叶酸还原酶 主要抗菌药物作用靶位主要抗菌药物作用靶位w -内酰胺类内酰胺类 青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBP）w氨基糖苷类氨基糖苷类 核糖体核糖体30S亚基亚基w大环内酯类大环内酯类 核糖体核糖体50S亚基亚基w氟喹诺酮类氟喹诺酮类 DNA旋转酶（拓扑异构酶旋转酶（拓扑异构酶 ）、拓扑异构酶）、拓扑异构酶w糖肽类糖肽类 D-丙氨酰丙氨酰D-丙氨酸丙氨酸w四环
30、素类四环素类 核糖体核糖体50S亚基亚基 PBP2a的作用PBP2a与与-内酰胺抗生素亲和力低，替代正常内酰胺抗生素亲和力低，替代正常PBP功能功能 87KdaPBP1 80 PBP2 78 PBP2a 75 PBP3 70 PBP3 41 PBP4v糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是高分糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是高分子量的疏水性化合物。子量的疏水性化合物。v主要耐药机制：主要耐药机制： VREVRE的细胞壁肽糖前体末端的的细胞壁肽糖前体末端的D-D-丙氨酰丙氨酰-D-D-丙氨酸发丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此不能抑生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此不能
31、抑制制VREVRE的细胞壁合成。的细胞壁合成。 耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）大环内酯类的耐药机制w核糖体靶位点的改变核糖体靶位点的改变: erm 编码，高耐编码，高耐; 法国、法国、西班牙、中国西班牙、中国w主动外排泵主动外排泵: mef 编码，低耐编码，低耐 ，加拿大、美国、，加拿大、美国、w修饰酶修饰酶四、主动外运四、主动外运 有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。药
32、物耐药程度的普遍提高。MexY MexY-OprM 外排外排系统系统 MexYMexXOprM喹喏酮喹喏酮氯霉素氯霉素四环素四环素头霉素头霉素 美罗培南美罗培南 氨基糖苷氨基糖苷mexYmexXmexZ_ 是指细菌粘附于固体或有机腔道表面，是指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微菌落，并分泌细胞外多糖蛋白复合形成微菌落，并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。其生物将自身包裹其中而形成的膜状物。其生化组成为藻酸盐多糖和蛋白复合物。菌膜化组成为藻酸盐多糖和蛋白复合物。菌膜可阻止巨噬细胞、抗体、药物作用于菌体可阻止巨噬细胞、抗体、药物作用于菌体五、细菌生物被膜（五、细菌生物被膜（B
33、iofilm） 细菌形成生物被膜后，往往对抗菌药物产生高细菌形成生物被膜后，往往对抗菌药物产生高度耐药性，原因有度耐药性，原因有细菌生物被膜可减少抗菌药物渗透吸附抗菌药物钝化酶，促进抗菌药物水解细菌生物被膜下细菌代谢低下，对抗菌药物不敏感生物被膜的存在阻止了机体对细菌的免疫力，产生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与抗菌药物的协同杀菌作用其他耐药机制其他耐药机制w缺乏自溶酶缺乏自溶酶w替代途径替代途径w酶的过量产生等酶的过量产生等Imipenem Imipenem + EDTA CAZ2-巯基丙酸巯基丙酸 金属酶筛选结果金属酶筛选结果-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测酶粗提液酶粗提液酶粗提液酶粗提液+克拉维酸克拉维酸酶粗提液酶粗提液+氯唑西林氯唑西林酶粗提液酶粗提液 +EDTA-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测CTX酶粗提液酶粗提液酶粗提液酶粗提液+克拉维酸克拉维酸酶粗提液酶粗提液+氯唑西林氯唑西林酶粗提液酶粗提液+克拉维酸克拉维酸+氯唑西林氯唑西林
