1、1 1I型糖尿病病人护理查房 内分泌科内分泌科2 2 患者，周时雨，女，14岁。主因“间断口干、多饮、多尿10日，加重伴呼吸困难1日”于2015-1-7 23:38入院。 患者自2014-12-28开始，无任何诱因出现口干、多饮、多尿，不伴有其他不适。9日来，上述症状无减轻。于2015年1月7日出现原有症状加重，精神食欲转差，乏力明显，伴有嗜睡，呼吸急促而来我院就诊。 入院查体：T：36.4 p:96次/分; R:36次/分，BP 110/60mmHg，神志清楚。言语流利，颜面轻度发红，呼吸动度较深，抽血时，血液外观呈重度乳糜血，急查快速血糖为：26.4mmol/L，尿常规示：尿糖+，尿酮体：
2、+，血脂示：甘油三脂：20.27mmol/L。血气分析：酸碱度：7.106，二氧化碳分压：20mmHg，氧分压：102mmHg，细胞外液剩余碱：-26mmol/L，血浆碳酸氢根：3.9mmol/L，总二氧化碳：4.85 mmol/L。 立即遵医嘱给于糖尿病饮食，积极降糖，纠正酸碱平衡电解质紊乱，补液、对症支持治疗后于17号出院。 病 历 介 绍3 3*护理查房一、现病史：一、现病史： 2014年年 12月月28日起无明显诱因出现口干，多饮，伴多尿，日起无明显诱因出现口干，多饮，伴多尿，不伴乏力尿痛等不不伴乏力尿痛等不 适。未引起注意。适。未引起注意。9来症状无减轻。来症状无减轻。 2015年年
3、1月月7日出现原有症状加重，精神食欲差，乏力明显，伴嗜睡，日出现原有症状加重，精神食欲差，乏力明显，伴嗜睡，呼吸急促，来院就诊化验血糖呼吸急促，来院就诊化验血糖26.4mmol/L，考虑糖尿病。，考虑糖尿病。 自发病以来，精神食欲差，睡眠佳，体重下降，具体不自发病以来，精神食欲差，睡眠佳，体重下降，具体不 详。详。病例报告：病例报告： 患者周时雨，女，患者周时雨，女，14岁，主因间断口干，多饮，多岁，主因间断口干，多饮，多尿尿10天加重伴呼吸困难天加重伴呼吸困难1日，于日，于2015年年1月月7日入院。日入院。4 4护理查房三、个人史三、个人史四、生命体征四、生命体征二、即往史二、即往史既往体
4、健，无高既往体健，无高血压、胰腺炎等血压、胰腺炎等病史，无肺炎、病史，无肺炎、结核、菌痢等传结核、菌痢等传染病史，无手术、染病史，无手术、输血、外伤史。输血、外伤史。无药物过敏史。无药物过敏史。出生原籍，无外出生原籍，无外地久居史。无毒地久居史。无毒物、放射、特殊物、放射、特殊化学接触史，无化学接触史，无疫区、疫水、牧疫区、疫水、牧区接触史。平素区接触史。平素喜食零食，近期喜食零食，近期曾有饮用大量果曾有饮用大量果汁史无冶游史。汁史无冶游史。生命体征：体温生命体征：体温37.4度，脉搏：度，脉搏：96次次/分，呼吸：分，呼吸：32次次/分分 血压：血压：120/80mmHg5 5护理查房六、辅
5、助检查六、辅助检查五、一般状况五、一般状况发育正常，营养中等，急性病容，发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神差，言语流利，神志清楚，精神差，言语流利，表情自如。皮肤粘膜：全身皮肤表情自如。皮肤粘膜：全身皮肤干燥，未见皮疹，全身皮肤无出干燥，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑。颜面轻度发红，口血点及瘀斑。颜面轻度发红，口腔无烂苹果味。全身各浅表淋巴腔无烂苹果味。全身各浅表淋巴结未触及肿大，胸部：叩诊为清结未触及肿大，胸部：叩诊为清音，双肺呼吸音粗。心脏：心尖音，双肺呼吸音粗。心脏：心尖搏动正常，心律齐。搏动正常，心律齐。1、2015年年1月月7日随机血糖日随机血糖26.4MMOL/L。血常
6、规。血常规WBC10.3109/L,N52.5%，RBC5.58*109/L，血红蛋白，血红蛋白157G/L，尿常规尿常规 尿糖尿糖 ，尿酮体，尿酮体 。生化：。生化：K 3.9mmol/L Na 139mmol/L CL 148mmol/L Ca 3.01mmol/L;血气分析血气分析PH:7.10,PCO220mmHg,BE-26mmol/L1月月10日查血脂；总胆固醇日查血脂；总胆固醇8.4mmol/L,甘油三脂甘油三脂20.27 mmol/L,糖化糖化 14.4%，尿微量，尿微量59mg/L6 6七、入院诊断：七、入院诊断：1型糖尿病型糖尿病 糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒毒八、目前治
7、疗：八、目前治疗：一级护理，糖尿病饮食，小剂量胰岛素静点维持，另一路给支持对症治疗，监测血糖。1月10日病情稳定停用胰岛素，改三餐前皮下注射，并加用降脂药物7 7 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现未发现 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%B细胞细胞 残存残存30%B细胞以上细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人
8、 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素8病因、发病机制、自然史病因、发病机制、自然史 9 多基因遗传因素 环境因素病毒感染病毒感染化学毒性物质和饮食因素化学毒性物质和饮食因素 自身免疫体液免疫体液免疫 ICA IAA GADICA IAA GAD抗体抗体 IA-2IA-2抗体抗体细胞免疫细胞免疫90%90%新诊断的新诊断的T1DMT1DM患者血清中存在患者血清中存在胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体1 1型糖尿病型糖尿病101型糖尿病病病 毒
9、毒 感感 染染免疫异常免疫异常遗遗 传传胰岛胰岛B B细胞破坏细胞破坏临床糖尿病临床糖尿病胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏1111*血脂代谢12121型糖尿病特点起病急，约20%30%易发生酮症多数在35岁前发病“三多一少”症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感，脆性， 需要外源性胰岛素治疗 发病前常有感染，临临床床表表现现1313代谢紊乱症候群临临床床表表现现1414治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除
10、糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五套马车五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测糖血测151515糖尿病治疗原则五驾马车 饮食管理 体育锻炼 药物治疗 血糖监测 健康教育1616各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间1717糖尿病的饮食运动治疗*饮食治疗的目的*控制总热量*促进生长发育，维持健康*维持正常体重1818饮食控制 三步曲第一步确立每日饮食总热量第一步确立每日饮食总热量食物总热量（食物总热量（kcalkcal）=1000+=1000
11、+年龄年龄 系数系数=1000+12 =1000+12 80=1960 80=1960 kcalkcal系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关； 3岁以下95100，46岁8595，710岁8085，10岁以上70801919第二步：第二步：饮食控制饮食控制 三步曲三步曲营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例 产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白质蛋白质0.81.2g/kg/天天4 kcal /g脂肪脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例2020第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配
12、一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3主食：主食：6两两5；肉蛋类：；肉蛋类：3.5两；乳类：两；乳类：250ml;油脂类：油脂类：2勺；蔬菜：勺；蔬菜：1.2斤斤饮食控制饮食控制 三步曲三步曲2121运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件同条件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖22222323胰岛素的强化治疗*定义：狭义的胰岛素的强化治疗指强化控制血糖，即通过治疗使患者的血糖降到某一
13、理想的目标值，最大限度地预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。广义的强化治疗是指对糖尿病并发症危险因素各个组分进行全面有效的干预，并达到预定的目标。如控制血糖，血压，调节血脂，改变生活方式和行为习惯等。2424胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗q多次胰岛素注射多次胰岛素注射q三次三次/日日 早早40% 中中30% 晚晚30% （R） q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前+4AM （R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前R+睡前睡前N或超长效或超长效q二次二次/日日 预混（预混（30R30R；50R50R） q胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗胰岛素治疗25
14、25252626胰岛素注射方式的改进 胰岛素泵是目前最方便、最现代化的注射方式，可以自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌，可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下。随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，目前的胰岛素泵仅重约100克,如一台寻呼机大小，携带方便。 胰岛素泵2727胰岛素泵外观 储药器室按键 屏幕 电池室 管路连接储药器窗口28281型糖尿病治疗目标餐前血糖餐前血糖（mmol/L）睡前睡前/夜间夜间（mmol/L）HbAlc婴幼儿和学龄前婴幼儿和学龄前儿童（儿童（6岁）岁）5.6-10.06.1-11.1 7.5-8.5
15、学龄期（学龄期（6-12岁）岁）5.0-10.0 5.0-10.0 8青少年（青少年（13-19岁）岁） 5.0-7.2 5.0-8.3 7.52929胰岛素应用q胰岛素分泌类型胰岛素分泌类型q糖尿病类型糖尿病类型qT T1 1DMDMq一般初始剂量一般初始剂量 0.5-1.0U/0.5-1.0U/公斤公斤/ /天天3030低血糖临床表现*心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白*头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐、昏迷实验室检查*血糖3.9mmol/L（ADA2005）3131低血糖的治疗轻-中度低血糖：自觉不适感，能自己或请求他人帮忙*口服1020g可迅速吸收的碳水化合物（2茶匙葡萄糖、100ml可乐、
16、2-3块糖）*515min复测血糖，血糖恢复正常，给予复合碳水化合物3232低血糖的治疗重度低血糖：意识模糊、抽搐、“中风样”症状（肢体无力或不能讲话、进食）*立即予以10%葡萄糖5ml/kg静脉输注*10min内复测血糖，血糖恢复正常，能自动进食，给予复合碳水化合物 如果症状持续且血糖未恢复正常，需继续予葡萄糖维持3333上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良3434血糖监测*1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的，而血糖是衡量糖尿病的一个指标，血糖监测对于1型糖尿病的预防和治疗是很有意义的 3535确定血糖监测的时间和频率*这要根据患者病情的实际需要来决定。对于
17、血糖控制比较稳定的患者，血糖监测的间隔可拉长一些，可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔23周安排一天测定全天7个点的血糖谱：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。但对于近期血糖波动较大的患者，则需根据病情增加监测频率，有下列情况时应加强监测：使用胰岛素(尤其带胰岛素泵者)治疗的患者。新诊断的糖尿病患者。血糖控制不好的患者。有低血糖发生的患者。药物更换或调整剂量的患者。妊娠期的患者。各种打乱平时常规生活的情况如：生病、手术、外出、激动等。 3636在某些特殊情况下，还要进行随机血糖监测 *例如，糖尿病患者在运动前后和饮酒之后容易发生严重低血糖，这个时候检测血糖很有
18、必要。再如，糖尿病人驾车外出前也应检测血糖，因为低血糖状态下驾车是非常危险的。另外，病人在感冒发烧、情绪波动、自我感觉不适时也需要加测血糖 3737不同时点血糖监测的意义 *检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨13时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因 3838健康教育*心里护理*做好自我监测指导*饮食指导*运动指导*用药指导*并发症及防治*监测血压，血脂的变化3939*健康教育 对病人及家属*糖尿病需终身治疗*治不达标的危害*胰岛素的使用与血糖的自我监测*急性并发症的识别p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
