1、临床医学概要：临床医学概要： 循环系统疾病循环系统疾病循环系统概要 心脏的位置 心房心室及瓣膜二二尖尖瓣瓣及及三三尖尖瓣瓣右心室右心室三尖瓣三尖瓣复合体复合体肺动脉肺动脉口口左心室左心室二尖瓣二尖瓣复合体复合体主动脉主动脉口口主动脉瓣及左、右冠脉口主动脉瓣及左、右冠脉口心心壁壁心心肌肌层层心的血心的血管管左冠状左冠状动脉动脉右冠状右冠状动脉动脉循环系统疾病包括心脏和血管病，也称心血管病，是危害人民健康和社会劳动力较大的疾病。随着我国人均寿命的不断延长，每年心血管疾病死亡的人数逐渐增多。在我国城乡居民中已成为首要的死亡原因。心血管病的分类1病因分类 根据致病因素分为先天性和后天性两大类： (1)
2、先天性心血管病：为心脏大血管在胎儿期发育异常所致，病变可累及心脏各组织和大血管，简称先心病。(2)后天性心血管病：为出生后心脏受到外来或机体内在因素作用而致病，有以下几种类型：动脉粥样硬化性心脏病；风湿性心脏病；原发性高血压；肺源性心脏病；其他，如感染性心脏病、内分泌病性心脏病、营养代谢性心脏病和心脏神经症等。2病理解剖分类 按病理解剖可分为：心内膜病：如心内膜炎、心瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂等；心肌病：如心肌炎症、心脏扩大、肥厚、梗死等；心包病：如心包炎症、心包积液等；血管病：如动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎症、血栓形成和栓塞等；各种组织结构的先天性畸形。3病理生理分类 可分为：心力衰竭；休克；
3、心律失常；其他，如冠状循环功能不全、乳头肌功能不全等。 第一节 高血压病高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是世界各发达国家及我国最常见的心血管疾病之一。可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压又称为高血压病，是指病因尚未明确的以体循环动脉压增高的疾病，占总高血压病人95 以上。尚有5病人的高血压是某一疾病的表现，称之为继发性高血压。一、病因和发病机制一、病因和发病机制 原发性高血压的病因和发病机制尚未完全明确，下列因素可能与发病有一定关系 遗传； 脑力劳动； 高钠饮食； 吸烟； 肥胖与超重； 年龄； 地区差异等。二、临床表现二、临床表现（一）一般表现 原发性高血压无特异性临床表
4、现，早期常无症状，偶在体检时发现血压增高，或有自主神经紊乱的表现如头痛、失眠、易怒、注意力不集中等。症状与血压增高不成正比。后期出现靶器官损害时可出现相应的临床表现。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断1. 高血压的诊断有赖于血压的正确测量。目前我们采用国际上通用的标准，即血压等于或超过140/90mmHg时，就称为高血压。 2. 常见的继发性高血压有肾实质性、肾血管性、妊娠高血压综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、主动脉缩窄等。四、治疗四、治疗（一）非药物治疗（一）非药物治疗 适合各型高血压病人，主要通过改良生活方式，降低心血管疾病适合各型高血压病人，主要通过改良生活方式，降低心血管疾病
5、的危险性。改良生活方式的主要措施有减轻体重、戒烟、限酒、低钠的危险性。改良生活方式的主要措施有减轻体重、戒烟、限酒、低钠低脂饮食、增加体力活动，保持乐观情绪减轻精神压力等。低脂饮食、增加体力活动，保持乐观情绪减轻精神压力等。 （二）药物治疗（二）药物治疗 1 1、分类、分类 利尿剂，利尿剂，受体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEACE），血管紧张素），血管紧张素IIII受体拮抗剂和受体拮抗剂和肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。2 2、药物治疗的原则、药物治疗的原则1）低剂量开始 2）如第一种药无效，应选用合理的联合用药 3）如
6、果第一种药物疗效很差或耐受性很差，可换另一类降压药 4）最好选用一天一次具有24小时平稳降压的长效药物 3、降压药物的评价、降压药物的评价1 1）利尿剂）利尿剂 是最有价值的降压药物之一是最有价值的降压药物之一常用的排钾利尿剂有噻嗪类、呋塞米，常用的排钾利尿剂有噻嗪类、呋塞米，保钾利尿剂有螺内酯、氨苯蝶啶。利尿剂特别适用于老年收缩期高血压。保钾利尿剂有螺内酯、氨苯蝶啶。利尿剂特别适用于老年收缩期高血压。（2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂 常用的常用的受体阻滞剂有普奈洛尔、阿替洛尔和美托洛尔受体阻滞剂有普奈洛尔、阿替洛尔和美托洛尔（倍他乐克）。高血压伴有心绞痛或心肌梗死的病人，应首选（倍他乐克）。高
7、血压伴有心绞痛或心肌梗死的病人，应首选受体阻滞剂。受体阻滞剂。对于呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的病人应避免使用该药。对于呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的病人应避免使用该药。（3）ACEI 是目前最常使用的降压药物，可用于各型高血压，常用药物有卡托普利（开搏通）、依那普利等。该药同时能逆转左心室肥厚、改善胰岛素抵抗，可用于合并心力衰竭、左室肥大、糖尿病、心肌梗死病人，特别适用伴有蛋白尿的肾病变病人。（4）钙拮抗剂 长效钙拮抗剂有氨氯地平（络活喜）、非络地平（波依定）等。用于合并心绞痛的高血压病人较为适宜。对老年收缩期高血压病人还有预防脑卒中的益处。（5）血管紧张素II受体拮抗剂 是最近推出的一
8、类降压药物，它有许多与ACE相同的特点，包括在心力衰竭病人中的特殊价值。这类药物较ACE的一大优点是没有咳嗽不良反应。目前，氯沙坦和缬沙坦已用于临床。（6）肾上腺素能受体阻滞剂 肾上腺素能受体阻滞剂能安全有效地降低血压，适用于有血脂异常和糖耐量异常的病人。 第二节第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞和腔狭窄、阻塞和/ /或痉挛或痉挛, ,引起心肌供氧和需氧失衡，导致心肌缺血、引起心肌供氧和需氧失衡，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称缺血
9、性心脏病。缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。二、实验室及其他检查二、实验室及其他检查（1 1）静息心电图：静息心电图：正常或正常或ST-TST-T异常；心律失常异常；心律失常（2）发作时心电图：）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以典型心肌缺血改变，可见以R波波 为主的导联中，为主的导联中，ST段压低段压低0.1mV ，T波平坦或倒置，波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联痛者则相关导联ST段抬高。段抬高。（3）心电图负荷试验）心电图负荷试验 运动负荷试验（运动负荷试验（exercise test） 运动
10、方式：分级踏板或蹬车运动运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：阳性标准：ST段水平型或下斜型段水平型或下斜型 压低压低0.1mV持续持续2分钟分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。律失常或急性疾病者。（4）心电图连续监测心电图连续监测 即做动态心电图（即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录）监测，常连续记录24小时心电图。小时心电图。放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影放射
11、性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像正电子发射断层心肌显像 3、冠状动脉造、冠状动脉造影 诊断金标准诊断金标准4、超声检查、超声检查 超声心动图超声心动图 冠状动脉内超声显像等。冠状动脉内超声显像等。诊断要点：诊断要点： 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。所致的心绞痛，一般即可确立诊断。心绞痛的分型诊断：心绞痛的分型诊断： （1）稳定型心绞痛：即稳定型劳累性心绞痛）稳定型心绞痛：即稳定型劳累性心绞痛 （2）不稳定型心绞痛：）不稳定型心绞痛： 初发劳力性心绞痛初发劳力性
12、心绞痛 恶化劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛治治 疗疗原则：原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。化。 药物治疗药物治疗 ：发作时的治疗发作时的治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。 常用药：常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸甘油、硝酸异山梨酯等缓解期的治疗缓
13、解期的治疗：（1 1）-受体阻滞剂受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。耗量，缓解心绞痛的发作。 常用药：常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有受体阻滞作用的卡维受体阻滞作用的卡维地洛等。地洛等。（2 2）硝酸酯制剂）硝酸酯制剂硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（3 3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂维拉帕米；硝苯地平维拉帕米；硝苯地平预防并发症：预防并发症： l 长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林 减少血栓形成减少血栓形成l 降血脂治疗降血脂治疗 使粥样斑块稳定使粥样斑块稳
14、定预防心肌梗死预防心肌梗死第三节第三节 心心 力力 衰衰 竭竭 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其基本含义是指在有适量静脉回流的情况下，由于心脏收缩和/或舒张功能障碍，导致心排血量不足以维持组织代谢需要的病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环系统淤血为特征。 急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭是由于急性心脏病引起心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足急性心力衰竭是由于急性心脏病引起心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。以急性左心衰竭所引起的急性肺水肿最常见。和急性淤血综合征。以急性左心衰
15、竭所引起的急性肺水肿最常见。临床表现临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，表情恐惧，烦燥不病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，表情恐惧，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。血压下降，严重者可出现心源性休克。第四节第四节 心心
16、 律律 失失 常常 一、分类一、分类 按起源部位 窦性、房性、房室交界性 室性 按产生原理 自律性异常 折返形成 触发激动 传导异常按心律失常心率的快慢 快速性心律失常 缓慢性心律失常 根据心律失常时循环障碍的严重程度和预后 良性 恶性 二、心律失常的诊断二、心律失常的诊断 1、病史2、体格检查3、心电图检查 心电图检查是临床诊断心律失常最重要的方法4、对于复杂的、难以判断的心律失常，可选择心脏电生理检查。 窦性心动过速第五节第五节 血脂异常和高脂蛋白血症血脂异常和高脂蛋白血症血脂：主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。在临床上所测定的甘油三酯（ TG）和总胆固醇(TC)是血浆中所有脂蛋白中含有的
17、甘油三酯和胆固醇之总和。脂蛋白（水溶性）：脂质载脂蛋白 乳糜微粒（CM） 将食物中的将食物中的TG从小肠转运到肝脏从小肠转运到肝脏 极低密度脂蛋白（VLDL）转运内源性转运内源性TG到脂肪及肌肉组织到脂肪及肌肉组织 低密度脂蛋白（LDL）转运胆固醇到肝外组织细胞转运胆固醇到肝外组织细胞 高密度脂蛋白（HDL）将胆固醇从周围组织转运到肝脏将胆固醇从周围组织转运到肝脏高脂蛋白血症临床分类高脂蛋白血症临床分类分 型 胆固醇TC 甘油三酯TG高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂蛋白血症 低高密度脂蛋白血症 HDL-C降低血脂异常与心血管疾病的关系 血脂异常引起AS导致重要器官的血液供应障碍，最主要
18、的表现为冠心病（UA、AMI、猝死）和脑卒中（缺血性卒中）及导致肾疾病； 大量的临床研究都支持血脂异常者发生心血管疾病的危险性明显； 诸多临床研究都证实，积极防治血脂异常可明显降低心血管疾病的发病率和死亡率；高脂血症治疗原则高脂血症治疗原则治疗原则 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。 LDL-C是冠心病首要治病因素，故将降低LDL-C作为首要目标。 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 根据血脂异常的类型及其治疗目标选择合适的调脂药物。 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。l 非药物
19、治疗 - 减少饱和脂肪酸摄入和胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。l 药物治疗他汀类调脂药物药药 物物 常常 规规 剂剂 量量洛伐他汀洛伐他汀(lovastatin)(lovastatin)10-80mg/d, 10-80mg/d, 每晚顿服每晚顿服辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin)(simvastatin) 5-80mg/d , 5-80mg/d , 每晚顿服每晚顿服普伐他汀普伐他汀(pravastatin)(pravastatin)10-40mg/d, 10-40mg/d, 每晚顿服。每晚顿服。氟伐他汀氟伐他汀(fl
20、uvastatin) (fluvastatin) 20-80mg/d, 20-80mg/d, 每晚顿服每晚顿服阿托伐他汀阿托伐他汀(atorvastatin)(atorvastatin)10-80mg/d, 10-80mg/d, 每日一次每日一次提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
