1、运动障碍病运动障碍病中国协和医科大学 北京协和医院神经科万新华运动障碍病的定义运动障碍病的定义 锥体外系疾病：锥体外系疾病：Extrapyramidal diseases 由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以随意运动调节功能障碍为特征的一的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病组疾病 运动障碍疾病：运动障碍疾病：Movement Disorders 发生于意识清醒病人的发生于意识清醒病人的随意运动调节功随意运动调节功能障碍能障碍为特征的一组疾病为特征的一组疾病运动障碍病的特点运动障碍病的特点 通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能通常与基底节或多巴胺神经递质传
2、导功能紊乱有关；紊乱有关； 临床上导致运动调节功能障碍，而非运动临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受影响；影响； 临床上主要表现为：肌张力降低临床上主要表现为：肌张力降低-运动过运动过多多 所致的异常不自主运动和肌张力增高所致的异常不自主运动和肌张力增高-运动减少所致的运动贫乏两大类；运动减少所致的运动贫乏两大类； 所有不自主运动受病人精神状态影响，紧所有不自主运动受病人精神状态影响，紧张时加重，睡眠时消失。张时加重，睡眠时消失。运动障碍病分类运动障碍病分类运动增多类运动增多类 腹部异动症腹部异动症(Abdominal d
3、yskinesias) 静坐不能性运动静坐不能性运动(Akathitic movements) 协调不能协调不能/共济失调共济失调 (Asynergia / ataxia) 手足徐动症手足徐动症(Athetosis) 投掷症投掷症(Ballism) 舞蹈症舞蹈症(Chorea) 辩距不良辩距不良(Dysmetria) 肌张力障碍肌张力障碍(Dystonia)运动增多类运动增多类 偏侧面肌痉挛偏侧面肌痉挛(Hemifacial spasm) 惊跳症惊跳症（Hyperekplexia 睡眠源性异动症睡眠源性异动症 (Hypnogenic dyskinesias) 肢残跳动肢残跳动 （Jumpy s
4、tumps 痛肢趾（指）多动症痛肢趾（指）多动症 （Painful legs-moving toes / fingers syndrome） 肌阵挛肌阵挛 (Myoclonus) 运动增多类运动增多类 肌蠕动肌蠕动 （Myokymia） myorhythmia（Whipples disease） 发作性异动症发作性异动症（Paroxysmal dyskinesias , PKD 和PNKD） 不安腿不安腿 (Restless legs) 刻板症刻板症 (Stereotypy) 抽动症抽动症 (Tics) 震颤震颤 (Tremor) 运动减少类运动减少类 运动不能运动不能/运动迟缓（运动迟缓（A
5、kinesia / bradykinesia, parkinsonism) 失用失用(Apraxia) 阻滞性抽动症（阻滞性抽动症（Blocking tics） 紧张症，精神运动性抑郁和强迫症性迟缓紧张症，精神运动性抑郁和强迫症性迟缓 (Catatonia, psychomotor depression, and obsessional slowness) 冻结现象冻结现象( Freezing phenomenon) 甲状腺功能低下性迟缓甲状腺功能低下性迟缓 ( Hypothyroid slowness) 僵人综合症僵人综合症(Stiff-person syndrome）THE PREVALE
6、NCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICS MOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTParkinsonism7,56432.9 Parkinsons disease5,410 Progressive supranuclear palsy381 Multiple system atrophy349 Cortical-basal ganglionic degeneration143 Vascular265 Drug-induced227 Hemiparkinsonism-hemiatrophy81 Gait disorde
7、r187 Other521 THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICSMOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTDystonia6,79831.3 Primary dystonia5,247 focal 61% segmental 30% generalized 9% Secondary dystonia1,551 Hemidystonia191 Tardive dystonia472 Other888 THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICSM
8、OVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTTremor3,01313.9 Essential tremor2,082 Cerebellar151 M i d b r a i n (rubral)86 Primary writing59 Orthostatic16 Other619 THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICSMOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTTics (Tourettes syndrome)1,0224.7Chorea6583.1 Hu
9、ntingtons disease282 Hemiballism62 Other314Tardive syndromes5832.7Myoclonus5472.5MOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTHemifacial spasm3591.7Ataxia3161.5P a r o x y s m a l dyskinesias1690.8Stereotypies(other than TD)1630.7R e s t l e s s l e g s syndrome1080.5Stiff-person syndrome320.1Psychoge
10、nic movement disorder4342.0GRAND TOTAL 21,766 100THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICS帕金森病帕金森病& 我国古代医学的奠基之作黄帝内经中早已对震颤麻 的症状有所描述。 & 我国唐代著名医学家孙 思邈在千金方中也曾报 道一例震颤麻痹患者。ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESSHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.)Monograph by James Pa
11、rkinson181718171817年，英国医生年，英国医生James ParkinsonJames Parkinson报告报告6 6个病例，首次提出个病例，首次提出“震颤麻痹震颤麻痹”帕金森病的流行病学 发病率全世界：5-24/ 105 (美国: 20.5/105)随年龄增长而增高 患病率全世界：57-371/105 (美加 300/105)未诊断率：35%-42% 北京、上海和西安调查：65岁2.1%，约4070%未诊断 发病年龄平均 62.4 岁30岁前少见; 40岁前 4-10% 帕金森病的主要症状帕金森病的主要症状: TRAP: TRAP帕金森病的运动症状轴位上的姿势改变在床上翻身
12、困难步态缓慢，拖步 慌张步态小字症精细动作损害静息性震颤足趾肌张力障碍面具脸说话犹豫、语调低平及 构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎帕金森病的非运动症状运动症状前的人格改变抑郁焦虑非常逼真的梦断续的睡眠麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍定义 帕金森综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群 帕金森病：病因不明的帕金森综合征 继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森综合征，如脑炎或MPTP引起 帕金森叠加综合征或非典型性帕
13、金森病：具有帕金森综合征和其它症状的一组神经变性疾病帕金森综合征分类（1） 原发性帕金森病(Primary) 继发性帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化） 帕金森综合征分类（2） 帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plus syndrome)进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP)多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）纹状体黑质变性（Str
14、iatonigral degeneration，SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA）皮层基底节变性（Corticobasal degeneration,CBD）弥散型露易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）震颤震颤僵直僵直运动慢而减少运动慢而减少姿势平衡障碍姿势平衡障碍锥体束征锥体束征小脑征小脑征植物植物N N功能不良功能不良痴呆痴呆轴和项扭转痉挛轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹核上性凝视麻痹对对L-DopaL-Dopa反应反应+00+00good+0+00PoorPD O
15、PCA Shy PSP Striatonigral -Drager Degeneration+0+ +00Absent+Poor+00Poor0=不发生, +=少见, +=常见, +=很常见Goetz CG, et al. 1995PD 的病因 不清; 与老化有关但不是单纯的accelerated aging 遗传常染色体显性（或隐性）遗传家族发病 阳性家族史、双胞胎研究 环境大部分病例为散发性,支持环境因素的作用 遗传与环境的相互作用？基底神经节Parent et al 1993帕金森病病理改变帕金森病的病理生化改变 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失(50-70%) 以及胶质细胞增
16、生。 路易氏（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体 ，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白 。 纹状体多巴胺含量显著减少(80-99%)，生化异常与临床症状的严重程度成正比。 进行性多巴胺神经元变性和死亡 。 帕金森病病理诊断标准帕金森病病理诊断标准多巴胺能神经元减少 (50%)和黑质中存在胶质细胞在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的34张病理切片，不重叠 )没有能产生其他原因帕金森症的病理证据Braak 临床分期（2003）运动障碍前期： stage 1：(IX,X运动神经背核) 嗅觉； stage II：(延髓) 睡眠，头痛，运动减少，情感； stage III：(桥脑被盖) 体
17、温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期： (致密部) stage IV：四主症； 运动精神障碍期： stage V：(新皮层) 运动波动，频发疲劳； stage VI：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状帕金森病疾病临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期 ： 单侧受影响II 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期 ： 出现姿势平衡障碍IV 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他人帮助下仍可进行 一定活动V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧床疾病严重度评估疾病严重度评估 UPDRS：创建于1980s新修订的UPDRS日常生活的非运动症状日常生活的运动症状运动检查运动
18、并发症新修订的UPDRS的附件建议的进一步评估量表，例如：认知/SCOPA-cog，白天思睡/SCOPA-sleep帕金森病的治疗左旋多巴时代前后PD病人的存活率PD治疗目的改善病人的运动和非运动症状提高病人的日常生活能力减少药物治疗后的并发症治愈疾病帕金森病治疗方法 药物治疗 抗胆碱能药物 促多巴胺释放药物 左旋多巴类制剂 多巴胺受体激动剂 B型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BI） 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI） 脑保护剂 外科治疗 毁损术（苍白球或丘脑） 脑深部刺激术（DBS） 干细胞治疗 基因治疗治疗PD药物的分类 Dopaminergic agentsLevodopa 美多巴、
19、息宁Dopamineagonists 泰舒达、溴隐亭 、协良行、普拉克索 COMT inhibitors 恩托卡朋 MAO-B inhibitors 司吉宁 OthersAnticholinergics 安坦Amantadine 金刚烷胺Diagram of LD Metabolism一、多巴胺受体激动剂 机制：直接作用突触后多巴胺受体 使用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 用法：小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。 副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。注意嗜睡发作。 二、单胺氧化酶B抑制剂
20、 机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。神经保护作用？ 使用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。不易引起异动症和症状波动。 用法：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 两次日。 副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。 三、左旋多巴制剂 机制：补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的 药物。 作用：对各期病人均有效。多主张出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。 药物：左旋多巴+苄丝肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 息宁 左旋多巴制剂剂型
21、普通剂型： 美多巴： 200mg 左旋多巴 + 50mg 苄丝肼 复方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg苄丝肼左旋多巴控释剂：息宁 200mg左旋多巴 + 50mg 卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂 100mg 左旋多巴 + 25mg 苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则 小剂量开始，个体化调整（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前或饭后1小时服用四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂 机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加； 作用：增加左旋多巴的生
22、物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑； 适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用； 药物：恩托卡朋(entacapone，comtan) ；100 200 mg 副作用：肝脏损害五、其它对症治疗：抗胆碱能药物 1867年Ordenstein首先使用 作用：只对以震颤为主的早期病人有效 机制：胆碱能抑制剂 药物：安坦 (2-4mg tid) 副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对岁 以上和认知障碍者不用。 五、其它对症治疗：金钢烷胺 1969年Schwab等使用 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴
23、联合用药，可出现耐受性。 机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 药物：金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid) 副作用：恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。 L-dopa 的并发症剂未现象剂未现象开关现象开关现象异动症异动症僵住现象僵住现象2.01.37认知功能障碍认知功能障碍1.47随疾病进展出现的并发症随疾病进展出现的并发症(1)治疗相关的运动并发症治疗相关的运动并发症运动波动、异动、运动不能危象(2)疾病发展疾病发展相关的相关的症状和症状和并发症并发症冻结、姿势平衡不能、言语困难、吞咽困难、认知障碍 、睡眠障碍、情绪异常(3)植物神经植物神经功能障碍功能障碍
24、 体位性低血压、多汗、便秘、性功能障碍运动并发症运动并发症 运动症状波动 (Motor Fluctuations) 剂末效应（Wearing-off) “开-关 ”现象 (On-off) 僵住(Freezing) 异动症 (Dyskinesia) 关期肌张力不全 (Early-morning dystonia) 峰期不自主舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia) 剂初和剂未期异动症 (Onset and end-of-dose dyskinesia)症状波动原因 外周原因:胃排空速度减慢 饮食中蛋白太多 血中半衰期缩短 中枢原因:对多巴胺受体脉冲式刺激多巴胺贮存能力下降多巴胺受
25、体的变化 年轻发病 疾病程度严重 左旋多巴剂量高 病程长出现运动并发症的危险因素出现运动并发症的危险因素持续性多巴胺能刺激（持续性多巴胺能刺激（CDSCDS） 概念： 给予长半衰期的多巴胺能药物或者改进多巴胺能药物的给药模式，提供更加持续的多巴胺受体刺激。 概念的核心优化多巴胺能药物的药物代谢动力学使纹状体多巴胺浓度保持基本稳定纹状体多巴胺受体受到持续激活 目的：预防/治疗运动并发症帕金森病的外科治疗手术类型适应征震颤僵直行动迟缓异动症步态僵住苍白球毁损术+/+/+丘脑毁损术+/+-+/+-深部电极刺激+-+-胎脑移植-+不确定+不确定舞蹈征舞蹈征（chorea） 在希腊文中指跳舞 表现为快速
26、、不规则的、主要影响肢体远端的不自主运动，常为双侧性 常伴有肌张力低 多见于小舞蹈病、Huntington病、肝豆状核变性等病肝豆状核变性肝豆状核变性诊断 血清铜兰蛋白100微克，血清铜不准 MRI：底节、脑桥、中脑，延髓不受累警惕 儿童不明原因肝病 神经精神症状原因不明 家族史肝豆状核变性肝豆状核变性治疗 分期、分型，终身间断维持治疗 症状前治疗最好用锌剂，起效慢，可用于妊娠 青霉胺治疗前青霉素皮试，7501000mg/d（1030不能耐受，过敏反应） 24小时尿铜：200500微克，或较前增加一倍 1年（24小时尿铜达300400微克），间断用药肌张力障碍肌张力障碍（Dystonia） 最
27、常见的运动障碍病（Movement Disorders）之一 定义：一种不自主、持续性的肌肉收缩引起扭曲、重复运动或姿势异常的综合征 患病率30/10万。 表现多样，临床较多存在概念陈旧、诊断名称混淆，易误诊、漏诊临床特点临床特点 收缩顶峰状态有短时持续而呈现特殊收缩顶峰状态有短时持续而呈现特殊的姿势的姿势 异常运动的方向及模式较为恒定异常运动的方向及模式较为恒定 随意运动时加重，可呈进行性发展随意运动时加重，可呈进行性发展 常因紧张、生气、疲劳而加重常因紧张、生气、疲劳而加重 感觉诡计感觉诡计(sensory tricks)(sensory tricks)临床特点临床特点DystoniaDy
28、stonia持续性、模式化、特定条件下加持续性、模式化、特定条件下加重的特点使其有别于：重的特点使其有别于：v 肌阵挛肌阵挛v 抽动症抽动症v 舞蹈病舞蹈病v 震颤震颤v痉挛状态痉挛状态 但但DystoniaDystonia可伴有其他形式的不自主运动可伴有其他形式的不自主运动抽动症抽动症（Tics） 感觉驱动 暂时可被抑制有鉴别意义 控制后的放松时加重抽动释放 紧张、劳累时加重，注意力集中或娱乐时减轻 慢性波动性病程 睡眠中可以持续存在 可伴有OCD、ADHD、自残行为重重 点点 运动障碍病的概念、分类及常见疾运动障碍病的概念、分类及常见疾病病 帕金森病的病因、发病机制帕金森病的病因、发病机制
29、 帕金森病的诊断步骤帕金森病的诊断步骤 帕金森综合症帕金森综合症 帕金森病的治疗及并发症处理帕金森病的治疗及并发症处理后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
