1、 痰痰 液液 检检 查查1痰液检查痰液检查概述概述n痰液痰液是气管、支气管和肺泡产生的分泌物。是气管、支气管和肺泡产生的分泌物。n目的：目的：*肺部感染性疾病的病原学诊断。肺部感染性疾病的病原学诊断。*开放性肺结核的诊断：结核杆菌。开放性肺结核的诊断：结核杆菌。*肺癌的诊断：痰脱落细胞检查，反复送检。肺癌的诊断：痰脱落细胞检查，反复送检。*肺部寄生虫的诊断：肺吸虫病等。肺部寄生虫的诊断：肺吸虫病等。*观察药物治疗效果。观察药物治疗效果。2痰液检查痰液检查标本采集标本采集*一般检查取清晨一般检查取清晨第一口痰第一口痰。*细菌血检查留取于无菌容器中。细菌血检查留取于无菌容器中。*查找抗酸杆菌留取查
2、找抗酸杆菌留取24小时痰液。小时痰液。*细胞学检查细胞学检查910AM留取深咳出的含血痰液。留取深咳出的含血痰液。*无色广口瓶加石炭酸留取无色广口瓶加石炭酸留取24小时痰，观察分层小时痰，观察分层现象。现象。3痰液检查痰液检查一般性状一般性状n量：量：正常人无或极少，呼吸道粘膜受刺激，正常人无或极少，呼吸道粘膜受刺激， 分泌物增加，痰量增多。分泌物增加，痰量增多。n颜色：颜色：正常正常无色透明无色透明 化脓性感染化脓性感染黄色黄色 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染绿色绿色 肺结核、肺癌、支扩肺结核、肺癌、支扩血性血性 大叶性肺炎大叶性肺炎铁锈色铁锈色 粉红色泡沫样粉红色泡沫样急性肺水肿急性肺水
3、肿n性状：性状：浆液性、粘液性、粘液脓性、脓性、血性。浆液性、粘液性、粘液脓性、脓性、血性。4痰液检查痰液检查显微镜检查显微镜检查n非染色检查：非染色检查：*RBC脓性痰中可见少量红细胞脓性痰中可见少量红细胞 呼吸道出血性疾病见多量红细胞。呼吸道出血性疾病见多量红细胞。*WBC呼吸道化脓性感染呼吸道化脓性感染 嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘。嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘。*上皮细胞上皮细胞急性咽炎、支气管炎。急性咽炎、支气管炎。*色素细胞色素细胞吞噬色素颗粒的巨噬细胞，吞噬色素颗粒的巨噬细胞， 吞噬含铁血黄素见于心力衰竭。吞噬含铁血黄素见于心力衰竭。*寄生虫及虫卵寄生虫及虫卵肺吸虫病等。肺吸
4、虫病等。5痰液检查痰液检查显微镜检查显微镜检查n染色检查：染色检查：*查找肿瘤细胞查找肿瘤细胞病因诊断。病因诊断。*查找致病菌查找致病菌直接涂片或培养。直接涂片或培养。6789101112浆膜腔穿刺液检查浆膜腔穿刺液检查 南京中医药大学西医内科教研室南京中医药大学西医内科教研室 潘潘 涛涛13浆膜腔积液浆膜腔积液概述概述n浆膜腔：胸膜腔、腹腔、心包腔。浆膜腔：胸膜腔、腹腔、心包腔。n分类：分类：*漏出液漏出液非炎性积液。非炎性积液。*渗出液渗出液炎性积液。炎性积液。14浆膜腔积液浆膜腔积液概述概述n漏出液：漏出液：*血浆胶体渗透压降低：血浆蛋白血浆胶体渗透压降低：血浆蛋白25g/L。低蛋白血症
5、、肝硬化、肾病综合症等。低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症等。*毛细血管静脉压增高：心力衰竭、缩窄毛细血管静脉压增高：心力衰竭、缩窄性心包炎等。性心包炎等。*淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等。淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等。15浆膜腔积液浆膜腔积液概述概述n渗出液：渗出液：*细菌感染：血管通透性增加。细菌感染：血管通透性增加。*恶性肿瘤：产生血管活性物质使毛细血恶性肿瘤：产生血管活性物质使毛细血管通透性增加；癌肿浸蚀致糜烂出血。管通透性增加；癌肿浸蚀致糜烂出血。*其他：免疫反应，见于其他：免疫反应，见于SLE、风湿热等。、风湿热等。16浆膜腔积液浆膜腔积液标本采集标本采集n浆膜腔穿刺留取标本。浆
6、膜腔穿刺留取标本。n四管留取，每管四管留取，每管12ml。n3.8%枸橼酸钠抗凝。枸橼酸钠抗凝。 第一管无菌试管用于细菌血检查；第一管无菌试管用于细菌血检查； 第二管化学检查；第二管化学检查； 第三管免疫学检查；第三管免疫学检查； 第四管不加抗凝剂，观察凝集现象。第四管不加抗凝剂，观察凝集现象。17浆膜腔积液浆膜腔积液一般检查一般检查n外观：外观：*漏出液漏出液透明淡黄色；透明淡黄色；*渗出液渗出液红色（恶性肿瘤、结核）红色（恶性肿瘤、结核） 脓性（细菌性感染）脓性（细菌性感染） 乳白色（淋巴管阻塞）乳白色（淋巴管阻塞） 绿色（铜绿假单胞菌感染）绿色（铜绿假单胞菌感染）n比重：漏出液比重：漏出
7、液1.018。npH：漏出液：漏出液7.4，渗出液，渗出液7.2。18浆膜腔积液浆膜腔积液化学检测化学检测n粘蛋白等性试验（粘蛋白等性试验（Rivalta):*炎性刺激炎性刺激上皮细胞产生浆膜粘蛋白上皮细胞产生浆膜粘蛋白+酸性溶酸性溶液（稀醋酸）液（稀醋酸）析出产生白色沉淀。析出产生白色沉淀。*漏出液（漏出液（-），渗出液（），渗出液（+）。）。n蛋白定量测定：蛋白定量测定：*漏出液漏出液30g/L（同血浆）（同血浆）19浆膜腔积液浆膜腔积液化学检测化学检测n葡萄糖测定：葡萄糖测定：*漏出液漏出液=血浆葡萄糖含量。血浆葡萄糖含量。*渗出液渗出液血浆葡萄糖含量。血浆葡萄糖含量。*结核性结核性3.
8、30mmol/L， 化脓性化脓性200mmol/L。 化脓性化脓性癌性癌性结核性结核性。*溶菌酶：存在于单核、巨噬、中性粒细胞中。溶菌酶：存在于单核、巨噬、中性粒细胞中。 结核性、化脓性结核性、化脓性 ，积液，积液/血浆血浆1； 癌性癌性 ，积液，积液/血浆血浆1视为升高，见于视为升高，见于急性胰腺炎急性胰腺炎、 食管破裂、部分恶性肿瘤。食管破裂、部分恶性肿瘤。*ALP：升高见于：升高见于小肠穿孔小肠穿孔、浆膜表面恶性肿瘤。、浆膜表面恶性肿瘤。*腺苷脱氢酶：存在于腺苷脱氢酶：存在于RBC、T细胞中，细胞中，40U/L诊断结诊断结核性，结核治疗有效时，核性，结核治疗有效时，ADA降低。降低。21
9、浆膜腔积液浆膜腔积液显微镜检查显微镜检查n有核细胞计数：有核细胞计数：*漏出液漏出液500 106/L，*化脓性化脓性1000 106/L。n细胞分类计数：细胞分类计数：*漏出液：细胞少，漏出液：细胞少，淋巴、间皮细胞为主，淋巴、间皮细胞为主，*渗出液：细胞多，渗出液：细胞多，中性粒细胞为主。中性粒细胞为主。红细胞增多见于恶红细胞增多见于恶性肿瘤、结核，嗜酸性粒细胞增多见于结缔组织病。性肿瘤、结核，嗜酸性粒细胞增多见于结缔组织病。n脱落细胞检查：肿瘤细胞检查。脱落细胞检查：肿瘤细胞检查。n病原体检查：微生物学、寄生虫检查。病原体检查：微生物学、寄生虫检查。22浆膜腔积液浆膜腔积液鉴别诊断鉴别诊
10、断鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液原因原因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤、化学、物理刺激炎症、肿瘤、化学、物理刺激外观外观 淡黄淡黄 深黄、血性、脓性、乳糜性深黄、血性、脓性、乳糜性透明度透明度 透明或微混透明或微混 多混浊多混浊比重比重 低于低于1.018 高于高于1.018凝固凝固 不自凝不自凝 能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性 阴性阴性 阳性阳性蛋白定量蛋白定量 30g/L葡萄糖定量葡萄糖定量 与血糖近似与血糖近似 低于血糖水平低于血糖水平细菌计数细菌计数 常常500 106/L 细胞分类细胞分类 淋巴、间皮细胞淋巴、间皮细胞 以中性粒、淋巴细胞为主以中性粒、淋巴细胞为主
11、细菌学检查细菌学检查 阴性阴性 可找到病原菌可找到病原菌2324252627282930脑脊液检查脑脊液检查 南京中医药大学西医内科教研室南京中医药大学西医内科教研室 潘潘 涛涛31脑积液检查脑积液检查概述概述 脑脊液脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）由）由脑室脉络丛产生，存在于脑室及蛛网膜下腔内，脑室脉络丛产生，存在于脑室及蛛网膜下腔内，通过珠网膜粒绒毛吸收至上矢状窦返回静脉的通过珠网膜粒绒毛吸收至上矢状窦返回静脉的无色透明液体，循环流动于脑和脊髓表面。无色透明液体，循环流动于脑和脊髓表面。 脑脊液成分改变见于中枢神经系统病变，脑脊液成分改变见于中枢神经系统病变， 如感
12、染、肿瘤、外伤、水肿、出血、缺血等。如感染、肿瘤、外伤、水肿、出血、缺血等。32脑积液检查脑积液检查检查适应症检查适应症1. 有脑膜刺激症状。有脑膜刺激症状。2. 疑有颅内出血。疑有颅内出血。3. 中枢神经系统恶性肿瘤。中枢神经系统恶性肿瘤。4. 脱髓鞘疾病。多发性硬化。脱髓鞘疾病。多发性硬化。5. 有剧烈头痛、昏迷、抽搐、瘫痪患者。有剧烈头痛、昏迷、抽搐、瘫痪患者。6. 需椎管内给药治疗者。需椎管内给药治疗者。33脑积液检查脑积液检查禁忌症禁忌症1. 疑有颅内压升高：先作眼底检查，如有明显疑有颅内压升高：先作眼底检查，如有明显视乳头水肿，忌作腰穿，以免诱发脑疝。视乳头水肿，忌作腰穿，以免诱发
13、脑疝。2. 依赖于脑积液检查诊断者，需先降颅压，再依赖于脑积液检查诊断者，需先降颅压，再缓慢滴出少许缓慢滴出少许CSF。3.处于休克、衰竭或濒危状态时，不宜腰穿。处于休克、衰竭或濒危状态时，不宜腰穿。34脑积液检查脑积液检查标本采集标本采集 腰椎穿刺获取腰椎穿刺获取CSF。 穿刺后先作压力测定：穿刺后先作压力测定：*正常压力正常压力80180mmH2O，*压力超过压力超过200mmH2O，放出脑脊液量不应超过，放出脑脊液量不应超过2ml；*压力低于下限，作动力试验排除蛛网膜下腔阻塞。压力低于下限，作动力试验排除蛛网膜下腔阻塞。 脑脊液收集于脑脊液收集于3支无菌试管内，支无菌试管内，12ml/管
14、：管：*第一管：细菌学检查第一管：细菌学检查*第二管：化学和免疫学检查第二管：化学和免疫学检查*第三管：一般检查、显微镜检查（细胞计数和分类，第三管：一般检查、显微镜检查（细胞计数和分类， 疑为恶性肿瘤作脱落细胞检查）疑为恶性肿瘤作脱落细胞检查）35脑积液检查脑积液检查一般性状检查一般性状检查n压力：压力：1.正常：正常：80180mmH2O。*随呼吸波动随呼吸波动10mmH2O，坐位，坐位卧位（卧位（1倍）倍）*滴速：滴速：4060滴滴/分。分。2.异常：异常：*压力升高压力升高：过度紧张、充血性心力衰竭、脑膜炎、：过度紧张、充血性心力衰竭、脑膜炎、 脑血栓形成、脑水肿等。脑血栓形成、脑水肿
15、等。*压力降低：脊髓压力降低：脊髓-蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭、蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭、 脑脊液漏。脑脊液漏。36脑积液检查脑积液检查一般性状检查一般性状检查n颜色：颜色：1.正常为无色水样液体。正常为无色水样液体。2.异常：异常：*红色：穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。红色：穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。 *黄色：含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白异常增高。黄色：含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白异常增高。 见于陈旧性出血、珠网膜下腔梗阻、脑膜炎、见于陈旧性出血、珠网膜下腔梗阻、脑膜炎、 重症黄疸等。重症黄疸等。*乳白色：白细胞增多，化脓性脑膜炎。乳白色：白细胞增多，化脓性脑膜炎。*微
16、绿色：铜绿假单胞菌引起的脑膜炎。微绿色：铜绿假单胞菌引起的脑膜炎。*褐色或黑色：脑膜黑色素瘤。褐色或黑色：脑膜黑色素瘤。37脑积液检查脑积液检查一般性状检查一般性状检查n透明度：透明度：1.正常脑脊液清晰透明。正常脑脊液清晰透明。2.异常：异常：*化脓性脑膜炎：大量细胞，呈乳白色混浊。化脓性脑膜炎：大量细胞，呈乳白色混浊。*结核性脑膜炎：细胞数中量增加，结核性脑膜炎：细胞数中量增加， 呈呈毛玻璃样混浊毛玻璃样混浊。*病毒性脑膜炎、乙脑、梅毒：细胞数稍增加，病毒性脑膜炎、乙脑、梅毒：细胞数稍增加， 微混浊。微混浊。38脑积液检查脑积液检查一般性状检查一般性状检查n凝固物：凝固物：正常脑脊液静置正
17、常脑脊液静置24h，不会出现凝块或薄膜。，不会出现凝块或薄膜。蛛网膜下腔阻塞：脑脊液蛋白含量高，蛛网膜下腔阻塞：脑脊液蛋白含量高， 呈黄色胶胨状。呈黄色胶胨状。急性化脓性脑膜炎：静置急性化脓性脑膜炎：静置1h后，后， 出现凝块或沉淀物。出现凝块或沉淀物。结核性脑膜炎：静置结核性脑膜炎：静置12h后，液面有薄膜形成。后，液面有薄膜形成。 （此膜涂片检查结核杆菌阳性率高）（此膜涂片检查结核杆菌阳性率高）39脑积液检查脑积液检查化学检测化学检测n蛋白质测定：蛋白质测定：1.正常：定性（正常：定性（-），定量），定量200400mg/L。2.异常：异常：*蛋白含量增加：感染性疾病、颅内及珠网膜下蛋白含
18、量增加：感染性疾病、颅内及珠网膜下腔出血、珠网膜下腔梗阻、颅内占位性病变腔出血、珠网膜下腔梗阻、颅内占位性病变等。等。*蛋白含量减少：损伤或腰穿引起的脑脊液漏、蛋白含量减少：损伤或腰穿引起的脑脊液漏、颅内压增加及甲亢患者。颅内压增加及甲亢患者。40脑积液检查脑积液检查化学检测化学检测n葡萄糖检查：葡萄糖检查：1.正常：正常：2.54.5 mmol/L。2.异常：葡萄糖降低：低于异常：葡萄糖降低：低于2.25mmol/L为降低。为降低。由于病原菌或破坏的细胞释放出葡萄糖分解酶由于病原菌或破坏的细胞释放出葡萄糖分解酶使糖酵解增加，或中枢神经系统代谢紊乱。使糖酵解增加，或中枢神经系统代谢紊乱。*感染
19、性疾病：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、感染性疾病：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。病毒性脑膜炎等。*颅内肿瘤：颅内肿瘤：*低血糖：低血糖：41脑积液检查脑积液检查化学检测化学检测n氯化物检查：氯化物检查：1.正常：含量较血浆约高正常：含量较血浆约高20%左右，左右，Donnan平衡。平衡。120130mmol/L。2.异常：异常：氯化物降低，见于蛋白质增加时。氯化物降低，见于蛋白质增加时。*结核性脑膜炎：脑脊液中氯化物明显减少。结核性脑膜炎：脑脊液中氯化物明显减少。*化脓性脑膜炎：减少。化脓性脑膜炎：减少。*低氯化钠血症：呕吐、腹泻、脱水等。低氯化钠血症：呕吐、腹泻、脱水等。*病毒性
20、脑膜炎：正常。病毒性脑膜炎：正常。42脑积液检查脑积液检查化学检测化学检测n酶学检查：酶学检查：正常活性低于血浆。正常活性低于血浆。*LDH：感染性疾病、脑血管病、肿瘤：感染性疾病、脑血管病、肿瘤 。*CK-BB：急性脑血管病、化脓性感染、：急性脑血管病、化脓性感染、 结核性感染结核性感染 ，病毒性感染正常。，病毒性感染正常。*AST：升高同：升高同CK，肿瘤、乙脑，肿瘤、乙脑 。*ADA：结核性感染明显：结核性感染明显 ，区别于化脓性感染。，区别于化脓性感染。*溶菌酶：溶菌酶： 结核性结核性化脓性化脓性病毒性。病毒性。43脑积液检查脑积液检查显微镜检查显微镜检查n细胞计数：细胞计数：RBC（
21、-），），WBC10 106/L 。n白细胞分类：白细胞分类：正常可见淋巴细胞。正常可见淋巴细胞。*化脓性脑膜炎：以中性粒细胞为主。化脓性脑膜炎：以中性粒细胞为主。*结核性脑膜炎：中性粒、淋巴、浆细胞同时存结核性脑膜炎：中性粒、淋巴、浆细胞同时存在。在。*病毒性脑炎、脑膜炎：细胞数稍增加，淋巴细病毒性脑炎、脑膜炎：细胞数稍增加，淋巴细胞为主。胞为主。*新型隐球菌性脑膜炎：细胞中度增加，淋巴细新型隐球菌性脑膜炎：细胞中度增加，淋巴细胞为主。胞为主。44脑积液检查脑积液检查显微镜检查显微镜检查*CNS肿瘤性疾病：以淋巴细胞为主，脑脊液中肿瘤性疾病：以淋巴细胞为主，脑脊液中找到白血病细胞，可确诊为找
22、到白血病细胞，可确诊为脑膜白血病。脑膜白血病。*脑寄生虫病：以嗜酸性粒细胞升高为主。脑寄生虫病：以嗜酸性粒细胞升高为主。 CSF离心沉淀镜检离心沉淀镜检血吸虫卵、阿米巴原虫血吸虫卵、阿米巴原虫等。等。*脑室和蛛网膜下腔出血：脑室和蛛网膜下腔出血：均匀血性脑脊液均匀血性脑脊液。 红细胞、中性粒细胞。红细胞、中性粒细胞。45脑积液检查脑积液检查显微镜检查显微镜检查n细菌学检查：细菌学检查：1.显微镜检：显微镜检：*疑为化脓性脑膜炎，可作革兰氏染色镜检。疑为化脓性脑膜炎，可作革兰氏染色镜检。*疑为结核性脑膜炎，脑脊液静置疑为结核性脑膜炎，脑脊液静置24h取所形成的薄膜，取所形成的薄膜，涂片、抗酸染色镜检。涂片、抗酸染色镜检。*疑为隐球菌脑膜炎，印度墨汁染色检查未染色的荚膜。疑为隐球菌脑膜炎，印度墨汁染色检查未染色的荚膜。2.细菌学培养：细菌学培养：46脑积液检查脑积液检查免疫学检查免疫学检查n结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：IgG、IgA、IgM 。n化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎： IgG、IgA 。n多发性硬化、格林多发性硬化、格林-巴利：巴利： IgG 。47484950515253重点内容重点内容n痰液性状与疾病的关系。痰液性状与疾病的关系。n渗出液与漏出液的鉴别诊断。渗出液与漏出液的鉴别诊断。n化脓性、结核性、病毒性化脓性、结核性、病毒性CSF的特点的特点。54
