1、内镜检查第一临床学院内科学教研室 1硬式硬式可曲可曲 纤维纤维电子电子诊断诊断治疗治疗胃镜胃镜 结肠镜结肠镜 小肠镜小肠镜 十二指肠镜十二指肠镜 气管镜气管镜 胆道镜胆道镜 膀胱镜膀胱镜 腹腔镜腹腔镜 胸胸腔镜腔镜 脑室镜脑室镜 关节镜等。关节镜等。涉及到消化系统、呼吸系统、泌尿涉及到消化系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统、生殖系统等。系统、神经系统、生殖系统等。概述23内镜的发展经历了四个阶段：1)硬式内镜： 1795年1932年2)半屈式内镜：1932年1957年 光纤维问世3)纤维内镜： 1957年1983年4)电子内镜： 1983年至今内镜的发展41) 图像逼真，清晰度高。2) 可同时
2、多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合3) 分辨率高，有利于对细小病变的诊断。4) 有更强的放大功能（80100倍）。 电子内镜55) 色彩强调，构造强调。6) 色素内镜（碘、美蓝等）7) 图像保存（光盘、录像等）8) 更有利于进行治疗。 电子内镜6上消化道内镜检查包括食管、胃、上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常亦称胃镜展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。检查。上消化道内镜检查7吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降
3、等上消化道症状，原因不明者。等上消化道症状，原因不明者。不明原因的上消化道出血。不明原因的上消化道出血。适应证8X X线钡餐检查不能确诊或不能解释的线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是粘膜病变和上消化道病变，特别是粘膜病变和疑有肿瘤者。疑有肿瘤者。 需要随访观察的病变，如溃疡病、需要随访观察的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、术后胃、反流性食管萎缩性胃炎、术后胃、反流性食管炎、炎、BarrettBarrett食管等。食管等。适应证9药物治疗前后对比观察或手术后随药物治疗前后对比观察或手术后随访。访。需做内镜治疗的患者，如取出异物、需做内镜治疗的患者，如取出异物、镜下止血及食管静脉曲张的
4、硬化剂镜下止血及食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗、注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗、上消化道息肉摘除等。上消化道息肉摘除等。适应证10严重心肺疾患，如严重心率失常、严重心肺疾患，如严重心率失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。轻症心肺功能不全不属禁忌，必要轻症心肺功能不全不属禁忌，必要时酌情在监护条件下进行。时酌情在监护条件下进行。禁忌证11休克、昏迷等危重状态。休克、昏迷等危重状态。神志不清、精神失常，不能合作者。神志不清、精神失常，不能合作者。食管、胃、十二指肠穿孔急性期。食管、胃、十二
5、指肠穿孔急性期。禁忌证12严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎和胃严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形者重颈胸段脊柱畸形者急性传染性肝炎或胃肠道传染性病急性传染性肝炎或胃肠道传染性病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原携带者、或病原携带者、AIDS或者应具备特或者应具备特殊的消毒措施。殊的消毒措施。禁忌证13检查前准备检查前准备阅读胃镜申请单阅读胃镜申请单麻醉麻醉镇静剂镇静剂口服去泡剂口服去泡剂检查胃镜及配件检查胃镜及配件检查方法14患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部
6、松弛，松开领口及腰低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带，取下义齿。带，取下义齿。口边置弯盘，嘱患者咬紧牙垫，铺口边置弯盘，嘱患者咬紧牙垫，铺上消毒巾或毛巾。上消毒巾或毛巾。检查方法15医生左手持胃镜操纵部，右手持胃医生左手持胃镜操纵部，右手持胃镜先端约镜先端约20cm20cm处，直视下将胃镜经处，直视下将胃镜经咬口插入口腔，缓缓延舌背、咽后咬口插入口腔，缓缓延舌背、咽后壁插入食管。嘱患者深呼吸，配合壁插入食管。嘱患者深呼吸，配合吞咽动作可减少恶心，有助于插管。吞咽动作可减少恶心，有助于插管。注意动作轻柔，避免暴力。无误入注意动作轻柔，避免暴力。无误入气管。气管。检查方法16胃镜先端通过齿状线缓慢插
7、入贲门后，在胃底胃镜先端通过齿状线缓慢插入贲门后，在胃底部略向左、向上可见胃体腔，推进至幽门前区部略向左、向上可见胃体腔，推进至幽门前区时，进入十二指肠球部，再将先端右旋上翘时，进入十二指肠球部，再将先端右旋上翘9090，调整胃镜深度，即可见十二指肠降部及，调整胃镜深度，即可见十二指肠降部及乳头部。由此退镜，逐段观察，配合注气及抽乳头部。由此退镜，逐段观察，配合注气及抽吸，可逐一检查十二指肠、胃窦、胃角、胃体、吸，可逐一检查十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底及食管各段病变。注意各部位的大小、形胃底及食管各段病变。注意各部位的大小、形状、粘膜皱襞、粘膜下血管、分泌物性状以及状、粘膜皱襞、粘膜下血管
8、、分泌物性状以及胃蠕动情况。特别应注意勿遗漏胃角上部、胃胃蠕动情况。特别应注意勿遗漏胃角上部、胃体垂直部及贲门下病变。体垂直部及贲门下病变。检查方法17上消化道内镜检查18对病变部位可摄像、染色、局部放对病变部位可摄像、染色、局部放大、活检、刷取细胞涂片及抽取胃大、活检、刷取细胞涂片及抽取胃液检查助诊。液检查助诊。退出胃镜时尽量抽气防止腹胀。被退出胃镜时尽量抽气防止腹胀。被检查者检查者2h2h后进温凉流质或半流质饮后进温凉流质或半流质饮食。食。检查方法19正常的食管入口及食管20贲门及胃体21胃体及胃角22幽门及十二指肠球部23十二指肠球降结合部及胃角24胃底25喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部
9、喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部损伤感染、腮腺肿大、食管贲门粘损伤感染、腮腺肿大、食管贲门粘膜撕裂等。膜撕裂等。一般并发症26心脏骤停、心肌梗死、心绞痛心脏骤停、心肌梗死、心绞痛食管、胃肠穿孔食管、胃肠穿孔感染感染低氧血症低氧血症严重并发症27食管炎、慢性胃炎、十二指肠炎食管炎、慢性胃炎、十二指肠炎消化性溃疡：活动期、愈合期、瘢消化性溃疡：活动期、愈合期、瘢痕期痕期肿瘤：胃镜是最佳检查方法肿瘤：胃镜是最佳检查方法其他：息肉、食管胃底静脉曲张、其他：息肉、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂（食管贲门粘膜撕裂（Mallory Mallory weisisweisis综合征）、憩室、异物、寄综合征）、
10、憩室、异物、寄生虫生虫常见上消化道疾病28慢性浅表性胃炎29慢性萎缩性胃炎30活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）良性溃疡31恶性溃疡32反流性食管炎33食管异物34食管癌 食管癌放疗术后35息肉病36胃息肉37钩虫、蛔虫、鞭虫38食管静脉曲张套扎及硬化39贲门失弛缓症的治疗40吻合口狭窄的扩张前后41尼龙绳套扎42内镜下套扎止血43根据癌组织在胃壁的浸润深度，将根据癌组织在胃壁的浸润深度，将胃癌分为进展期胃癌和早期胃癌两胃癌分为进展期胃癌和早期胃癌两类。类。进展期胃癌分四型：包曼进展期胃癌分四型：包曼I I型：肿块型：肿块型或隆起型；包曼型或隆起型；包曼IIII型：溃疡型；型：溃疡型；包
11、曼包曼IIIIII型：浸润溃疡型；包曼型：浸润溃疡型；包曼IVIV型：型：弥漫浸润型弥漫浸润型胃癌分级44溃疡型癌主要发生在胃窦，一般较溃疡型癌主要发生在胃窦，一般较良性溃疡大而不规则，周边不整齐，良性溃疡大而不规则，周边不整齐，底部不平，触之质硬，粘膜脆易出底部不平，触之质硬，粘膜脆易出血。浸润型癌溃疡可有可无，而胃血。浸润型癌溃疡可有可无，而胃壁变得僵硬、增厚、扩张受限，缺壁变得僵硬、增厚、扩张受限，缺乏蠕动，形成皮革胃，易被漏诊。乏蠕动，形成皮革胃，易被漏诊。胃癌45包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查，以结肠镜应用较多，可达回检查，以结肠镜应用较多，可达回盲
12、部甚至末端回肠，了解部分小肠盲部甚至末端回肠，了解部分小肠和全结肠病变，以此讨论结肠镜检和全结肠病变，以此讨论结肠镜检查。查。下消化道内镜检查46不明原因的便血、大便习惯改变，不明原因的便血、大便习惯改变，或有腹痛、腹块、消瘦、贫血等征或有腹痛、腹块、消瘦、贫血等征象，怀疑有结、直肠及末端回肠病象，怀疑有结、直肠及末端回肠病变者。变者。钡剂灌肠或乙状结肠镜检查结肠有钡剂灌肠或乙状结肠镜检查结肠有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，需进一步确诊者。转移性腺病变，需进一步确诊者。转移性腺癌、癌、CEACEA、CA199CA199升高，需寻找原发升高，需寻找原发病灶者。
13、病灶者。适应证47炎症性肠病的诊断与随诊。炎症性肠病的诊断与随诊。结肠癌术前确诊，术后随访，息肉结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。摘除术后随访。行镜下止血、息肉切除、整复肠套行镜下止血、息肉切除、整复肠套叠、肠扭转、扩张肠狭窄及放置支叠、肠扭转、扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗阻等治疗架解除肠梗阻等治疗适应证48肛门、直肠严重狭窄。肛门、直肠严重狭窄。急性重度结肠炎，如急性细菌性痢急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。炎等。妊娠期妇女。妊娠期妇女。禁忌证49急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手
14、术、腹内广泛粘连及大多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。量腹水者。严重心肺功能衰竭、精神失常及昏严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。迷患者。禁忌证50检查前准备检查前准备 肠道准备是检查成功的肠道准备是检查成功的前提。前提。检查前检查前1 1日进流质饮食，当晨禁食。日进流质饮食，当晨禁食。肠道清洁有多种方法肠道清洁有多种方法但应注意甘露醇可在大肠内被细菌但应注意甘露醇可在大肠内被细菌分解产生可燃气体分解产生可燃气体“氢氢”，如行高，如行高频电凝术有引起爆炸的危险。频电凝术有引起爆炸的危险。术前准备51阅读结肠镜申请单阅读结肠镜申请单术前用药。术前用药。一些药品可使痛域增高，降低结肠一些药
15、品可使痛域增高，降低结肠穿孔反应信号，应特别警惕。穿孔反应信号，应特别警惕。术前准备52检查室最好有监护设备及抢救药物，检查室最好有监护设备及抢救药物，以被不时之需。以被不时之需。检查结肠镜及配件如同胃镜前准备，检查结肠镜及配件如同胃镜前准备，以确保结肠镜性能及质量。以确保结肠镜性能及质量。术前准备53国内多采用无国内多采用无X X线透视下，双人操作线透视下，双人操作检查，亦可单人操作。镜检难度较检查，亦可单人操作。镜检难度较胃镜为大，需要术者与助手默契配胃镜为大，需要术者与助手默契配合，共同完成。合，共同完成。嘱患者穿上带空洞的检查裤，取左嘱患者穿上带空洞的检查裤，取左侧卧位，双腿屈曲。侧卧
16、位，双腿屈曲。检查方法54术者先做直肠指检，了解有无肿瘤、术者先做直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。狭窄、痔疮、肛裂等。将肠镜先端涂上润滑油（一般用硅将肠镜先端涂上润滑油（一般用硅油，不可用液体石蜡，可损坏肠镜油，不可用液体石蜡，可损坏肠镜前部橡胶外皮）后，嘱患者张口呼前部橡胶外皮）后，嘱患者张口呼吸，放松肛门括约肌，以右手示指吸，放松肛门括约肌，以右手示指按压镜头，使镜头滑入肛门，此后按压镜头，使镜头滑入肛门，此后按术者指令循腔进镜。按术者指令循腔进镜。检查方法55遵照循腔进镜的原则。遵照循腔进镜的原则。助手按检查要求以适当的手法按压腹部，助手按检查要求以适当的手法按压腹部，以减少
17、肠管弯曲及结袢，防止乙状结肠、以减少肠管弯曲及结袢，防止乙状结肠、横结肠结袢，对检查特别有帮助横结肠结袢，对检查特别有帮助检查方法56到达回盲部的标志为内侧壁皱襞夹到达回盲部的标志为内侧壁皱襞夹角处可见圆形、椭圆形漏斗状的阑角处可见圆形、椭圆形漏斗状的阑尾开口，尾开口，Y Y字形（化盘状）的盲尖皱字形（化盘状）的盲尖皱襞及鱼口样的回盲瓣。打开强光灯，襞及鱼口样的回盲瓣。打开强光灯，部分患者在右下腹体表可见到集中部分患者在右下腹体表可见到集中的光团。在回盲瓣口尽可能调整结的光团。在回盲瓣口尽可能调整结肠镜前端角度，候机插入或挤入回肠镜前端角度，候机插入或挤入回盲瓣，观察末端回肠盲瓣，观察末端回肠
18、15-30cm15-30cm范围的范围的肠腔与粘膜。肠腔与粘膜。检查方法57退镜时，操纵上下左右旋钮，灵活退镜时，操纵上下左右旋钮，灵活旋转前端，环视肠壁，适量注气、旋转前端，环视肠壁，适量注气、抽气，逐段仔细观察，注意肠腔大抽气，逐段仔细观察，注意肠腔大小、肠壁及袋囊情况。对转弯部位小、肠壁及袋囊情况。对转弯部位或未见到结肠全周的肠段，调整角或未见到结肠全周的肠段，调整角度钮及进镜深度，甚至适当更换体度钮及进镜深度，甚至适当更换体位，重复观察。位，重复观察。检查方法58对有价值的部位摄像、取活检及细对有价值的部位摄像、取活检及细胞学等检查助诊。胞学等检查助诊。做息肉切除及止血治疗者，应用抗做
19、息肉切除及止血治疗者，应用抗生素数天，半流质饮食和适当休息生素数天，半流质饮食和适当休息3-43-4天，以策安全。天，以策安全。检查方法59乙状结肠：皱襞呈类圆形，肠腔迂曲多变降结肠：可见半月形 皱襞，肠腔呈圆筒状60脾曲：淡蓝色的脾脏压迹横结肠：肠腔呈完整的倒三角形61肝曲：肝脏的压迹呈淡蓝色升结肠：肠腔呈三角形62回盲瓣和阑尾内口63回肠末端64肠穿孔肠穿孔 肠出血肠出血肠系膜裂伤肠系膜裂伤 心脑血管意外心脑血管意外气体爆炸气体爆炸 并发症65炎症、溃疡及肿瘤炎症、溃疡及肿瘤结肠粘膜炎症由多种原因引起，形结肠粘膜炎症由多种原因引起，形态改变必须结合病原学、病因学及态改变必须结合病原学、病因
20、学及临床表现才能做出诊断。临床表现才能做出诊断。常见结肠疾病66溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠的溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠的良性肿瘤如息肉等、结肠恶性肿瘤良性肿瘤如息肉等、结肠恶性肿瘤结肠镜检查是诊断和随访结肠癌的结肠镜检查是诊断和随访结肠癌的主要手段。主要手段。常见结肠疾病67乙状结肠带蒂息肉 息肉癌变待排68结肠息肉病 直肠癌69直肠息肉 直肠癌70 直肠癌术后 阑尾术后改变71溃疡性结肠炎 伪膜性肠炎72单纯直肠溃疡 缺血性肠病73克罗恩病74结肠癌75支气管灌洗和支气管肺泡灌洗，行支气管灌洗和支气管肺泡灌洗，行细胞学或液性成分检查，已成为支细胞学或液性成分检查，已成为支气管、肺和胸腔疾
21、病诊断、治疗和气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上一项重要手段。抢救上一项重要手段。纤维支气管镜检查76不明原因咯血不明原因咯血X X线胸片示块影、肺不张、阻塞型肺线胸片示块影、肺不张、阻塞型肺炎，疑为肺癌者。炎，疑为肺癌者。 X X线胸片阴性，但痰细胞学阳性的线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐形肺癌隐形肺癌”。适应证77性质不明的弥漫性病变、孤立性结性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织作节或肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片或细胞学检查者。病理切片或细胞学检查者。原因不明的肺不张或胸腔积液者。原因不明的肺不张或胸腔积液者。适应证78原因不明的喉返神经麻痹和膈神经原因不明的
22、喉返神经麻痹和膈神经麻痹者。麻痹者。不明原因的干咳或局限性喘鸣者。不明原因的干咳或局限性喘鸣者。吸收缓慢或反复发作性肺炎。吸收缓慢或反复发作性肺炎。适应证79需用双套管吸取或刷取肺深部细支需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染。免口腔污染。用于治疗用于治疗适应证80对麻醉药过敏者以及不能配合检查对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。的受检者。有严重心肺功能不全、严重心律失有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。常、频发心绞痛者。全身状况季度衰弱不能耐受检查者全身状况季度衰弱不能耐受检查者禁忌证81凝血功能严重障碍以致无法控
23、制的凝血功能严重障碍以致无法控制的出血素质者。出血素质者。主动脉瘤有破裂危险者。主动脉瘤有破裂危险者。新近有上呼吸道感染或高热、哮喘新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再发作、大咯血者需待症状控制后再考虑作纤维支气管镜检查。考虑作纤维支气管镜检查。禁忌证82术前准备术前准备 术前向病人说明检查目的、意义、术前向病人说明检查目的、意义、大致过程和配合的方法，以消除病大致过程和配合的方法，以消除病人的顾虑，使检查顺利进行。人的顾虑，使检查顺利进行。受检者需有近期胸片，包括正侧位受检者需有近期胸片，包括正侧位片，必要时有断层片或胸部片，必要时有断层片或胸部CTCT片，片，以确定
24、病变位置。以确定病变位置。检查方法83有出血倾向者需作凝血试验和血小有出血倾向者需作凝血试验和血小板计数等检查。板计数等检查。对年老体弱、心肺功能不佳者作心对年老体弱、心肺功能不佳者作心电图和肺功能检查。术前受检者禁电图和肺功能检查。术前受检者禁食食4h4h。术前半小时肌内注射阿托品。术前半小时肌内注射阿托品0.5mg0.5mg和地西泮和地西泮10mg10mg。局部麻醉局部麻醉 检查方法84患者一般取平卧位，不能平卧者可患者一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。术者用左手或右手持纤维取坐位。术者用左手或右手持纤维支气管镜的操纵部，拨动角度调节支气管镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，持镜经鼻或口腔插入
25、，找环和钮，持镜经鼻或口腔插入，找到会厌与声门，观察声门活动情况。到会厌与声门，观察声门活动情况。检查方法85当声门张开时，将镜快速送入气管，当声门张开时，将镜快速送入气管，在直视下边向前推进边观察气管内在直视下边向前推进边观察气管内腔，达到隆突后观察隆突形态。见腔，达到隆突后观察隆突形态。见到两侧主支气管开口后，先进入健到两侧主支气管开口后，先进入健侧再进入患侧侧再进入患侧检查方法86依据各支气管的位置，拨动操作部依据各支气管的位置，拨动操作部调节钮，依次插入各段支气管，分调节钮，依次插入各段支气管，分别观察支气管粘膜是否光滑、色泽别观察支气管粘膜是否光滑、色泽是否正常、有无充血水肿、渗出、
26、是否正常、有无充血水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物以及间嵴是否增宽、管壁有新生物以及间嵴是否增宽、管壁有无受压、管腔有无狭窄等。无受压、管腔有无狭窄等。检查方法87对直视下的可见病变，先活检，再对直视下的可见病变，先活检，再用毛刷刷取涂片，或用用毛刷刷取涂片，或用10ml10ml灭菌生灭菌生理盐水注入病变部位进行支气管灌理盐水注入病变部位进行支气管灌洗作细胞学或病原学检查。对某些洗作细胞学或病原学检查。对某些肺部疾病尚需行支气管灌洗。肺部疾病尚需行支气管灌洗。检查方法88正常气管及支气管89肺癌的诊断肺癌的诊断肺不张的诊断肺不张的诊断对胸片正常的咯血病人的诊断对胸片正常的咯血病人的诊断肺部感染性病变的诊断肺部感染性病变的诊断弥漫性肺部间质性疾病的诊断弥漫性肺部间质性疾病的诊断胸膜疾病的诊断胸膜疾病的诊断常见疾病诊断90用于呼吸衰竭的救治用于呼吸衰竭的救治胸外伤及胸腹部手术后并发症的治胸外伤及胸腹部手术后并发症的治疗疗取异物取异物肺部感染性疾病的治疗肺部感染性疾病的治疗用于大气道狭窄的介入治疗用于大气道狭窄的介入治疗常见疾病治疗91 粘膜下肿物 脓性分泌物92中心性肺癌93粘膜出血94喉痉挛喉痉挛低氧血症低氧血症术中、术后出血术中、术后出血气胸气胸术后发热术后发热并发症95
