1、优化流程优化流程缩缩 短短 DNTDNT 武汉市第一医院神经内科武汉市第一医院神经内科 2016年年4月月16日日o静脉溶栓2015oDNT时间控制o不良预后因素o优化流程o问题及改进o相关研究目录目录静脉溶栓2015医院（排名不分先后）医院（排名不分先后）例数例数DNTDNT市一医院8065省人民医院5470陆军总医院2372天佑医院2073市三医院1275汉口医院475长航、市四、市五、汉阳、武昌医院11889一六一医院885东西湖医院69501020304050607080902013年年2014年年2015年年静脉静脉rt-pa溶栓治疗例数溶栓治疗例数144%105%市一医院年份201
2、320142015静脉rt-PA溶栓治疗例数163980静脉溶栓静脉溶栓20152015静脉溶栓、桥接治疗、血管内治疗静脉溶栓、桥接治疗、血管内治疗10人70人5人7人市一医院静脉溶栓静脉溶栓20152015DNT60min 11例分析，均符合例分析，均符合DNT6步骤最佳时间内步骤最佳时间内DNT时间控制DNT 80min 9例分析例分析 ，多在检验环节耽误，多在检验环节耽误DNT时间控制月份（月份（N=27）9月月10月月11月月12月月单月均DNT（min)90796371累月均DNT（min）90837365 9-12月平均缩短月平均缩短DNT25min，目前，目前DNT为为65min
3、DNT时间控制死亡人数分布死亡人数分布不良预后因素发病时间越长NIHSS评分越高年龄越大 患者预后越差U 大面积脑梗塞脑疝感染：4人U 大面积脑梗塞脑出血消化道出血：1人U 大面积脑梗塞、去骨瓣：1人 U 溶栓后心梗：1人优化流程优化流程急性卒中绿色通道路径图急性卒中绿色通道路径图优化流程优化流程急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗方案急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗方案 急性缺血性脑卒中血管内治疗方案急性缺血性脑卒中血管内治疗方案优化流程优化流程o 急诊医生职责：首诊、评估、化验、陪送、做完头部CT后开具住院送至NICU.o NICU医生职责：门口接诊、再次评估、与家属或患者谈话签字、开具手写处方、询问
4、病史、看急诊化验结果o NICU护士职责：转移病人至床位、建立输液通道、复查血糖、给予监护、根据医生手写处方配制r-tPA、抽血、给药o NICU医生职责：调整血压、观察病情变化、联系血管内治疗、送患者至介入室o NICU医生职责：完善病历、开具医嘱、备皮、导尿等等优化流程问题及改进o总结分析总结分析DNT达标及延误原因，改进流程达标及延误原因，改进流程o 在排除相关病史用药史后，AIS静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标联合其他优化措施，可显著缩短DNT，不增加slCH和7d内的死亡风险。减少检验延误杨璐萌杨璐萌 程忻程忻 凌倚峰凌倚峰 等等. 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和
5、凝血功能指标急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标 ，中华神经科杂志，中华神经科杂志2014，47（7）：）：464-468Gottesman RF，Ah J，Wityk RJ，et a1Predicting abnormalcoagulation in ischemic stroke：reducing delay in rtPA useJNeurology，2006，67：16651667问题及改进问题及改进o 通过询问病史如血小板减少、肝肾功能异常、服用抗凝药等，可以早期判断患者是否可能存在血小板降低或凝血功能异常的情况。o Gottesman等指出预测PT、部分凝血活
6、酶时间(PTT)是否正常的关键在于明确3个问题：l (1)是否正在使用华法林治疗?l (2)是否正在使用肝素或低分子量肝素治疗?l (3)是否进行血液透析治疗?如果回答都是否定的，那么该方法预测PT、PTT正常的敏感度100，特异度946。减少检验延误杨璐萌杨璐萌 程忻程忻 凌倚峰凌倚峰 等等. 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标 ，中华神经科杂志，中华神经科杂志2014，47（7）：）：464-468Gottesman RF，Ah J，Wityk RJ，et a1Predicting abnormalcoagu
7、lation in ischemic stroke：reducing delay in rtPA useJNeurology，2006，67：16651667问题及改进问题及改进o 减少患者入院后延误：急诊医生陪同o 减少电梯延误：提前通知电梯等候o 减少病房延误：门口平车上评估、查体后谈话（静脉、桥接）签字，病人安顿、监护好后即可开始给药治疗o NIHSS评分6分以上备皮、导尿、通知介入小组o 每月召开总结会，反馈DNT时间、讨论改进办法问题及改进p Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if
8、they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation): l(a) prestroke mRS score 0 to 1, l(b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies, l(c) causative occlusion of the in
9、ternal carotid artery or proximal MCA (M1), l(d) age 18 years, l(e) NIHSS score of 6, l(f) ASPECTS of 6, and l(g) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset 桥接治疗的纳入标准AHA/ASA Guideline：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Pati
10、ents With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Downloaded from http:/stroke.ahajournals.org/ at Pfizer DIS on July 2, 2015问题及改进问题及改进Saver JL. Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6.大血管、幕上缺血性卒中神经回路损失的预估速度神经元丢失突触丢失有髓纤维丢失加速老化每次卒中12亿8.3万亿7140千米36年每小时1.2亿8300亿714千米3.6年每分钟190万140亿12千米3.1周每秒钟32,00
11、02.3亿200米8.7小时相关研究分小时天炎症梗死周围去极化兴奋性中毒细胞凋亡时间影响oThe benefits of intravenous tPA in acute ischemic stroke are highly time-dependent.oBecause of the importance of rapid treatment, AHA/ASA guidelines recommend a door-to-needle (DTN) time of 60 minutes.oYet prior studies suggested fewer than 30% of intrave
12、nous tPA treated acute ischemic stroke patients in the United States were meeting this goal.oTo address this shortfall, Target: Stroke, a national initiative organized by the AHA/ASA, was launched in January 2010 to increase the proportion of stroke patients with DTN times 60 minutes (initial goal o
13、f 50%).Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative. ISC 2014, LB12 相关研究提高具有溶栓适应证的患者在到院后60分钟内接受溶栓治疗的百分比降低急性缺血性脑卒中患者到院后-静脉溶栓时间Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative.
14、 ISC 2014, LB12相关研究Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative. ISC 2014, LB12Target: Stroke 10 Key Best Practice Strategieso1.Hospital pre-notification by Emergency Medical Serviceso2.Rapid triage protocol and stroke team notificatio
15、no3.Single call/paging activation system for entire stroke teamo4.Use of a stroke toolkit containing clinical decision support, stroke-specific order sets, guidelines, hospital-specific algorithms, critical pathways, NIH Stroke Scale and other stroke toolso5.Rapid acquisition and interpretation of b
16、rain imagingo6.Rapid Laboratory Testing (including point-of-care testing) if indicatedo7.Pre-mixing tPAmedication ahead of time for high likelihood candidateso8.Rapid access to intravenous tPAin the ED/brain imaging areao9.Team-based approacho10.Rapid data feedback to stroke team on each patients DT
17、N time and other performance data相关研究相关研究Target: CustomizableImplementation ToolspPatient time-trackerspGuideline based algorithmsptPA checklistpStandardized order setspDosing chartspClinical pathwayspEvidence-based protocolspEMS toolspPatient educational materialspOther tools相关研究相关研究 Fonarow GC, et
18、 al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性在11项缩短DNT的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组(平均缩短8.1分钟)，卒中小组集合(缩短4.3分钟)以及急诊储备tPA(缩短3.5分钟)是最有效的三种方法。快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008 Xian Y, et al. Strategi
19、es Used by Hospitals to Improve Speed of Tissue-Type Plasminogen Activator Treatment in Acute Ischemic troke.Stroke. 2014;45:1387-1395相关研究o共71,169例接受rt-PA的患者，其中项目开展前为27,319例，开展后为43,850例oDNT60min患者比例在项目开展前为29.6%，项目开展后增加到53.3%53.3%。开展前后的年增加率为1.36%vs.6.20%，P0.001临床预后指标得到改善！OutcomePre-Target: Stroke(n=2
20、7,319)Post-Target: Stroke(n=43,850)Difference Pre and PostP Value院内死亡率9.93%8.25%-1.68%P值*出院回家37.6%42.7%+5.1%0.0001独立行动能力42.2%45.4%+3.2%0.0001症状性出血5.68%4.68%-1.00%0.0001tPA相关并发症6.68%5.50%-1.18%0.0001DNT60分比例(%) Fonarow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.相关研究一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院54
21、60例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性。虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使DNT节约14分钟。由于美国Get With The Guidelines-Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟，因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。P=0.011相关研究 Xian Y, et al. Strategies Used by Hospitals to Improve Speed of Tissue-Type Plasminogen Activator Treatment in Acute
22、Ischemic troke.Stroke. 2014;45:1387-1395o While there have been concerns that attempting to achieve shorter DTN times may lead to rushed assessments, inappropriate patient selection, dosing errors, and greater likelihood of complications, our findings suggest that more rapid reperfusion therapy in a
23、cute ischemic stroke is not only feasible, but can be achieved with actual reductions in complications and improved outcomes.o These findings further reinforce the importance and substantial clinical benefits of more rapid administration of intravenous tPA.Fonarow GC et al. JAMA. 2014;311(16):1632-1
24、640.Conclusions相关研究相关研究入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间60分钟分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予阿替普酶静脉溶栓Bock BF. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke; December 12-13,1996. http:/www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/bock.htm简化流程，简化流程， “ “决胜决胜6060分分”
