1、 这是怎么了？ 王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱 指皮肤或/和皮下组织的局部损伤通常位于骨隆突处。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。（2009NPUAP压疮新定义）一：外源性因素：力学因素：压力、摩擦力和剪切力；潮湿。二：内源性因素：感染 、营养不良、组织灌注状态、 体重、 体温、 年龄、 吸烟 、精神心理因素。 单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压(32mmHg)时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力造成皮肤损害的特
2、点垂直压力造成皮肤损害的特点一：一： 与持续的时间和压力强度有关与持续的时间和压力强度有关表皮压强达到表皮压强达到60mmHg时，皮肤内的血流降至正常的时，皮肤内的血流降至正常的33%；承受；承受69mmHg的压力持续的压力持续2小时小时以上即可发生不可逆损伤。以上即可发生不可逆损伤。-翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2小时小时-手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮。小时将不可避免压疮。垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点二：二： 机体组织对压力耐受性：皮肤大于肌肉组织机体组织对压力耐受性：皮肤大于肌肉组织压力造成的损伤是压力造成的损伤是由深至浅
3、由深至浅的。的。长时间压迫，长时间压迫，2天肌肉损伤已出现，天肌肉损伤已出现，1周后可能才出现肉眼可见的皮肤损害。周后可能才出现肉眼可见的皮肤损害。 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所产生的力摩擦去除外层保护性角化皮肤，损害皮肤角质层，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦力摩擦力皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。搬运患者时动作不规范而拖搬运患者时动作不规范而拖 拉拉 拽。拽。床单元的不平整。床单元的不平整。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相
4、对移位。剪切力与体位有密切的关系剪切力与体位有密切的关系比垂直压力更具危害性。比垂直压力更具危害性。最常发生压疮的体位是最常发生压疮的体位是半卧位，坐位。半卧位，坐位。原因原因-潮湿造成的皮肤损害潮湿造成的皮肤损害患者大小便失禁，引流液及汗液对皮肤的刺激。患者大小便失禁，引流液及汗液对皮肤的刺激。潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高5倍。倍。内因 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 临床实验室检查反应营养状况的指标有：血清白蛋白、前蛋白、总蛋白，
5、肌酐等。 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处和体位有关10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa易忽略产生压疮的部位易忽略产生压疮的部位1 管道的周边：如尿管和各种引流管，甚至是留置针的周边管道的周边：如尿管和各种引流管，甚至是留置针的周边2 头枕部头枕部3 使用无创面罩或口罩的口鼻区使用无创面罩或口罩的口鼻区4 气管擦管或气管切开病人的口角边、面部和后颈部，插管和气管擦管或气管切开病人的口角边、面部和后颈部，插管和切口病人气囊的压力过大会造成黏膜的损伤。切口病人气囊的压力过大会造成黏膜的损伤。5 足跟，内外踝，足趾足跟，内外踝，足趾
6、6 使用各种石膏的病人（例举我科使用各种石膏的病人（例举我科3床病人）床病人）压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，神经内科，脑外科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险因素 昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 选择合适的压疮评分量表：选择合适的压疮评分量表：Braden Scale 评分表评分表Norton Scal
7、e 评分表评分表Waterlow Scale 评分表评分表Braden 评分表 项 目 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动情况 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 行动能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 营养 严重不良 不良 中等 良好摩擦力和剪切力 有有潜在危险 无Braden Braden 评分表评分表分数分数 最高分最高分23分分 越低越危险越低越危险 轻度危险轻度危险 ：13-14分分 中度危险中度危险 ：10-12分分 高度危险高度危险 ：9分以下分以下 我科是每班评估，有病情变
8、化时随时评估我科是每班评估，有病情变化时随时评估Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮， 项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用护理措施护理目标评估易感人群的评估（难免压疮申报表）压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。我院最近也制定了难免压疮申报
9、表，对符合要求的一定要申报。我院最近也制定了难免压疮申报表，对符合要求的一定要申报。对所有带入的和新发生的压疮要根据压疮报告及认定制定进行逐对所有带入的和新发生的压疮要根据压疮报告及认定制定进行逐级上报，请伤口组会诊，分析原因，查找问题，及时的处理，级上报，请伤口组会诊，分析原因，查找问题，及时的处理，并进行动态的追踪分析。并进行动态的追踪分析。勤观察勤翻身勤交班勤擦洗勤整理勤更换要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育1.定期变换体位 解除压迫 2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定四 、压疮的预防 （一）避免局
10、部组织长期受压 四、压疮的预防四、压疮的预防 （二）（二）避免避免局部刺激局部刺激床铺清洁床铺清洁. .干燥干燥. .无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉体，避免拖拉四四 、压疮的预防、压疮的预防 （三）促进局部血液循环促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查经常检查 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40m
11、in(30-40min不退不退),),软组织损伤软组织损伤-四四 、压疮的预防、压疮的预防 （四）（四）改善机体营养改善机体营养高蛋白高蛋白. .高热量高热量. .高维生素高维生素. .矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素四 、压疮的预防 （五） 压疮的预防护士占主导地位，但同时我们也要做好病人及家属的压疮的预防护士占主导地位，但同时我们也要做好病人及家属的工作。告知病人及家属压疮的预防重于治疗。工作。告知病人及家属压疮的预防重于治疗。对于带入的压疮，我们一定要与病人和家属一同见证，做好告知对于带入的压疮，我们一定要与病人和家属一同见证，做好告知工作。（与病情变化及转
12、归的关系）工作。（与病情变化及转归的关系）若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通，不要盲目私自处理。，不要盲目私自处理。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：u 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。
13、应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？！？！ 危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤? ? 独自搬动危重患者独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。胞缺血、甚至坏死。f 涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量无透气性，亦无呼吸功能，
14、其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。浸渍。五、压疮分期判断标准及护理五、压疮分期判断标准及护理（20072007年年NPUAPNPUAP）可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（SDTI）期期期期期期期期难以分期的深部压疮（难以分期的深部压疮（Unstagebal）可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现但可出现颜色改颜色改变变如紫色或褐红色，如紫色或褐红色，或有瘀伤或有瘀伤，或，或充血水疱充血水疱受损区域的软
15、组织可能有受损区域的软组织可能有疼痛疼痛、硬块、硬块、有黏糊状的渗出、潮、有黏糊状的渗出、潮湿、湿、发热或冰冷发热或冰冷深肤色者难以发觉深层组织的深肤色者难以发觉深层组织的损伤损伤充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后期期(Stage (Stage ) )在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有压伴有压之不褪色的之不褪色的局限性红斑局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较受损部位与周围相邻组织比较，有，有疼痛、硬块疼痛、硬块、表面变软、表面变软、发热或者冰凉发热或者冰凉股骨大转子期压疮期期(Stage(Stage) ) 表皮、部分真皮组织缺失表皮、部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的、红色或粉表
16、现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡；红色基底的开放性浅层溃疡； 也可能表现为表皮完整或也可能表现为表皮完整或破溃破溃/破裂的满含血清的水泡破裂的满含血清的水泡背部期压疮背部期压疮期期(Stage(Stage) ) 全层组织缺失全层组织缺失可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露但但骨头、肌腱、肌肉未外露骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉有腐肉存在存在但组织缺失的但组织缺失的深度不明确深度不明确可能包含有结痂和皮下隧道可能包含有结痂和皮下隧道清创前难以分期清创后期压疮期期(Stage(Stage) )全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位伤口床的某些部
17、位有腐肉或焦有腐肉或焦痂痂常常常常有结痂和皮下隧道有结痂和皮下隧道尾骶部期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂难以分期的损害难以分期的损害( (Unstageable) 全层组织缺失全层组织缺失深度未知深度未知 溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄（黄色、黄褐色、灰褐色、灰 色、绿色或褐色）色、绿色或褐色） 或者伤口床或者伤口床有焦痂附着有焦痂附着（碳色、（碳色、褐色或黑色）褐色或黑色）真正的深度需将腐肉或焦痂完全清真正的深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定除后才能确定 难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期现代敷料的种类现代敷料的种类v透明薄透明薄膜敷料：如膜
18、敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等v水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/ /粉、安普贴、多爱肤标准敷料、德湿可等（粉、安普贴、多爱肤标准敷料、德湿可等（能吸收伤口的渗液，并能自溶性清创）能吸收伤口的渗液，并能自溶性清创）v水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 v藻酸藻酸盐盐敷料敷料: :优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 v泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等v亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤v银离子敷料：如徳湿银、爱康
19、肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等v岛状敷料岛状敷料v油纱敷料油纱敷料黏贴敷料的注意事项黏贴敷料的注意事项应经常检查敷料，确定没有渗出液漏出及敷料边缘没有隆起或卷起。若出现上述情况，应更换应经常检查敷料，确定没有渗出液漏出及敷料边缘没有隆起或卷起。若出现上述情况，应更换敷料。敷料。一般敷料最长的敷贴时间时七天。一般敷料最长的敷贴时间时七天。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.
20、早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用1.1.未破的小水疱（直接小于未破的小水疱（直接小于5mm5mm）2.2.大水疱（直接大于大水疱（直接大于5mm5mm）3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的4.4.小溃疡小溃疡 - -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水
21、胶体敷料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（水凝胶（清创）清创）+ +泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料料+ +纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面酸盐或溃疡糊填充创面+ +纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。疑
22、有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、硬痂清创，去除坏腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？创面加深或变大创面加深或变大创面上渗液变多创面上渗液变多伤口在伤口在2-42-4周内没有明
23、显改善迹象周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：支持面支持面体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势敷料种类敷料种类营养营养抗感染治疗抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当更换治疗方案：压疮伤口护理压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴伤口、压疮不能只是局部的治疗，要结合患者的病情，全身情况进行全面的考虑。（患者营养伤口、压疮不能只是局部的治疗，要结合患者的病情，全身情况进行
24、全面的考虑。（患者营养状况很差，病情又处于一个发展期，或者患者又处于一个强迫体位的某一个部位，如足跟处已状况很差，病情又处于一个发展期，或者患者又处于一个强迫体位的某一个部位，如足跟处已形成了一个干酪样坏死，就不主张进行清创）形成了一个干酪样坏死，就不主张进行清创）总结方总总结几点要求：方总总结几点要求：1.最近医院修订了几种表格如：压疮上报流程、难免压疮评估表。最近医院修订了几种表格如：压疮上报流程、难免压疮评估表。2. 一定要注意易忽略的发生压疮的部位。一定要注意易忽略的发生压疮的部位。3.交接要重视，特别是上级医院转入的要进行全身检查清楚，转出要与交班者互相检交接要重视，特别是上级医院转
25、入的要进行全身检查清楚，转出要与交班者互相检查清楚。查清楚。4评估表要视病情变化、危险因素发生变化增加评估频率。评估表要视病情变化、危险因素发生变化增加评估频率。5.不建议使用石蜡油，此能堵塞毛孔。不建议使用石蜡油，此能堵塞毛孔。6.压疮要提前预知、提早评估，难免压疮评估表及时填及时上报。发生压疮或带入的压疮要提前预知、提早评估，难免压疮评估表及时填及时上报。发生压疮或带入的压疮要及时上报，填写压疮报告单，定时进行追踪分析。压疮要及时上报，填写压疮报告单，定时进行追踪分析。7.压疮要人人知晓，要预防及护理。压疮要人人知晓，要预防及护理。现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。
