1、中心静脉压的监测与护理ICU smile1中心静脉压的定义中心静脉压的定义中心静脉压的正常值及其影响因素；中心静脉压的正常值及其影响因素；中心静脉压的临床意义；中心静脉压的临床意义；中心静脉置管的穿刺常用部位；中心静脉置管的穿刺常用部位；中心静脉置管的适应症和相对禁忌症；中心静脉置管的适应症和相对禁忌症；正确测量正确测量CVP的要点；的要点；中心静脉置管的护理要点；中心静脉置管的护理要点；23 中心静脉压中心静脉压 central venous pressure CVP通过上、下腔静脉或右心房内置管测得。它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。4CVP由四部分组成右心室充盈压右心室充
2、盈压静脉内壁压静脉内壁压静脉收缩压和张力静脉收缩压和张力静脉毛细血管压静脉毛细血管压5 受右心泵血功能、循环血容量及体循环受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度等因素影响，对了静脉系统血管紧张度等因素影响，对了解血容量，心右功能、心包填塞有着重解血容量，心右功能、心包填塞有着重大意义大意义 。但中心静脉压并不能直接反映。但中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。量是否充足。6CVP正常值正常值成人：成人：0.491.18kpa （512cmH2O）1
3、cmH2O=0.75mmHg1kpa=10.2cmH2OCVP15cmH2O提示右心功能提示右心功能不全或容量超负荷。不全或容量超负荷。CVP4cmH2O提示循环容量提示循环容量不足。不足。7 影响中心静脉压测定值的因素影响中心静脉压测定值的因素 导管末端位置：右心房，近右心房的上、下腔导管末端位置：右心房，近右心房的上、下腔静脉静脉 标准零点：体位改变及时调整校零标准零点：体位改变及时调整校零 胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受限呼吸受限 测压系统的通畅度：导管粗细、有无血凝块测压系统的通畅度：导管粗细、有无血凝块8中心静脉穿刺常用部位中心
4、静脉穿刺常用部位 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉：锁骨中、内锁骨下静脉：锁骨中、内1/3交界处距锁骨交界处距锁骨1-1.5cm 其他静脉：股静脉、贵要静脉其他静脉：股静脉、贵要静脉 经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静上腔静脉脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高的情况下。确反映右房压力尤其在腹内压增高的情况下。 置管是否成功以置管是否成功以X拍片定位为金标准拍片定位为金标准 。9中心静脉压过高因素中心静脉压过高
5、因素1、补液量过多或过快；补液量过多或过快； 2、右心衰竭；、右心衰竭； 3、血管收缩；、血管收缩； 4、心包填塞；、心包填塞； 5、急性或慢性肺动脉高压；、急性或慢性肺动脉高压； 6、机械通气和高呼气末正压。、机械通气和高呼气末正压。10中心静脉压过低因素中心静脉压过低因素 1、血容量不足：失血，缺容量。血容量不足：失血，缺容量。 2、血管扩张；、血管扩张； 3、血管收缩舒张功能失常：败血症。、血管收缩舒张功能失常：败血症。 低中心静脉压可见于败血症、高热所至的低中心静脉压可见于败血症、高热所至的血管扩张。评价中心静脉压高低的意义，血管扩张。评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量，心功能及血
6、管状态三方面应当从血容量，心功能及血管状态三方面考虑。考虑。 当血容量不足而心功能不全时，中心静脉当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。故需结合临床综合判断。压可正常。故需结合临床综合判断。 11 临床意义临床意义cvpBPBP原原 因因处处 理理低低低低血容量不足血容量不足 补充血容量补充血容量低低正常正常心功能良好心功能良好 血容量轻度血容量轻度不足不足适当补充血容量适当补充血容量高高低低心功能差，心排血减少心功能差，心排血减少强心、供氧、利尿、纠正酸强心、供氧、利尿、纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎中毒，适当控制补液或谨慎选择血管扩张药物选择血管扩张药物 高高正常正常容量血管过度收
7、缩、肺容量血管过度收缩、肺循环阻力增高循环阻力增高用血管扩张药物扩张容量血用血管扩张药物扩张容量血管及肺血管管及肺血管正常正常低低心排血功能减低、容量心排血功能减低、容量血管过度收缩血容量不血管过度收缩血容量不足或已足足或已足 强心、强心、补液试验补液试验、容量不足、容量不足时适当补液时适当补液12补液试验补液试验 510分钟内快速静脉输入等渗盐水250ml， 若BP升高而CVP不变，提示血容量不足。 若BP不变CVP升高（3-5cmH2O）提示心功能不全。13 适应症适应症 1 急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是低血容急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是低血容量性的还是心源性的
8、量性的还是心源性的 2、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。防止发生循环负荷超重的危险。 3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。当水平，更好耐受手术。 4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭） 5、各种大手术的术前术后监测。、各种大手术的术前术后监测。 6、复合创伤和大面积烧伤病人监测、复
9、合创伤和大面积烧伤病人监测. 7 、指导血管活性药物，强心利尿药等的应用和监测疗效。、指导血管活性药物，强心利尿药等的应用和监测疗效。 8 、急性心梗、心力衰竭、急性肺水肿、肺栓塞等内科急、急性心梗、心力衰竭、急性肺水肿、肺栓塞等内科急症。症。14置管相对禁忌症置管相对禁忌症 严重出凝血功能障碍（如严重出凝血功能障碍（如DIC，血液病），因，血液病），因可致穿刺点出血不止，或在插管处形成血肿，可致穿刺点出血不止，或在插管处形成血肿，严重者可失血百毫升以上，可在补充凝血因子严重者可失血百毫升以上，可在补充凝血因子有效纠正凝血功能障碍基础上谨慎穿刺，注意有效纠正凝血功能障碍基础上谨慎穿刺，注意勿损
10、伤动脉。勿损伤动脉。 对局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等情况下，对局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等情况下，不能在有病变的部位插管。不能在有病变的部位插管。15中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症 局部血肿局部血肿 乳糜胸（胸导管损伤）乳糜胸（胸导管损伤） 血栓形成血栓形成 局部感染局部感染 气胸气胸 导管误置导管误置 空气栓塞空气栓塞 导管相关感染导管相关感染16如何正确测量如何正确测量CVP 检查管道系统检查管道系统摆体位摆体位 冲洗管腔冲洗管腔 调节零点（压力换能器）调节零点（压力换能器） 读取数值读取数值17测压管测压管0点必须与右心房点必须与右心房中部在同一水平（腋中中部在同一水平
11、（腋中线第四肋间），体位变线第四肋间），体位变动时应重新调整两者关动时应重新调整两者关系系18 零点调节：零点调节： 右心房的中点右心房的中点-胸骨角垂直向下胸骨角垂直向下5cm，仰卧时腋中线，仰卧时腋中线19CVP波形解读20212223中心静脉护理原则中心静脉护理原则 保持通畅 严格无菌 密切观察 妥善固定24中心静脉置管的护理要点中心静脉置管的护理要点1 1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布；刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布；2 2、无菌纱布为、无菌纱布为2 2天，专用贴膜可至天，专用贴膜可至7
12、 7天，但敷料天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换；出现潮湿、松动、玷污时应立即更换；3 3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；手卫生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；4 4、保持三通锁闭清洁，如有血迹污染立即更换；、保持三通锁闭清洁，如有血迹污染立即更换；5 5、输液器管道三通接头等、输液器管道三通接头等2424小时更换；小时更换；6 6、管路冲洗液（稀肝素液）、管路冲洗液（稀肝素液）2424小时更换；小时更换；257、严格遵守无菌操作、严格遵守无菌操作8、连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松、连接紧
13、密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱失血；脱失血；9、保持导管通畅，定时冲洗导管、保持导管通畅，定时冲洗导管,脉冲正压冲洗脉冲正压冲洗导管导管10、在输入血液制品、脂肪乳剂等高浓度液体后、在输入血液制品、脂肪乳剂等高浓度液体后或停止输液时应及时冲管。或停止输液时应及时冲管。11、对怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，、对怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；但不要为预防感染而定期更换导管；12、每天评价导管留置必要性，尽早拔除导管。、每天评价导管留置必要性，尽早拔除导管。26 导管相关感染：如穿刺部位有导管相关感染：如穿刺部位有红肿、疼痛等炎症反应和较多红肿、疼痛等炎症反应和较多渗出脓性分泌物，或全身反应渗出脓性分泌物，或全身反应如高热、寒战等感染征象，应如高热、寒战等感染征象，应拔除导管，并用无菌方法提取拔除导管，并用无菌方法提取导管尖端及血标本培养，根据导管尖端及血标本培养，根据血培养结果及时调整抗生素的血培养结果及时调整抗生素的使用。使用。27 思考思考 1.双腔或者三腔深静脉置管双腔或者三腔深静脉置管测测CVP为什么采用主腔？为什么采用主腔？ 2.测量测量CVP时为什么会出现时为什么会出现负值？负值？2829
