1、 中国成人血脂异常防治指南1我国血脂现状p 我国成人血清总胆固醇（TC）平均为 4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率 4.9%；甘油三酯（TG）平均为 1.38 mmol/L，高 TG 血症的患病率 13.1% ；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均为 1.19 mmol/L，低 HDL-C 血症的 患病率 33.9%p 中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%，较 2002 年呈大幅度上升p 人群血清胆固醇水平的升高将导致2010 年-2030 年期间我国心血管病事件约增加 920 万p 我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继
2、续加重 我国血脂异常的防治工作亟待加强！2由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会共同完成中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）于2016年10月24日正式颁布。中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）发表年修订版）发表3目录CONTENTS血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白Part 1血脂检查项目血脂检查项目Part 2血脂合适水平和异常切点血脂合适水平和异常切点Part 3血脂异常分类血脂异常分类Part 4血脂异常筛查血脂异常筛查Part 5总体心血管
3、危险评估总体心血管危险评估Part 6血脂异常治疗原则血脂异常治疗原则Part 7治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变Part 8调脂药物治疗调脂药物治疗Part 9特殊人群血脂异常的管理特殊人群血脂异常的管理Part 104血脂是血脂载脂蛋白乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C） 血脂与脂蛋白5基本项目TC（总胆固醇） TG（甘油三酯） LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）其他项目Apo A1（载脂蛋白A1）Apo B（载脂蛋白B）Lp（a）脂蛋白（a）血脂检测项目6
4、基本项目血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和重度升高时，常可伴发急性胰腺炎LDL-C是ASCVD危险性的最佳评估指标HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关血脂检测项目7其他项目132Apo B临床意义与LDL-C相似，与LDL-C同时测定有利于临床判断。正常水平多在0.8-1.1g/L范围内Lp（a）主要与遗传有关。通常高于300mg/L水平患冠心病的危险性明显增高。被认为是ASCVD的独立危险因素Apo A1临床意义与HDL-C大体相似。正常水平在1.2-1.6g/L范围内，女性略高于男性血脂检测项目8分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18 (200l)3.37 (130)1.04
5、 (40)1.70(150)边缘升高5.18 (200-239)3.374.12(130-159)1.702.25(150-199)升高6.22 (240)4.14 (160)1.55 (60)2.26 (200)降低1.04 (40)分层TCLDL-CHDL-C非-HDL-CTG理想水平2.6（100）3.4（130）合适水平5.2（200）3.4（130）4.1（160）1.7（150）边缘升高5.2（200）且6.2（240）3.4（130）且4.1（160）4.1（160）且4.9（190）1.7（150）且2.3（200）升高6.2（240）4.1（160）4.9（190）2.3（2
6、00）降低1.0（40）2007版指南-血脂水平分层标准mmol/L(mg/dl)2016版指南-中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准血脂合适水平和异常切点9临床分类TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高II a高TG血症增高IV、I混合型高脂血症增高增高II b、III、IV、V低HDL-C血症降低*世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型（共分6型）：I，II a，II b，III，IV和V型。血脂异常分类最简单的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。血脂异常分类10 早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施 ASCVD 防治措施的重要基
7、础 建议 2040 岁成年人至少每 5 年测量1 次血 脂（包括 TC、 LDL-C、HDL-C 和 TG）；建议 40 岁以 上男性和绝经期后女性每年检测血脂 ASCVD 患者及其高危人群，应每 36 个月测定 1 次血脂。因ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂早期筛查成年人筛查ASCVD患者筛查血脂异常筛查11（1）有 ASCVD 病史者（2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者（4）皮肤或肌腱黄色
8、瘤及跟腱增厚者。血脂检查的重点对象为 :血脂异常筛查12 要点提示：依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。总体心血管危险评估13增加了对10年ASCVD总体发病风险为中危且年龄55岁的人群进行ASCVD余生危险评估的建议，以利于早期识别ASCVD余生危险为高危的个体，并进行积极干预提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性卒中）发病危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。NegativePositive2016版血脂指南2
9、007版血脂指南总体心血管危险评估14符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C4.9 mmol/L或TC7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC 7.22mmol/L且年龄40岁不符合者，评估10年ASCVD发病危险危险因素个数*血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1TC4.1（或）1.8LDL-C2.64.1TC5.2（或）2.6LDL-C3.45.2TC7.2（或）3.4LDL-C4.9无高血压 01个 2个 3个低危（5%）低危（5%）低危（5%）低危（5%）
10、低危（5%）中危（5%9%）低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%） 有高血压 0个 1个 2个 3个 低危（5%）低危（5%）低危（5%）低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）中危（5%9%）高危（10%）高危（10%）高危（10%）高危（10%）高危（10%）具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：收缩压160 mmHg或舒张压100 mmHg BMI28kg/非-HDL-C 5.2 mmol/L 吸烟HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性45岁或女性55岁。慢性肾病患
11、者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。2016版血脂指南15干预靶点干预靶点目标值设定目标值设定 血脂异常尤其是 LDL-C 升高是导致 ASCVD 发生、发展的关键因素。 推荐以 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推荐，A 级证据） 非 -HDL-C 可作为次要干预靶点（a 类推荐，B 级证据） 调脂治疗需要设定目标值（I 类推荐，C 级证据）若取消调脂目标值则会严重 影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。血脂异常治疗原则16调脂达标值：p 凡临床上诊断为 ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中
12、、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群。p 而在非 ASCVD 人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低 LDL-C 的目标值。不同危险人群需要达到的 LDL-C/ 非 -HDL-C 目标值有很大不同（见下表， I 类推荐，B 级证据）。血脂异常治疗原则17调脂达标值解读： 极高危患者定义为所有 ASCVD 患者，目标值为 LDL-C 1.8 mmol/L。如果由于基线值较高，就尽量降 50% 。 高危患者的定义糖尿病患者 AND LDL-C 1.8 mmol/L AND 年
13、龄 40 岁 高血压患者 AND LDL-C 2.6 mmol/L AND 2 个危险因素 高血压患者 AND 3 个危险因素 高危患者的目标值是 LDL-C 2.6 mmol/L中低危患者目标值是 LDL-C 3.4 mmol/L。血脂异常治疗原则18TGHDL-C 对于HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式。 是风险评估参数，而非药物干预靶点。其他血脂异常的干预TG1.7mmol/L（150mg/dl）时，首选非药物干预措施，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒。TG水平轻、中度升高2.35.6mmol/L(200-500mg/dl)，为了防控ASCVD
14、危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C需达到基本目标值。严重高TG血症患者，即空腹TG5.7mmol/L（500mg/dl）首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物。血脂异常治疗原则19治疗过程的监测饮食与非药物治疗者（复查：血脂水平）服用调脂药物者（复查：血脂水平、转氨酶、肌酸激酶）开始 3-6个月复查一次达标后 6-12个月复查一次长期达标 每年复查一次首次服药 6周内复查一次 达标且无不良反应 6-12个月复查一次未达标且无不良反应 3-6个月复查一次调整调脂药种类或剂量 6周内复查一次血脂异常治疗原则20要点提示：u 临床上应根据个体 ASCVD 危险
15、程度，决定是否启动药物调脂治疗。u 将降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。u 调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C1.8 mmol/L；高危者 LDL-C2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C2.6mmol/L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联应用。31解读：新版指南的核心是：中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联合依折麦布。他汀6 规则，即剂量倍增，只能产生 6% 的降幅增加，所以说他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有限。 用好中等强度的他汀，在此基础上联合依折麦
16、布，这样的推荐，比起今年 ESC 血脂指南，联合的时机要更早了。这也是平衡了强化降低 LDL-C 的理念与现实安全性的一个举措。调脂药物治疗32绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者p 肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）升高达正常值上限 3 倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限 3 倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行
17、观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。调脂药物治疗33调脂药物治疗01他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。02长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%-12%，属他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应症者都应坚持服用此类药物03他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。他汀类药物的其他不良反应还包
18、括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。34兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀对糖代谢的影响35匹伐他汀组和对照组的糖尿病发病率分别为163和186例/每1000人/每年，匹伐他汀组比单纯生活方式干预进展至糖尿病的风险减少18%（OR:0.82,95% Cl:0.68-0.99;p=0.041），因此匹伐他汀不增加新发糖尿病风险。来自日本的J-PREDICT研究发布了一项针对1269名糖耐量异常患者的研究结果：Tsutomu Y et al, Diabetol Int 2011(2):13414036兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀对糖尿病患者的HbA1c影
19、响很小：HbA1C %(meanSD)7.281.477.201.407.121.317.041.287.001.36 变化量(meanSD-0.081.00-0.161.16-0.241.20-0.281.38T. Teramoto et al, Expert Opin. Pharmacother. 2010; 11(5): 817-2837兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀对HbA1c影响小：meanS.D. * ：p0.01, 与基线比较5.425.395.755.685.525.585.4()0baseline16 weeks1.061.010.800.910.530.52*5.
20、25.65.8Pitava（2mg/d）Atorva(10mg/d)Resuva(2.5mg/d)(n=93) (n=96) (n=96) HbA1c在PATROL研究中，对于高脂血症患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以导致HbA1c升高，而服用匹伐他汀则对HbA1c没有影响。Saku K, Zhang B, Noda K; PATROL Trial Investigators. Circ J 2011 May 25; 75(6): 1493-505 38兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀长期使用匹伐对糖尿病患者HbA1c水平有显著降低效果LIVES研究延长试验：真实世界中，匹伐他汀对HbA1
21、c的长期效应 LIVES研究： 高胆固醇血症伴T2DM患者 (n=6,582)，接受匹伐他汀1、 2或 4mg/d治疗平均随访5.31年。Jpn Pharmacol Ther 2011;39:789-803. 392016年3月“匹伐他汀欧洲说明书更新”无论是在上市后研究或者前瞻性研究中，都没有确切的证据表明匹伐他汀会有糖尿病风险SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS匹伐他汀可增加葡萄糖转运体匹伐他汀可增加葡萄糖转运体4的表达，并且促进脂联素分泌，升高胰岛的表达，并且促进脂联素分泌，升高胰岛素敏感性，因此，不增加糖尿病风险。素敏感性，因此，不增加糖尿病风险。40糖
22、尿病合并血脂异常糖尿病合并血脂异常 糖尿病合并血脂异常主要表现为 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 升高或正常。40 岁及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗。01CKD合并血脂异常合并血脂异常 在可耐受的前提下，推荐CKD患者应接受他汀类治疗。轻、中度CKD者LDL-C2.6mmol/L ，非-HDL-C3.4mmol/L ；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者LDL-C1.8mmol/L，非-HDL-C2.6mmol/L。02卒中合并血脂异常卒中合并血脂异常 对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险03特殊人群的调脂治疗41 新指南结合了我国人群的经济状况、流行病学资料、临床研究最新证据，从临床实践出发，危险分层简洁方便、更适合临床应用，坚持胆固醇理论的基本原则、强调LDL-C的核心地位，以中等强度他汀为首选治疗，设定目标值，具有很强的可操作性和参考价值，更符合我国国情。小结小结42Thank You43
