1、金 匮 要 略中风历节病中风历节病脉证并治第五脉证并治第五1 类别类别病名病名（一）证候（一）证候 与与 鉴别鉴别（二）病因病机（二）病因病机中中 风风 病病 1 1、多先猝然昏倒，然后出、多先猝然昏倒，然后出现半身不遂，口眼喎斜，重则现半身不遂，口眼喎斜，重则昏迷不识人。昏迷不识人。v 多有先兆症状。多有先兆症状。v 本病类似于脑血管病本病类似于脑血管病 2 2、鉴别：、鉴别： 伤寒论伤寒论之太阳之太阳“中风中风” 内科的厥证、脱证内科的厥证、脱证 3 3、关于真中风、类中风、关于真中风、类中风v 气血内虚，外邪诱发，是中风气血内虚，外邪诱发，是中风病总的病因病机。即由于脏腑衰病总的病因病机
2、。即由于脏腑衰弱，气血两虚，经脉痹阻，偶受弱，气血两虚，经脉痹阻，偶受外邪诱发致病。外邪诱发致病。v 清代尤在泾认为清代尤在泾认为“无论贼风邪无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内气从外来者，必先有肝风为之内应应”，与仲景之气血内虚，外邪，与仲景之气血内虚，外邪诱发立论相一致。诱发立论相一致。v 诱因：气候骤变、烦劳过度、诱因：气候骤变、烦劳过度、情志相激、跌仆努力等。情志相激、跌仆努力等。中中 风风 病病 概概 论论 23 历历 节节 病病 概概 论论 类别类别病名病名 （一）病名概念及其沿革（一）病名概念及其沿革 （二）病因病机（二）病因病机历历节节病病1 1、多以关节病变和剧烈疼痛为、多
3、以关节病变和剧烈疼痛为主症。其疼痛常从部分关节开始，主症。其疼痛常从部分关节开始，逐渐发展遍历多个关节，甚则造逐渐发展遍历多个关节，甚则造成关节变形肿大、疼痛不可屈伸、成关节变形肿大、疼痛不可屈伸、身体魁羸。身体魁羸。2 2、本病类似于类风湿性关节炎、本病类似于类风湿性关节炎强直性脊柱炎中有关节畸形或骨强直性脊柱炎中有关节畸形或骨质破坏者。质破坏者。3 3、鉴别：痹证、鉴别：痹证1 1、内因心肝肾之气血不足，、内因心肝肾之气血不足，外因风寒湿热之邪乘虚侵袭经外因风寒湿热之邪乘虚侵袭经络而留着关节，导致经脉痹阻络而留着关节，导致经脉痹阻不通所致。不通所致。2 2、具体病因：有因于汗出入、具体病因
4、：有因于汗出入水；饮酒汗出当风；过食酸咸水；饮酒汗出当风；过食酸咸损伤肝肾等。损伤肝肾等。3 3、桂枝芍药知母汤和乌头汤、桂枝芍药知母汤和乌头汤是治疗历节病的代表方剂。是治疗历节病的代表方剂。4 5中风病的脉证与病机（原文一）中风病的脉证与病机（原文一） 夫风之为病，当半身不遂，或但臂不夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。（1 1） 提要：本条论述中风病的脉证与病机提要：本条论述中风病的脉证与病机 6中风病的脉证与病机（原文一）中风病的脉证与病机（原文一）“或但臂不遂者，此为痹或但臂不遂者，此为痹”的两种认识：的两种认识：1 1、
5、医宗金鉴医宗金鉴：“风之为病，当半身不遂，风之为病，当半身不遂，即经之谓偏枯也；或但臂不遂者，非中风也，即经之谓偏枯也；或但臂不遂者，非中风也，即痹病也。即痹病也。”2 2、喻家言：、喻家言：“风从上入臂，先受之所入总浅也，风从上入臂，先受之所入总浅也，世传大拇指一指独麻者，三年内定中风，则又世传大拇指一指独麻者，三年内定中风，则又其浅者矣。其浅者矣。”7中风病的病机以及在经络脏腑上的不同见中风病的病机以及在经络脏腑上的不同见症（原文：二）症（原文：二） 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或搏，邪在皮肤；
6、浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。于腑，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。（2）8（1 1）中风病的病因病机：气血不足，外邪诱发。）中风病的病因病机：气血不足，外邪诱发。即由于脏腑衰弱，气血两虚，外邪乘虚入中经络而即由于脏腑衰弱，气血两虚，外邪乘虚入中经络而深入脏腑，痹阻经脉，阻滞清窍，危害脏腑而成。深入脏腑，痹阻经脉，阻滞清窍，危害脏腑而成。（2 2）中风病的特点
7、：或损及于肢体之左侧，或）中风病的特点：或损及于肢体之左侧，或 损及于肢体的右侧，即原文所说损及于肢体的右侧，即原文所说“或左或右或左或右”。中风病的病机以及在经络脏腑上的不同见中风病的病机以及在经络脏腑上的不同见症（原文：二上段）症（原文：二上段）9中风病的分类（原文：二下段）中风病的分类（原文：二下段）证证 型型在在 络络在在 经经入入 腑腑入入 脏脏症症 状状肌肤不仁肌肤不仁 重重 不不 胜胜不不 识识 人人舌难言，口吐涎舌难言，口吐涎病病 位位肌肌 肤肤筋筋 骨骨胃，脑胃，脑心脾；肝肾、脑心脾；肝肾、脑病病 情情较较 轻轻较较 重重更更 重重危危 笃笃治治 疗疗易易 治治难难 治治预预
8、 后后良良 好好不不 良良10中中 风风 病病 的的 证证 治治（1 1）侯氏黑散）侯氏黑散风痰湿中经络，微有化热之势风痰湿中经络，微有化热之势（2 2）风引汤）风引汤热盛里实，肝风内动热盛里实，肝风内动（3 3）防已地黄汤）防已地黄汤阴虚血热，感受风邪阴虚血热，感受风邪（5 5） 古今古今録验録验续命汤续命汤气血两虚，外感风寒即气血两虚，外感风寒即气血两虚兼风寒之中风偏枯气血两虚兼风寒之中风偏枯（4 4）头风摩散）头风摩散气血不足，感受风邪寒湿邪，脉络瘀气血不足，感受风邪寒湿邪，脉络瘀 滞不通滞不通11风湿历节证治（原文：八）风湿历节证治（原文：八） 诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短诸
9、肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（8 8） 桂枝芍药知母汤方：桂枝芍药知母汤方： 桂枝四两桂枝四两 芍药三两芍药三两 甘草二两甘草二两 麻黄二两、麻黄二两、生姜五两生姜五两 白术五两白术五两 知母四两知母四两 防风四两防风四两 附子附子二枚（炮）二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。三服。12v 病病 机：机： 感受风（寒）湿之邪感受风（寒）湿之邪 ，日久化热伤阴，日久化热伤阴v 治治 法：法： 祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热 v
10、选选 方：方： 桂枝加芍药知母汤桂枝加芍药知母汤v 方方 解：解：P64P64 风湿历节证治（原文：八）风湿历节证治（原文：八）13病案一病案一v赵明锐医案：任某，男，赵明锐医案：任某，男，5454岁。六、七年来，两岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5 5剂，剂，症状毫无改善。症状毫无改
11、善。v经方发挥经方发挥1982：79 14病案一病案一v桂枝桂枝3030克，白芍克，白芍1010克，甘草克，甘草1010克，知母克，知母1010克，防克，防风风1010克，麻黄克，麻黄3030克，淡附子克，淡附子3030克，白术克，白术1515克。克。v服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服时仍有中度疼痛。原方再服3 3周后，上述证状消周后，上述证状消失，至今未发，照常参加劳动。失，至今未发，照常参加劳动。v按语：痹证日久，正气渐虚，治疗
12、不可单攻邪气，按语：痹证日久，正气渐虚，治疗不可单攻邪气，而宜在祛邪同时施以扶正之品，桂枝芍药知母汤而宜在祛邪同时施以扶正之品，桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气，适于久痹邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气，适于久痹正虚的治疗。正虚的治疗。15病案二病案二v傅春梅医案：周某某，男，傅春梅医案：周某某，男，4848岁，干部。右肩疼岁，干部。右肩疼痛，活动受限痛，活动受限1 1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展8080、前屈、前屈7070，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。，患肢内旋后伸肘
13、，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。遂来求治。v江西中医药江西中医药19911991，（，（4 4）：）：30 30 16病案二病案二v桂枝桂枝1010克，淡附片克，淡附片9 9克，麻黄克，麻黄3 3克，黄芪克，黄芪1010克，知母克，知母1212克，克，白术白术1010克，防风克，防风1010克克 ，生姜，生姜1010克，赤白芍各克，赤白芍各1010克，甘克，甘草草9 9克，制川乌克，制川乌8 8克。并配合手法治疗每日克。并配合手法治疗每日1 1次。次。v5 5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进痛剂后疼痛减
14、轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举上举140140，前屈上举，前屈上举110110，内旋后伸肘拇指达第四腰，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。椎棘突。v按语（原按）：气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝按语（原按）：气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。金匮金匮桂桂枝芍药知母汤，仲景以之治枝芍药知母汤，仲景以之治“诸肢节疼痛诸肢节疼痛
15、”之之“历节历节病病”，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，疗效较佳。疗效较佳。17 寒湿历节证治（原文：十）寒湿历节证治（原文：十） 病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（1010） 乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。 麻黄麻黄 芍药芍药 黄芪各三两黄芪各三两 甘草三两（炙）甘草三两（炙） 川乌五枚（口父咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）川乌五枚（口父咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头） 上五味，口父咀四味，以水三升，煮取一升，去上五味，口父咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，
16、内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。18 寒湿历节证治（原文：十）寒湿历节证治（原文：十）病机：寒湿内盛，痹阻经脉关节，阳气不通病机：寒湿内盛，痹阻经脉关节，阳气不通治法：温经散寒，除湿止痛治法：温经散寒，除湿止痛方剂：乌头汤方剂：乌头汤 （本方常用量：麻黄（本方常用量：麻黄20g20g、芍、芍 药药20g20g、黄芪、黄芪20g20g、炙甘草、炙甘草20g20g、川乌、川乌15g15g 蜂蜜蜂蜜400400毫升。毫升。19病案一病案一v王海州医案：王某某，女，王海州医案：王某某，女，23岁，农民。岁，农民。1977年年10月月18日就诊。自述天
17、前因挖井下水、又感日就诊。自述天前因挖井下水、又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍药知母汤两剂后，痛非减轻枝芍药知母汤两剂后，痛非减轻 ，反而加重。，反而加重。现症膝部痛如锥刺，局部发凉，局部发凉，不时现症膝部痛如锥刺，局部发凉，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利，不能坐、立、行，只能取卧位。呼叫，屈伸不利，不能坐、立、行，只能取卧位。检查：血白细胞计数检查：血白细胞计数12000/mm，中性，中性75%，血沉血沉24mm/H，舌质淡，苔白，脉沉紧。（国医，舌质
18、淡，苔白，脉沉紧。（国医论坛，论坛，1990；（；（1），），1718） 20病案一病案一 证属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿，证属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛。遵活络止痛。遵金匮要略金匮要略乌头汤加味：黄芪乌头汤加味：黄芪1515克，白克，白芍芍3030克，制乌头克，制乌头1212克，麻黄克，麻黄1515克，桂枝克，桂枝1010克，木瓜克，木瓜3030克，克，防己防己2020克，炙甘草克，炙甘草6 6克，生姜克，生姜3 3片，大枣片，大枣5 5枚为引。上方枚为引。上方服剂（一日量）后，膝关节疼痛明显减轻，肿消其半，服剂（一日量）后，膝关节疼痛明显减轻，肿消
19、其半，能坐、站一时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔能坐、站一时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟。寒湿未尽，又服，原方加干姜白，脉沉细微迟。寒湿未尽，又服，原方加干姜1212克，克，又服又服4 4剂，膝关节痛肿基本消失。为巩固疗效，又以前剂，膝关节痛肿基本消失。为巩固疗效，又以前方加减服剂，痛止行便。方加减服剂，痛止行便。21病案二病案二v陈寿永医案：陈寿永医案：吴某，男，陈寿永医案：陈寿永医案：吴某，男，25岁。岁。1983年年9月月2日就诊。患者于一个月前，夜卧湿日就诊。患者于一个月前，夜卧湿地，遂觉左侧肋下及胸背引痛，当时未加重视。地，遂觉左侧肋下及胸背引痛，当时未加
20、重视。昨晚起，肋痛加剧，又增寒热。深吸气或咳嗽昨晚起，肋痛加剧，又增寒热。深吸气或咳嗽时痛不可忍。诊为肋间神经痛。时痛不可忍。诊为肋间神经痛。v河南中医：河南中医：1988；：23 22病案二病案二v辨病：胁肋痛辨病：胁肋痛v辨证：寒湿侵犯肝络辨证：寒湿侵犯肝络v治则：散寒除湿通络治则：散寒除湿通络v选方：乌头汤加春柴胡选方：乌头汤加春柴胡v处处 方：制川乌方：制川乌12克克 麻黄麻黄6克克 赤白芍各赤白芍各12克克 甘草甘草24克克 生黄芪生黄芪12克克 春柴胡春柴胡3克克 蜂蜜蜂蜜30克克v煎服及调理：加冷水泡透后煎半小时，温服。再煎服及调理：加冷水泡透后煎半小时，温服。再喝一小杯白酒，复
21、被而卧。喝一小杯白酒，复被而卧。23病案二病案二v药后反应：约药后反应：约1 1小时周身汗出，自觉痛减大半。小时周身汗出，自觉痛减大半。两小时后饮二汁，热退痛除，仅留少许不适，两小时后饮二汁，热退痛除，仅留少许不适，继以养血舒肝之品调理两周而愈。追访至今，继以养血舒肝之品调理两周而愈。追访至今，亦未复发。亦未复发。v按语：辨证虽繁，只要以八纲为纲，寒热虚实按语：辨证虽繁，只要以八纲为纲，寒热虚实自收眼底。症状体征有表里、上下之异，然皆自收眼底。症状体征有表里、上下之异，然皆因于寒而痛，这是共同的根本，断其根本大树、因于寒而痛，这是共同的根本，断其根本大树、小草同样枯萎。寒为阴邪，最易伤人阳气；
22、其小草同样枯萎。寒为阴邪，最易伤人阳气；其性凝涩，经气不通故痛。治当壮阳祛寒，乌头性凝涩，经气不通故痛。治当壮阳祛寒，乌头汤最为合适。汤最为合适。24寒湿历节证治（原文：十）寒湿历节证治（原文：十） 关于乌头有毒：关于乌头有毒：v增效减毒方法：增效减毒方法：1 1、高温久煎、高温久煎 2 2、与有机酸同煎、与有机酸同煎v瞑眩反应：服乌头汤后，若唇舌肢体麻木，甚至昏眩瞑眩反应：服乌头汤后，若唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，应加注意，如脉搏、呼吸、神志等方面无大的吐泻，应加注意，如脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为变化，则为瞑眩瞑眩反应，是有效之征。反应，是有效之征。v中毒反应：如服药后见到呼吸急
23、促、心跳加快、脉搏中毒反应：如服药后见到呼吸急促、心跳加快、脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷则为中毒反应。有间歇等现象，甚至神志昏迷则为中毒反应。25 鉴鉴 别别桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤乌头汤乌头汤病机病机 风湿流注筋脉关节风湿流注筋脉关节 渐次化热伤阴渐次化热伤阴 寒湿凝着关节寒湿凝着关节 损伤阳气损伤阳气证候证候关节肿大疼痛，全身消瘦，关节肿大疼痛，全身消瘦，局部可能发红发热，或全局部可能发红发热，或全身发热身发热关节剧烈疼痛关节剧烈疼痛，痛，痛处不移处不移，不可屈伸，不可屈伸，关节多无红肿、发关节多无红肿、发热，全身无热象热，全身无热象治法治法祛风除湿祛风除湿温经散寒温经散寒兼滋阴清热兼滋阴清热温经散寒温经散寒除湿止痛除湿止痛26
