1、 左西孟旦应用病例分享 1病 史 患者,男,81岁 主诉:突发胸痛4小时2 患者4小时前无明显诱因突发胸部疼痛,为心前区压榨样疼痛,伴全身冷汗,无心慌、咳嗽,无恶心、呕吐,到我院急诊科就诊,行心电图及心肌标记物检查,提示急性前壁心肌梗死,以“急性心肌梗死”收入我院心内科。 患者起病以来,精神、食欲、睡眠差,大小便正常,体力下降,体重无明显减轻病 史3 既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病、手术、外伤及药物过敏史病 史4 查体:BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5。神清,双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音,心率94次/分,律齐,心尖部可闻及收缩期杂音,腹软
2、,肝脾肋下未及,全腹无明显压痛、反跳痛,双下肢无水肿体 检5n心电图:V1-V4导联呈QS型,V5呈rS型,肢体导联低电压n血常规:WBC 10.66*109/L Neu 79.40% n血生化:ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L 辅 检6辅 检n凝血功能:PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/Ln心梗三项:ultra-TnI 30.304ng/mL n心功能:NT-proBNP 1988pg/mln心脏彩超:左室节段性运动减低,EF=48%n血气分析:PH
3、7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/L7n急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能级 心源性休克n肝功能不全n肾功能不全入 院 诊 断 8n选择性冠状动脉成像(SCI)n冠状动脉左前降支中段中重度狭窄,右冠状动脉近端全闭n经皮冠状动脉介入治疗(PCI)n 右冠状动脉近端全闭n抗凝、抗血小板聚集 n稳定粥样斑块 n强心(多巴酚丁胺)营养心肌n护肝 对症支持治疗入 院 治 疗 9n入院第2天,患者BP下降至75/50mmHg,SPO288%,血气分析:PH 7.30 PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L ,血K 6.
4、4mmol/Ln心源性休克加重,并出现高钾血症,下一步计划?病 情 变 化 10病 情 变 化 n主动脉内球囊反搏(IABP)n收缩期:降低后负荷n舒张期:增加冠脉灌注n无创呼吸机辅助呼吸n促进气体交换n降低前后负荷n药物降钾n尿量尚可11n入院第3天,患者少尿(200ml/d),存在MODS(心、肝、肾),请我科会诊后转入我科病 情 变 化 12n患者神志嗜睡,端坐呼吸,BP 100/49mmHg (多巴酚丁胺+去甲肾上腺素维持)R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%(无创呼吸机辅助呼吸)。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音及哮鸣音,心率90次/分,律齐,心尖部可闻及收缩期杂音,腹软,
5、肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢无明显水肿入 科 情 况 13n血气分析:PH 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/Ln血常规: WBC 14.80 109个/L Neu% 88.30 %n生化: ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L Urea 37.5 mmol/L Cr 594 mol/L n凝血功能:PT 24.9 sec APTT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L辅 检14n心梗三项:ultra-TnI 50 ng/
6、mL、MYO 1000g/L、CKMB 29.90 ng/mL n生化: NT-proBNP 88105 pg/mL ; PCT 1.570 ng/mLn心脏彩超:左室节段性运动减低,EF=40%辅 检15n心电图:V1-V4导联呈QS型,V5呈rS型,肢体导联低电压n腹部彩超:符合淤血肝声像图改变,肝囊肿,胆囊壁稍增厚辅 检16入 科 诊 断 n急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能级 心源性休克n肝功能不全n肾功能不全n心肾综合症n肺部感染 急性呼吸衰竭n心源性哮喘17入 科 治 疗 n主动脉内球囊反搏(IABP)n无创呼吸机辅助呼吸n利尿强心(左西孟旦)n解痉平喘n抗感染、祛痰n抗凝、抗
7、血小板聚集 n稳定粥样斑块 n营养心肌n护肝 n营养支持18急 性 心 衰 药 物 选 择 19 左 西 孟 旦 20n急性失代偿性心力衰竭n心脏手术围术期n右心功能不全和肺动脉高压n心肌顿抑n改善急性失代偿性心力衰竭患者肾功能适 应 症 21禁 忌 症 n显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病n严重的肝、肾(肌酐清除率30ml/min)功能损伤的患者n严重低血压和心动过速患者n有尖端扭转型室性心动过速病史的患者22用 法 用 量n当收缩压100mmHg,治疗的初始负荷剂量为612g/kg,时间应大于10分钟,以后维持量为0.05-0.2g/kg/min,根据血压调整剂量。收缩压100mmHg者无需负荷剂量,直接用维持剂量n对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者,持续给药时间通常为24小时23治 疗 效 果 24治 疗 效 果 25n入科第3天患者出现呼吸衰竭,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,出现少尿、高钾血症,给予CRRT治疗,第7天出现DIC,DIC无法纠正,于第10天出现心跳骤停,抢救无效死亡。治 疗 效 果 26体 会 n临床应用左西孟旦能改善心源性休克患者心功能,显著增加尿量2728此课件下载可自行编辑修改,供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!29