1、 蹇在金蹇在金中南大学蹇在金 现代老年医学理念1234人口老龄化人口老龄化 老年医学老年医学 为为”夕阳人群夕阳人群”服务的服务的”朝朝阳学科阳学科”西方国家人口老龄化来得早西方国家人口老龄化来得早 老年医学发展有老年医学发展有100+100+年年 上世纪上世纪3030年代年代WarrenWarren首先提出首先提出CGA CGA 现代老年医学现代老年医学形成形成我国人口老龄化来得晚我国人口老龄化来得晚 老年医学发展仅老年医学发展仅50+50+年年( (近近3030年年) ) 干部医疗保健干部医疗保健 老年医学老年医学 多数来自内科各专科多数来自内科各专科 部分毕业于高等院校部分毕业于高等院校
2、 按专科模式诊治按专科模式诊治 资源浪费资源浪费, ,医源性问题医源性问题老年医学如何发展老年医学如何发展 ? ? 一直是业内人士困惑一直是业内人士困惑, ,迷茫问题迷茫问题 学科的服务对象学科的服务对象 学科发展的范围和方向学科发展的范围和方向 自理老年人自理老年人 虚弱老年人虚弱老年人前言前言都没有接受老年医学培训都没有接受老年医学培训 老年人老年人 老年医学科发展的老年医学科发展的范围和方向范围和方向前言前言 标准标准 7575岁岁, ,有心身疾病老年人有心身疾病老年人 入住医疗入住医疗, ,养老机构老年养老机构老年人人 日常生活能力受损老年日常生活能力受损老年人人 多种慢病多种慢病,G
3、S,GS,多种药物多种药物, ,失能失能 特点特点 重度衰老重度衰老 心理问题心理问题( (抑郁抑郁, ,痴痴呆呆) ) 社会问题社会问题( (独居独居, ,无社会支持无社会支持, ,受虐受虐) )老年医学主要任务老年医学主要任务 识别识别, ,评估评估, ,处理处理虚弱老年人虚弱老年人的的健康问题健康问题老老 年年 医医 学学 一门擅长重点关注虚弱老年人的一门擅长重点关注虚弱老年人的专业专业 共同特共同特性性 其发展范围和方向其发展范围和方向 主要服务对象主要服务对象 虚弱老年人虚弱老年人 现代老年医学理念现代老年医学理念 各有特各有特点点 (1234)(1234)虚弱老年人虚弱老年人 一大
4、目标一大目标 二大特色二大特色 三大核心三大核心 四大原则四大原则失能失能失能失能 功能受损功能受损, ,活动受限和社会参与受限活动受限和社会参与受限失能率失能率 60Y60Y老年人失能率为老年人失能率为35%,35%,80Y80Y老年人高达老年人高达45%45% 增龄增龄是失能最重要的危险因素是失能最重要的危险因素 感官功能减退感官功能减退 心肺功能下心肺功能下降降 骨骼肌萎缩等骨骼肌萎缩等 后果后果 个人不幸个人不幸 青山不在青山不在, ,自理丧失自理丧失, ,依赖他人依赖他人, ,尊严受损尊严受损, ,QOLQOL 家庭家庭不不幸幸 消耗人力消耗人力, ,财力财力( (占家庭收入占家庭收
5、入12-69%)12-69%) 社会社会负担负担 失能老年人医疗费是非失能老年人的失能老年人医疗费是非失能老年人的3 3倍倍 英国支出占英国支出占GDP1.2%,GDP1.2%,占公共卫占公共卫生开支生开支10%10% 美国每年开支美国每年开支18791879亿美元亿美元(2015(2015年达年达40004000万万) )维持功能维持功能人口老龄化中最可怕问题人口老龄化中最可怕问题 失能老年人失能老年人 老年医学老年医学首要目标首要目标 尽可能尽可能维持或改善老年人的功能维持或改善老年人的功能, ,提高其独立生活提高其独立生活能力能力 老年康复学老年康复学, ,护理学占有重要地位护理学占有重
6、要地位 医师关注的是医师关注的是疾病疾病而不是患者的功能而不是患者的功能 体现生物体现生物- -心理心理- -社会社会- -环境医环境医学模式学模式 患者更关心的是患者更关心的是功能功能而不是疾病的病因而不是疾病的病因 关注老年人的整体健康状态关注老年人的整体健康状态 希望尽可能保持活力和独立性希望尽可能保持活力和独立性 不仅关注疾病本身不仅关注疾病本身, ,更关更关注老年人注老年人ADLADL 强强调改善调改善功能功能, ,防止失能防止失能 提提高老年人独立生活能力高老年人独立生活能力 以疾病为中心以疾病为中心以病人为中心以病人为中心 慢病治疗模式慢病治疗模式失能预防模式失能预防模式老年人老
7、年人QOLQOL家庭和社会负担家庭和社会负担AGS AGS “促进健康和维持功能是卫生保健机构的基本任务促进健康和维持功能是卫生保健机构的基本任务” 建议各医疗单位常规评估老年人的功能状态建议各医疗单位常规评估老年人的功能状态 并将其视为并将其视为第六大生命体征第六大生命体征( (疼痛为第五大生疼痛为第五大生命体征命体征) )老年人医疗服务老年人医疗服务 并非单纯为了治疗疾病和降低病死率并非单纯为了治疗疾病和降低病死率 更是为了更是为了维持功能和延长健维持功能和延长健康预期寿命康预期寿命维持功能维持功能 一大目标一大目标 二大特色二大特色 三大核心三大核心 四大原则四大原则一一. . 整体性整
8、体性 背景背景 部分部分 生物医学模式（生物医学模式（以疾病为中心）以疾病为中心） 生态系统生态系统国家国家社会社会社区社区家庭朋友家庭朋友系统系统器官器官组织组织细胞细胞分子分子 心理心理个体个体 个性个性 躯体躯体宏观世界宏观世界社会、心理、经济、伦理社会、心理、经济、伦理复杂、多元、难以量化复杂、多元、难以量化微观世界微观世界解剖、生理、生物解剖、生理、生物简单、直观、可量化简单、直观、可量化生生物物心以心以理病理病社人社人会为会为医中医中学心学心模模式式整体整体一一. . 整体性整体性人人 一个心身紧密相联一个心身紧密相联, ,与周围环境融为一体的与周围环境融为一体的整体整体 大脑与周
9、围器官之间存在一种复杂的相互适应关系大脑与周围器官之间存在一种复杂的相互适应关系 并受社会和并受社会和心心理的刺激理的刺激社会社会, ,环境和心理应激是潜在的环境和心理应激是潜在的致病因素致病因素情绪可充当机体应激事件与生理功能变化之间的情绪可充当机体应激事件与生理功能变化之间的桥梁桥梁 心理心理, ,社会和环境等因素已构成社会和环境等因素已构成慢病慢病的重要的重要原因原因 只有全面评估患者的生理只有全面评估患者的生理, ,心理和社会等层心理和社会等层面的问题面的问题 才能有效的理解和处理才能有效的理解和处理老年人健康问题老年人健康问题一一. . 整体性整体性 以疾病为中心以疾病为中心 单病种
10、单病种专专科科模式模式 既不能满足老年人复杂既不能满足老年人复杂的的医疗需医疗需求求 也不能解决与疾病相关的功能也不能解决与疾病相关的功能, ,心理和社会问题心理和社会问题 以病人为中心以病人为中心个体化医疗个体化医疗 生物生物- -心理心理- -社会社会- -环环境医学模式境医学模式 强调老年人的整体健康状态强调老年人的整体健康状态 心理心理, ,精神和行为方面问题精神和行为方面问题 在诊治在诊治疾疾病和病和GSGS基础基础 对对健康和功能健康和功能的的影响影响 社会和家庭环境因素社会和家庭环境因素 关注老年人的需求和期望关注老年人的需求和期望 患者对疾病的反应患者对疾病的反应( (心理心理
11、) ) 了解了解 疾病对患者的疾病对患者的影响影响, ,看法看法, ,顾虑顾虑, ,需求需求( (社会社会) ) 老年人多种慢病老年人多种慢病 多科就诊多科就诊 过度检查过度检查, ,多重用药多重用药, ,治疗冲突治疗冲突, ,医医源性问题源性问题 以疾病为中心诊疗模式以疾病为中心诊疗模式专科专科老年医学老年医学整体医学整体医学全面关怀全面关怀 生理活动生理活动 身心统一整体身心统一整体 心理活动心理活动 共共同影响健康状态同影响健康状态 独特个性独特个性 社会背景社会背景 以病人为中心以病人为中心 进入病人世界进入病人世界 了解了解 不了解病人的个性、背景和关系不了解病人的个性、背景和关系
12、不可能完整认识病人不可能完整认识病人 也无法全面了解和理解病人的健康问题也无法全面了解和理解病人的健康问题 医师要有三种眼光看待病人医师要有三种眼光看待病人 一一. . 整体性整体性 病人病人微观世界微观世界宏观世界宏观世界个性个性 医师应具有三种眼光医师应具有三种眼光 生物学特征生物学特征 Disease (Disease (疾病：生物学异常疾病：生物学异常) )病人是疾病的载体病人是疾病的载体, ,有疾病有疾病 心理学特征心理学特征 Illness (Illness (病患：有病的病患：有病的感觉感觉) ) 社会学特征社会学特征 Sickness (Sickness (患病患病 : : 社
13、会承认社会承认) )一一. . 整体性整体性Disease (Disease (疾病疾病: :生物学异常生物学异常) )Illness (Illness (病患病患: :有病的感有病的感觉觉) )Sickness (Sickness (患病患病: :社会承认社会承认) )( (三者可单独三者可单独, ,同时同时, ,交替存在交替存在) )显微镜显微镜: :检查病人身体器官上可能病灶检查病人身体器官上可能病灶肉肉 眼眼: :审视病人审视病人, ,了解其患病体验了解其患病体验望远镜望远镜: :观察病人身后观察病人身后, ,了解其社会背了解其社会背景景 病人病人医师医师就医就医目的目的期望期望情感情
14、感科 学科 学与 艺与 艺术 的术 的结合结合一一. . 整体性整体性生物层面生物层面 疾病疾病的特性的特性心理层面心理层面 产生产生疾病疾病的可能心理的可能心理背景背景 疾病疾病对病人的影对病人的影响响社会层面社会层面 产生产生疾病疾病的可能社会背景的可能社会背景 病人的看法病人的看法, ,顾虑顾虑, ,期望期望 就诊原因就诊原因 病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题 医师了解两类同等重要的事项医师了解两类同等重要的事项 医师事项医师事项 病病人事项人事项 病史病史 期望期望 查体查体 情感情感 辅助检查辅助检查 恐惧担忧恐惧担忧 鉴别诊断鉴别诊断 了解了解病患体验病患体验 整体评价与干预计
15、划整体评价与干预计划 与病人协商与病人协商 现患问题的性质现患问题的性质, , 问题对病人的影响问题对病人的影响, ,看法看法, ,顾顾虑虑, ,需求需求一一. . 整体性整体性以整体健康为最终目标以整体健康为最终目标 疾病是患者的一部分而非全部疾病是患者的一部分而非全部 患者需求和期望患者需求和期望与疾病同等重要与疾病同等重要 二二. .连续性连续性定义定义 一个涵盖了急性医疗到社区家庭照顾的连续性的全一个涵盖了急性医疗到社区家庭照顾的连续性的全过程过程 在配套关怀背景下在配套关怀背景下, ,向老年人提供连续性医疗服务向老年人提供连续性医疗服务 ( (诊所诊所, ,医院医院, ,养老院养老院
16、, ,家庭家庭) ) 强调强调关注老年人功能状态关注老年人功能状态和和合理利用医疗资源合理利用医疗资源分分期期 根据老年病的发生发展规律根据老年病的发生发展规律 老年病分期老年病分期 老年医疗服务老年医疗服务 慢性期慢性期 慢病管慢病管理理 急性期急性期 急性急性期期医疗医疗(ACE)(ACE) 亚急性期亚急性期 亚急性亚急性期期医疗医疗( (中期照料中期照料) ) 失能期失能期 长期照长期照料料(LTC)(LTC) 终末期终末期 临终关临终关怀怀THANK YOUSUCCESS2022-5-1417可编辑可编辑 多数老年病不可治愈多数老年病不可治愈 不能采用不能采用传统治愈等疾病转归指标传统
17、治愈等疾病转归指标 老年人出院评价指标老年人出院评价指标 应采用应采用功功能改善状况来评价能改善状况来评价 生活自理生活自理 CGA CGA 失能有康复潜力失能有康复潜力 失能无康复潜失能无康复潜力力 病重医治无效病重医治无效 总之总之 应应先做先做CGACGA, , 再安排去向再安排去向, , 并进行并进行长期随访长期随访 目的目的在于在于降低复诊率降低复诊率, ,再住院率和医疗费用再住院率和医疗费用二二. .连续性连续性慢病管理慢病管理社区服务社区服务中期照料中期照料长期照料长期照料临终关怀临终关怀急性期医疗急性期医疗(ACE)(ACE)3 3月未恢复月未恢复生命生命6 6月月急性发作急性
18、发作恢复恢复稳定稳定流程流程生命生命6 6月月老年病科室布局老年病科室布局 内外科内外科等等 依解剖而依解剖而分专科分专科 老年病科老年病科 依病程依病程, ,病情和功能而病情和功能而分期分期, , 痴呆痴呆(BPSD)(BPSD)可设专可设专科病房科病房 急性期医疗急性期医疗 2%, 2%, 相当于相当于ICUICU 亚急性期医疗亚急性期医疗 专科病房专科病房 + + 专科康复专科康复 + + 非专科病人非专科病人 临终关怀临终关怀 一病区一病区 神内神内 N N康复康复 非专科病人非专科病人 老年病老年病医师医师 二病区二病区 心内心内 心康复心康复 非专科病人非专科病人 护师护师 三病区
19、三病区 呼吸呼吸 肺肺康复康复 非专科病人非专科病人 康复师康复师 . . 营养师营养师 药剂师药剂师 心理师心理师 社工师社工师 康复室康复室 面积大面积大 超声室超声室 心电室心电室 多学科团队多学科团队病房病房医技医技科室科室 一大目标一大目标 二大特色二大特色 三大核心三大核心 四大原则四大原则一一. .多学科团队多学科团队美国约翰美国约翰- -哈特福德基金会哈特福德基金会 首先发起老年病多学科团队首先发起老年病多学科团队背景背景 老年病特殊性和复杂性老年病特殊性和复杂性 医师和护士难以完成如此艰巨的工作医师和护士难以完成如此艰巨的工作 组建一个多学科团队组建一个多学科团队成成员员 老
20、年病医师老年病医师, ,护师护师, ,药师药师, ,康复师康复师, ,社工社工师师 心理师心理师, ,营养师营养师, ,职业治疗师等职业治疗师等目的目的 为老年人提供全方位为老年人提供全方位的的医疗服务医疗服务 防治疾病防治疾病, ,功能康复功能康复, ,QOLQOL高效标志高效标志 灵活性灵活性, ,互相尊重互相尊重, ,始终关注老年人需求和愿望始终关注老年人需求和愿望二二. .老年综合评估老年综合评估Warren Warren 首先提出首先提出CGA,CGA,并逐步被临床所接受并逐步被临床所接受, ,标志着现代老年医学形成标志着现代老年医学形成NIH(87) NIH(87) 组织相关专家共
21、同制定组织相关专家共同制定CGA,CGA,并作为老年医学一种新技术推广并作为老年医学一种新技术推广 在西方国家得到了广泛的应用在西方国家得到了广泛的应用 现已成为老年医学中的现已成为老年医学中的核心技术核心技术, ,也是老年医学的也是老年医学的精髓精髓所在所在 背景背景 老年人老年人 多种多种慢慢病病,GS,GS,失能失能, ,多药治疗多药治疗 重度重度衰老衰老 心理问题心理问题( (抑郁抑郁, ,痴呆痴呆) ) 共共同同影响健康影响健康 社会问题社会问题( (独居独居, ,无社会支持无社会支持, ,受虐受虐) ) 传统医学评估传统医学评估 对对疾病评估疾病评估十分有用十分有用, , 但但不能
22、反映功能不能反映功能, ,心理及社会心理及社会方面的问题方面的问题, , 已满足不了老年人评估的需已满足不了老年人评估的需要要, , 要求一个更全面的评估方法要求一个更全面的评估方法, , 以发现老年人所有现存和潜以发现老年人所有现存和潜在的问题在的问题定义定义 采用采用多学科方法多学科方法 来来评估老年人生理评估老年人生理, ,心理心理, ,社会等方面问题以及社会等方面问题以及现有功能现有功能 根据患者及家属的需求和愿望根据患者及家属的需求和愿望 制订全方位的防治计划制订全方位的防治计划 以求治愈可逆性疾病以求治愈可逆性疾病, ,控制慢性病控制慢性病, ,强化身心与强化身心与社会功能社会功能
23、目标目标 改善老年人功能状态改善老年人功能状态( (功能重建功能重建),),回归家庭回归家庭, ,回归回归社社会会要求要求 评估对象必须是评估对象必须是具有康复潜力的虚弱老年人具有康复潜力的虚弱老年人 依依老年人具体情况制订老年人具体情况制订切实可行的防治计划切实可行的防治计划 医疗人员医疗人员, ,家属家属陪人陪人共同监督防治计划的实施共同监督防治计划的实施二二. .老年综合评估老年综合评估三三. .老年综合征老年综合征Isaacs Isaacs 尿失禁等老年常见问题尿失禁等老年常见问题 现已构成老年医学的现已构成老年医学的核心核心理念理念 老年顽症老年顽症(geriatric giants
24、) (geriatric giants) 老年综合征老年综合征(geriatric (geriatric syndrome) syndrome) ( (老年病五联症老年病五联症) )定义定义 老年人由老年人由多种疾病或多种因素导致的同一种临床表现多种疾病或多种因素导致的同一种临床表现, , 而不能确定其发病部位而不能确定其发病部位, ,也无法用传统的病名来概括也无法用传统的病名来概括, , 需要全面评估和对症治疗的一类老年特有病态需要全面评估和对症治疗的一类老年特有病态 跌倒跌倒, ,尿失禁尿失禁, ,谵妄谵妄, ,肌少症肌少症, ,衰弱衰弱, ,多重用药等多重用药等2020多种多种意义意义
25、对身心健康和对身心健康和QOLQOL影响比慢病更严重影响比慢病更严重, ,是老年医学重点关注是老年医学重点关注领域领域 各种各种老年综合征老年综合征通过共同通路导致失能通过共同通路导致失能, ,致残率致残率, , QOLQOL 影响老年人影响老年人ADLADL最重要疾病最重要疾病 导致导致病情复杂化和严重化病情复杂化和严重化, ,住院率住院率, ,住院时间住院时间, ,医疗费用医疗费用和死亡率和死亡率 应优先处应优先处理理GSGS 具有较高的共病率具有较高的共病率, ,患病率患病率 一大目标一大目标 二大特色二大特色 三大核心三大核心 四大原则四大原则一一. .全人医疗全人医疗定义定义 老年人
26、提供生理老年人提供生理, ,功能功能, ,心理和社会等全方位的心理和社会等全方位的 医疗保健服务医疗保健服务, ,促进治疗的全面与完整促进治疗的全面与完整目的目的 不仅是治疗疾病不仅是治疗疾病, ,还要解除患者的痛苦还要解除患者的痛苦 医师医师“看看”的不只是疾病的不只是疾病, ,而是整个人而是整个人 单靠诊疗疾病不能解决老年人的健康问题单靠诊疗疾病不能解决老年人的健康问题 唯有同时照顾生理唯有同时照顾生理, ,功能功能, ,心理和社会层面需求心理和社会层面需求, ,满意满意度度意义意义 以人为本和以以人为本和以病人病人为中心为中心 一是要理解疾病一是要理解疾病, ,治疗疾病和预防疾病治疗疾病
27、和预防疾病 是一种纯技术性服务是一种纯技术性服务, ,是医师的必备技能是医师的必备技能 二是要理解病人二是要理解病人, ,服务于病人和满足病人的需求服务于病人和满足病人的需求 是一种艺术性服务是一种艺术性服务, ,是医师的灵魂是医师的灵魂 虽然不能治愈老年病虽然不能治愈老年病医师医师 但能但能给老年人提供心理上和精神上的慰籍和照料给老年人提供心理上和精神上的慰籍和照料 有有时时是治愈是治愈 行行医名医名言言 常常是常常是帮助帮助 总总是是去安去安慰慰 最好的医师最好的医师老年病医师老年病医师 加强加强医学人文修养医学人文修养, , 先学做人先学做人, ,后学当医师后学当医师, , 力争成为一名
28、以病人为中心力争成为一名以病人为中心, ,具备具备全人医疗全人医疗 理念的现代良医理念的现代良医, , 而不是只会看病而不是只会看病的医匠的医匠一一. .全人医疗全人医疗有健康问题的人有健康问题的人能解决自身问题的人能解决自身问题的人二二. .多学科协作诊疗多学科协作诊疗老年医学中心思想老年医学中心思想 全人医疗全人医疗 不仅适时提供全不仅适时提供全人医疗服务人医疗服务多学科团队的协作诊疗多学科团队的协作诊疗 而且多学科团队而且多学科团队制订的防治计划比制订的防治计划比 单一专业人员更单一专业人员更有效（有效（1+121+12） 是照顾老年人的是照顾老年人的一条捷径一条捷径三三. .全程照料全
29、程照料定义定义 负责老年人后半生的医疗保健服务负责老年人后半生的医疗保健服务 包括疾病预防包括疾病预防- -疾病疾病治疗治疗- -疾病疾病康复康复- -临终关怀等全过程临终关怀等全过程 强调医疗管理的连续性强调医疗管理的连续性“无缝隙连接无缝隙连接”意义意义 全程照料是避免老年人失能的最佳方法全程照料是避免老年人失能的最佳方法, ,也是照料老年人一大也是照料老年人一大特色特色 老年人储备功能老年人储备功能 慢病慢病急性发作急性发作 ACE ACE 病情稳定病情稳定, ,但体力但体力和精力差和精力差 失能失能 CGACGA 依依病情和功病情和功能状况能状况 合适医疗机构继续合适医疗机构继续治疗治
30、疗 确保医疗连续性和确保医疗连续性和有效利用现有医疗资源有效利用现有医疗资源要求要求 老年病医师能老年病医师能全程参与全程参与预防医学预防医学, ,门诊追踪门诊追踪, ,急性医疗急性医疗, ,中中期照期照料料 长期照料长期照料, ,和缓医疗及临终关怀全过程和缓医疗及临终关怀全过程四四. .注重生活质量注重生活质量 不仅是追求生命的延长不仅是追求生命的延长老年医学老年医学 更注重更注重生活质量的提升生活质量的提升多数老年病无法治愈多数老年病无法治愈过度医疗导致过度医疗导致QOLQOL, ,死亡死亡, ,浪费资源浪费资源临床采取任何诊断临床采取任何诊断, ,治疗治疗, ,护理等措施都要护理等措施都
31、要权衡利弊权衡利弊, ,考虑考虑QOLQOL影响影响只有利只有利弊弊, ,老年人才值得承受一定风险老年人才值得承受一定风险, ,去使用它以达到预期目去使用它以达到预期目的的通过多方努力通过多方努力 最终期望让老年人最终期望让老年人拥有健康的生活拥有健康的生活正常生活活动功能正常生活活动功能较高的生活质量较高的生活质量有尊严地面对死亡有尊严地面对死亡衰老预防衰老预防老年护理学老年护理学老年康复学老年康复学一大目标一大目标 维持功能维持功能, , 独立生活能力独立生活能力二大特色二大特色 整体性整体性, ,连续性连续性三大核心三大核心 多学科团队多学科团队, ,老年综合评估老年综合评估, ,老年综合征老年综合征四大原则四大原则 全人医疗全人医疗, ,多学科协作诊疗多学科协作诊疗, ,全程照料全程照料, ,生生活质量活质量小结小结 谢谢 谢谢 大大 家！家！THANK YOUSUCCESS2022-5-1433可编辑可编辑
