1、ICUSOFAqSOFASepsis1危重疾病严重程度评分的目的及意义危重疾病严重程度评分的目的及意义v 危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、体征和症状、体征和生理参数生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。度。v 定量定量性评估疾病的性评估疾病的严重程度严重程度 （动态观察病情变化）（动态观察病情变化）v 预测预测疾病或病人疾病或病人死亡的危险性死亡的危险性v 评价治疗措施、资源利用、质量控制、评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU周转和使用率、周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质
2、量、残疾状况、医疗和护理工作量、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作量、医院和科室管理、领导决策等。医院和科室管理、领导决策等。（有利总结、提高技术和学术水平，（有利总结、提高技术和学术水平，发现疾病发生和发展的客观规律，甚至是经验教训）发现疾病发生和发展的客观规律，甚至是经验教训）v 学术交流方面统一的学术交流方面统一的“尺子尺子”，成为临床研究的重要内容。，成为临床研究的重要内容。（如：控制组间的可比性；用于回顾性研究或前瞻性研究）（如：控制组间的可比性；用于回顾性研究或前瞻性研究）2常用评分方法常用评分方法v 急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分
3、系统、（acute physiology and chronic health evaluation 、，简称APACHE、）v 昏迷程度评分昏迷程度评分（Glasgow coma scale，简称GCS）v 多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分（multiple organ dysfunction syndrome score，简称MODS Score）v 序惯性脏器衰竭序惯性脏器衰竭/全身性感染相关性器官功能衰竭评分（全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sequential organ failure/ Sepsis related organ failure assessment，简称SO
4、FA）v 急性呼吸窘迫症评分急性呼吸窘迫症评分（acute respirative distress syndrome score，简称ARDS Score）v 弥漫性血管内凝血评分弥漫性血管内凝血评分（disseminated intravascular coagulation score，简称DIC Score）v 死亡率预测死亡率预测（mortality prediction model，简称MPM）v 小儿死亡危险性评分小儿死亡危险性评分（pediatric risk of mortality score，简称PRIMS）v 简明急性生理功能评分简明急性生理功能评分（simplifie
5、d acute physiology score，简称SAPS）3睁眼睁眼(E)(E)语言语言(V)(V)运动运动(M)(M)自主睁眼自主睁眼4 4语言正常语言正常5 5遵嘱动作遵嘱动作6 6语言刺激睁眼语言刺激睁眼3 3语言混乱语言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼2 2用词不恰当用词不恰当3 3疼痛刺激屈曲疼痛刺激屈曲4 4不睁眼不睁眼1 1声音无法理解声音无法理解2 2疼痛疼痛( (异常异常) )屈曲屈曲3 3无语言无语言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2疼痛无反应疼痛无反应1 1Glasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)非镇静状态非镇静状态 评分时应注意有无影响评分的因素
6、，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、 听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分：患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分： 能完全配合指令动作者能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者分，处于二者中间状态者3分。分。 选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧较
7、高分数侧进行评分。进行评分。4SOFA器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FiO2400400300200 on MV100 on MV血液系统血液系统血小板（血小板（109/L）1501501005020肝脏肝脏胆红素（胆红素（mol/L）204心血管系统心血管系统平均动脉压（平均动脉压（mmHg）70515 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（g/kg-1min-1） 任何剂量任何剂量 肾上腺素（肾上腺素（g/kg-1min-1） 0.10.1 去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（g/kg-1min-1） 0.10.1中枢神经系统中枢神经系统GCS15131410
8、126 96肾脏肾脏肌酐肌酐(mol/L)440 尿量（尿量（mL/day）500 201-500 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3or 10%杆状核杆状核SIRS = Systemic Inflammatory Response SyndromeSIRS及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染Chest 1992;101:1644.全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血压顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock7Sepsis定义定义1.0版版vSepsis=感染+SIRS2v敏感度高，特异度低。v这既
9、可能造成脓毒症的过度诊断，也将漏诊部分免疫抑制患者。ICU8Sepsis定义定义2.0版版明确或怀疑的感染，加上以下部分指标明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标一般指标发热发热(38.3)低体温低体温(体内核心温度体内核心温度90次次/分或超过年龄校正后正常值的分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上个标准差以上呼吸急促呼吸急促意识改变意识改变严重水肿或液体正平衡严重水肿或液体正平衡(24 h内内20 ml/kg)高血糖高血糖血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病，无糖尿病)炎症指标炎症指标白细胞增多白细胞增多白细胞计数白细胞计数(WBC)12109/L白细胞减少白细
10、胞减少(WBC10C-反应蛋白超过正常值反应蛋白超过正常值2倍标准差以上倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上倍标准差以上血流动力学指标血流动力学指标低血压低血压收缩压收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或，或SBP下降下降超过年龄校正后正常值的超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上倍标准差以上器官功能障碍指标器官功能障碍指标动脉低氧血症动脉低氧血症氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿急性少尿(足量液体复苏，但尿量足量液体复苏，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功能异常凝血功能异常国际标准化比值国际标
11、准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间(APTT)60 s肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少血小板减少血小板计数血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL)组织灌注指标组织灌注指标高乳酸血症高乳酸血症(血乳酸血乳酸1 mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑毛细血管充盈受损或皮肤花斑 未提出新的定义未提出新的定义 更为严格的诊断标准更为严格的诊断标准，包括感染、炎症反，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等动力学、组织灌注等21个指标及参数。个指标及参数。 过于复杂未过于复杂未得到广泛得到广泛应用。应用。 对患者
12、预后的预测价对患者预后的预测价值不高值不高9Sepsis1.0、2.0Nat Rev Nephrol.2015:11(6):326-32810Sepsis definitions: time for change Crit Care Med, 2013,41:1450-145711Sepsis定义定义3.0版版Sepsis定义的修订主要基于：定义的修订主要基于： 在各地区研究中更可靠在各地区研究中更可靠(大数据）大数据） 对对Sepsis的认识逐渐深入的认识逐渐深入 在临床实践中更容易实现在临床实践中更容易实现 终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来
13、定义义Sepsis12Sepsis定义定义3.0版版 理解：理解：Sepsis应该指应该指情况糟糕的感染，这情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器种感染情况可导致器官衰竭（官衰竭（OD） 定义：机体对于感染定义：机体对于感染的失控反应所导致可的失控反应所导致可以威胁生命的以威胁生命的OD。 SIRS+未出现未出现OD的的感染感染 Sepsis。 Infection+OD=sepsis13如何来定义如何来定义OD？v SOFA对疑似感染患者住院死亡率的预测效能与逻辑器官功能障碍系统评分（logistic organ dysfunction system score，LODSS）相当。v SOFA是
14、现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。v 当SOFA评分2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis3.0=感染+SOFA2。v 在普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%，强调这种情况下的严重性，需要及时恰当的治疗。v SOFA计算繁复，且需血液化验检查，难于快速使用。v 研究者通过多元回归分析，发现呼吸频率22次/min、Glasgow昏迷评分13分及收缩压100 mmHg，这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高，由此提出了床旁快速SOFA（qSOFA）的概念。v qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据14qSOFAv在其他更可靠评估存在的情况下，qS
15、OFA评分并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判定。v以qSOFA评分为基础，对器官功能衰竭作出进一步检查，开始恰当地治疗，判断是否需要对患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频率。v适用于院前、急诊室和普通病房1516脓毒症休克脓毒症休克v脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（血压（MAP 65mmHg）和（或）高乳酸血症（）和（或）高乳酸血症（乳酸值乳酸值2mmol/L）脓毒症脓毒症休克循环功能衰竭细胞代谢异常v低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡
16、率为低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为30%左右左右v但在此基础上当血乳酸水平但在此基础上当血乳酸水平2 mmol/L时，其死亡时，其死亡率可达到率可达到42%v而只发生而只发生Sepsis的患者的死亡率仅的患者的死亡率仅8%12%17诊断流程诊断流程18病例病例v 患者李立新，女，患者李立新，女，64岁，主因岁，主因“间断上腹胀满不适伴黄疸、发热间断上腹胀满不适伴黄疸、发热3天天”入院。入院。v 病史：患者于病史：患者于2017.6-2017.8因急性重症胰腺炎、腹腔感染先后因急性重症胰腺炎、腹腔感染先后2次于我院次于我院ICU、肝外科治疗，出院时遗留胰腺假性囊肿、腹腔感染。、肝
17、外科治疗，出院时遗留胰腺假性囊肿、腹腔感染。患者于入院前患者于入院前3天无明显诱因出现上腹胀满不适，以剑突下为著，呈天无明显诱因出现上腹胀满不适，以剑突下为著，呈间断性发作，无右肩背部放射，厌油腻，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、间断性发作，无右肩背部放射，厌油腻，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、巩膜黄染，并尿色加深，无明显大便颜色变浅及皮肤瘙痒，无返酸、巩膜黄染，并尿色加深，无明显大便颜色变浅及皮肤瘙痒，无返酸、嗳气，存发热，无寒颤，无呕血及黑便，无腹泻及里急后重，无咳嗽嗳气，存发热，无寒颤，无呕血及黑便，无腹泻及里急后重，无咳嗽、咯痰，无胸闷、憋气，无头晕、头痛，遂就诊于我院门诊，考虑、咯痰，无胸闷、憋气
18、，无头晕、头痛，遂就诊于我院门诊，考虑“黄疸、腹腔积液、电解质紊乱黄疸、腹腔积液、电解质紊乱”，为进一步诊治收入我科。患者自发，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食以半流质为主，大便正常，尿量正常。病以来，精神、睡眠可，饮食以半流质为主，大便正常，尿量正常。v 入院诊断：梗阻性黄疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎入院诊断：梗阻性黄疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎、腹腔积液、电解质紊乱、脂肪肝、肾结石、腹腔积液、电解质紊乱、脂肪肝、肾结石(右右)、子宫术后、肺炎、子宫术后、肺炎(右右)、胸腔积液、胸腔积液(双双)19病例病例v 患者高热、寒战，渐喘息，氧合下
19、降，少尿，请患者高热、寒战，渐喘息，氧合下降，少尿，请ICU会诊会诊变量变量数值数值qSOFA评分评分呼吸频率40次/分1Glasgow150收缩压112mmHg020病例病例Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分评分)系系 统统检检 测测 项项 目目数值数值得得分分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)76/50=1523呼吸支持(是/否)无创凝血血小板(109/L)1351肝胆红素(umol/L)50.82循环平均动脉压(mmHg)704多巴胺剂量(ug/kg/min)肾上腺素剂量(ug/kg/min)去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.3dobutamine(是/否)神经GCS评分150肾脏肌酐(umol/L)136424小时尿量(ml/24h)150备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差乳酸 4.42mmol/L脓毒症脓毒症脓毒症休克脓毒症休克21ICU22个人观点供参考，欢迎讨论
