1、.1压疮管理与防治措施.2定义1原因2分期及相关处理3与失禁性的皮炎的区别4.3一、压疮的定义v由压力、剪切力或摩擦力导致v皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤v多见于骨隆突处v诸多影响因素.4二、压疮发生的原因v外因：产生于软组织上的机械力（压力、摩擦力、剪切力、潮湿）v内因：决定于软组织对机械力的敏感性.5外因压力1、老年人骶尾部组织耐受压力的最大值是40-50mmHg 2、坐位时坐骨结节上的压力高达299mmHg3、骨隆突处皮下脂肪和肌肉少，受压时高度的压力集中4、深部肌肉的反应远比皮肤重，肌肉在500mmHg压力下，4h后出现坏死，皮肤800mmHg,8h，或200mmHg,16h后发生坏
2、死，因为肌肉代谢活跃而最先受累.6 引起压疮最主要的原因，并与持续时间有关系，当组织承受的压力超过毛细血管压力后，会导致皮肤和组织的血供受阻甚至血流中断，而造成缺血性坏死。压力（垂直力）.71 1、是指不同层次或、是指不同层次或部位的组织间发部位的组织间发生不同方向运动生不同方向运动时产生的一种力，时产生的一种力，作用于深层；作用于深层；2 2、剪切力只要持续、剪切力只要持续超过超过3030分钟，就分钟，就可造成深部组织可造成深部组织的不可逆的损伤，的不可逆的损伤，抬高床头时，骶抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨尾部皮肤与骶骨错位错位压力（剪切力）.8压力（摩擦力）1、是指人体处于不稳定的体位有持续
3、下滑趋势时所产生的力，的力，作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；2、摩擦使温度升高1。C,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，温度升高将更增加压疮的易发性。.9潮湿潮湿v过度潮湿会引起皮肤浸渍，导致皮肤松软，弹性降低，更容易受到剪切力和摩擦力所伤，在潮湿的环境下发生压疮危险性会增加5倍，而尿液和粪水对皮肤的刺激性和危害性更大。.10组织灌组织灌注状态注状态年龄年龄皮肤皮肤情况情况活动力力营养营养状况状况内因内因压疮压疮.11内因（年龄）v年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退血管硬化年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退血管硬化使局部血液供应减少，皮下组织和胶原产物减少老使局部血液供应减少，皮下组织
4、和胶原产物减少老年人新陈代谢率低，温感差，使老年人成为更易发年人新陈代谢率低，温感差，使老年人成为更易发生压疮的高危人群生压疮的高危人群.12v任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损，清洁、有弹性、无损害的皮肤能对压力、剪切损，清洁、有弹性、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。力和摩擦力有较好的忍受力。内因（皮肤情况）.13v活动减少是发生压疮的重要因素，缺乏活动减少了活动减少是发生压疮的重要因素，缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉回流导致水肿，进一受压部位的血供，并延缓静脉回流导致水肿，进一步减少了皮肤的血供，此时更易
5、发生压疮。步减少了皮肤的血供，此时更易发生压疮。内因（活动力）.14v营养摄入不足导致全身营养障碍，出现蛋白质合成营养摄入不足导致全身营养障碍，出现蛋白质合成减少，负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦减少，负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。低蛋白血症的患者中有液循环障碍，出现压疮。低蛋白血症的患者中有75%75%患压疮，而正常者只有患压疮，而正常者只有16.6%16.6%。内因（营养状况）.15v促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键，血管功能衰退，毛细血管弹性减弱，心
6、博出量量减少，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺氧、缺血。内因（组织灌注状态）.16三、压疮分期期期期期不可分期不可分期可疑深部组织可疑深部组织 损伤期损伤期.17期期期期v皮肤完整，且无苍白变化的皮肤，常在骨隆处出现局限红斑区，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能和周围组织不同。.18皮肤完整，有指压不变白的红肿，有疼皮肤完整，有指压不变白的红肿，有疼痛、变硬、表面软、与周围组织相比，痛、变硬、表面软、与周围组织相比，发热或冰凉。发热或冰凉。期期.19期v部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的的开放的溃疡，并且有一个粉红色创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放的充血性水
7、疱。.20表现为有表现为有光泽的或光泽的或干燥的表干燥的表浅溃疡，浅溃疡，没有组织没有组织脱落或擦脱落或擦伤，青肿伤，青肿表示为可表示为可疑深部疑深部组织损伤组织损伤期.21v失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见，组织脱落也可以表现出来，扫视脱落的深度不太明确，可能包括皮下剥离和漏道。期.22v深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、踝部及枕骨部没有皮下脂肪，溃疡可能是表浅的，脂肪多的部位可能就非常深，骨腱是看不见的或不可直接触及。期.23期v失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分，通常包括皮下剥离和瘘道。.24 溃疡可延伸
8、至肌溃疡可延伸至肌肉或支撑结构（例肉或支撑结构（例如：筋膜、肌腱或如：筋膜、肌腱或关节囊），可导致关节囊），可导致骨髓炎，可以看见骨髓炎，可以看见或直接触摸到外露或直接触摸到外露的骨或肌腱。的骨或肌腱。期.25可疑深部组织损伤v局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。.26v伴有疼痛、局部硬结、凉或热等临床表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。可疑深部组织损伤.27可疑深部组织损伤.28不可分期阶段v失去全层皮肤组织、溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。.29v只有真正清只有真正清创后测量深度，创后测量深度，否则无法分期，否则无
9、法分期，不可分期阶段.30正确评估患者风险是预防压疮的关键v对发生压疮的危险因素作定性定量的分析，对高危患者重点预防，可以合理分配和利用医疗资源.31Braden评分量表v感知v潮湿v活动能力v移动能力v营养v摩擦和剪切力 评分总分范围为6-23分，分值越少，患者器官功能越差，发生压疮的风险性越高.32压疮预报表.33压疮报告单.34压疮观察表.35压疮评估表.36注意事项v全面评估：评估者应当非常清楚对患者进行一个全面的风险评估，包括用药情况、皮肤评估、移动性、适度、失禁、营养和疼痛v风险评估不止是使用一种合适的评估工具，并且不应形成一种固定的患者照顾模式。v评估持续动态进行，再评估的频率取
10、决于随环境变化的患者实际情况。.37预防措施v健康教育 对所有参与患者护理的人员等进 行教育史成功预防压疮的关键所在。患者、家属或陪护、医护人员等均应了解皮肤损坏的原因和危险性，掌握压疮的预防措施，并不断提高。.38预防措施v缓解或移除压力源 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。每1-2H给患者翻身一次，患者侧卧式，使人体与床城30，以减轻局部所承受的压力，并用枕头职称避免髋部受压。病情为重暂不宜翻身着，应没1-2H用约10厚的软枕垫于其肩胛、腰骶、足跟部，增加局部的通透性，减轻受压部的压力，使软组织交替承压。.39预防措施v注意保护患者的骨隆突及支撑区 选择一种合适的缓解压力的器具。如软枕、
11、棉垫等将压疮容易发生的位置和支撑区隔开，身体空隙加软枕纸托，以加大支撑面，避免某个部位的压强过大。不宜用圈状垫，圈状垫可使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，是发生压疮的部位及周围组织血液循环不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复，并易发生新的压疮。.40预防措施v避免出现剪切力 当床头过高时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床指导患者半坐卧位时床头抬高不应30，不超过30min.41预防措施v减轻皮肤摩擦 保持床单清洁、平整、无渣屑，减少其对局部的摩擦。使用保护膜可减少皮肤摩擦力.42预防措施v皮肤护理（1）皮肤监测 注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位，同时
12、知道患者及家属如何观察皮肤 （2）保持皮肤清洁 用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。清洁后给予润肤霜或润肤膏外涂，不用吸收性粉末改善皮肤湿度，因为粉末狙击在皮肤皱褶没引起额外的皮肤损伤。 （3）避免皮肤过度干燥 低湿度（40）和寒冷，可能导致皮肤干燥、脆性增加，受压力易受伤。.43预防措施v避免对局部发红皮肤进行按摩 软组织变红时正常保护性反应，因氧气供应不足引起，通常受压引起的充血使局部尚能保持-有血液供应，连续养我1H受压部位变红，更换后一般可以在30-40分钟内退色，不会使软组织受损，所以无需按摩，如果持续发红则表明已受损，按摩可能刺激过度的血流并对易碎组织产生
13、破坏，导致严重损伤。骶尾部因二便失禁使皮肤变软，轻微的按摩或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。.44预防措施v营养 加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显减少压疮的发生，而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤的愈合中十分重要.45压疮的治疗v无论压疮的分级和严重程度如何，减压都是最基本的治疗措施，减压在压疮治疗的整个方案中，具有重要意义.46压疮的治疗v期 可选用各种泡沫敷料、减压贴、水胶体敷料等.47压疮的治疗v期 当水疱未破时，纸张保持水疱完整，避免发生感染，可用泡沫敷料、减压贴等。水疱过大，可在无菌操作下抽出水疱内液体，外层选用水胶体或透明薄膜，也可直接减去疱皮，选用水胶体或泡沫敷料。.4
14、8压疮的治疗v期 如果伤口坏死组织多，内层敷料根据伤口深度和渗出情况选择。伤口表浅选用片状水凝胶敷料或交互式清创敷料。伤口深选择水凝胶敷料、藻酸盐敷料或交互式清创敷料，外层敷料选择泡沫敷料或普通外固定敷料。如果伤口感染合用含银敷料。.49压疮的治疗v期 尽早清创、清洁伤口、控制感染以及保护暴露的骨骼、筋膜和结缔组织。必须使用水凝胶敷料保护暴露的骨骼、结缔组织以防止其发生不可逆损伤。由于期压疮保守治疗通常需要数月才能完全愈合，因此可考虑配合清创、缝合或植皮、整形等手术治疗手段.50压疮的治疗v可疑深部组织损伤 此期处理的目标位保护局部，并密切观察发展趋势。局部完全减压，可选用水胶体或泡沫类敷料。
15、.51压疮的治疗v不可分期 此期以清除腐肉和焦痂为目标，使用器械清创以去除坏死组织、减少细菌数量和促进组织愈合，同时配合自溶清创，如使用水凝胶。.52压疮的治疗v全身治疗 （1） 改善营养 （2）控制血糖 血糖控制在餐后不超过10mmol/L （3）抗生素的应用.53v压疮是全身、局部等综合因素引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合防治措施，针对不同病例、不同时期采取相应恰当、有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。.54压疮和失禁性皮炎的鉴别v失禁性皮炎是指长期暴露在尿液或粪便中所导致的皮肤炎症，其表现表面有红疹或者水泡，或伴浆液性渗出，糜烂，皮肤的二重感染。v可以从原因，相关因素，位置，疼痛，深度，边界，分泌物等等情况来鉴别.55
