1、婴幼儿睡眠评估及预防策略婴幼儿睡眠评估及预防策略姜艳蕊发育行为儿科上海儿童医学中心国家儿童医学中心2012年年 儿童睡眠障碍诊治中心成立儿童睡眠障碍诊治中心成立开设睡眠联合门诊开设睡眠联合门诊发育行为儿科呼吸内科耳鼻咽喉科MDT 门诊门诊多学科合作模式的多学科合作模式的起始与初探起始与初探多学科临床合作的模式多学科临床合作的模式心理心理咨询师咨询师遗传遗传咨询师咨询师营养科营养科内分泌内分泌科科重症重症监护室监护室神经神经内科内科口腔口腔正畸科正畸科心理疾病的相关睡眠问题心理疾病的相关睡眠问题疑难睡眠疾病患儿及家长的心疑难睡眠疾病患儿及家长的心理干预理干预疑难罕见病的基因诊断疑难罕见病的基因诊
2、断睡眠问题相关遗传性疾病的遗传睡眠问题相关遗传性疾病的遗传咨询咨询合并肥胖患者的饮食干预合并肥胖患者的饮食干预Prader-Willey等疾病的内分泌治疗等疾病的内分泌治疗颅颌面畸形的手术矫治颅颌面畸形的手术矫治OSAS术后张口呼吸的临床干预术后张口呼吸的临床干预神经肌肉疾病的临床诊断和治疗神经肌肉疾病的临床诊断和治疗危重的睡眠呼吸障碍的监护和治疗危重的睡眠呼吸障碍的监护和治疗睡眠基本概念睡眠基本概念睡眠评估睡眠评估睡眠卫生习惯睡眠卫生习惯123概要概要传统睡眠的定义主要依据以下四大特征： 活动度明显下降 与外界环境的互动及反应水平下降 特殊的姿势（卧位、闭眼） 容易回复到清醒状态随着现代生物
3、科技发展，研究证实：睡眠的过程中大脑处于另一种活跃状态，而这对儿童的生长和发育都至关重要。睡眠定义睡眠定义新生儿儿童青少年成人阶段对脑发育重要慢波睡眠（深睡眠）比例在儿童中明显高于成人，对学习功能非常重要学习能力慢波睡眠比例随着年龄增加逐渐减少，相应记忆也逐渐下降 2014 Bill & Melinda Gates Foundation睡眠对儿童体格健康、心理健康、保持终身良好健康状况都非常重要深睡眠不足会影响儿童睡眠儿童睡眠高比例的做梦睡眠睡眠调控睡眠调控两大睡眠主导因素：睡眠压力(H)睡眠节律(C)NREM睡眠REM睡眠眼球运动血压缓慢下降快速升高心率、呼吸 减慢、规则不规则、加快感觉功能
4、肌张力减退下降进一步减退几乎完全消失NREM睡眠 分为 I 期、II期（特征性纺锤波）和III期（SWS慢波睡眠）睡眠分期睡眠分期Mindell J.A, Owens J.A.A clinical guide to Pediatric Sleep. 3rd2013. Leppincott Williams & WilkinsREM睡眠：大脑发育密切相关学习记忆3月龄内婴儿期称活跃期睡眠（小肌肉抽搐、鬼脸）SWS睡眠：恢复精力体力生长激素分泌高峰/神经内分泌功能学习记忆功能影响自我保护（睡眠剥夺后最少受影响）唤醒阈值最高儿童青少年比例高睡眠分期睡眠分期从新生儿期的50分钟入睡是核心青春期达到成人
5、的90-110分钟每晚4-6个睡眠周期睡眠周期的变化睡眠周期的变化新生儿没有任何节律6周后出现25h昼夜节律3月龄左右开始出现24h昼夜节律昼夜节律变化昼夜节律变化National Sleep Foundation, 2015.儿童睡眠时间儿童睡眠时间Iglowstein I, et al. Pediatrics, 2003;111(2):302-7.儿童睡眠时间儿童睡眠时间National Sleep Foundation, 2015.儿童推荐睡眠时间儿童推荐睡眠时间0-5岁儿童睡眠卫生指南推荐睡眠时间年（月）龄0个月-3个月4个月-11个月1岁-2岁3岁-5岁推荐睡眠时间（h）13-181
6、2-1611-1410-13睡眠时间推荐能作为临床推荐吗？如何判断儿童睡眠需求？不宜将推荐睡眠时间作为“处方”建议在门诊时直接推荐给某一个个体；进一步判定问题：“这个儿童通常睡多久才感觉休息好了？”“如果允许孩子随意（ad lib）自由睡眠时，通常会睡多久？”“儿童周末睡眠时间明显长于平时吗？”“早晨孩子是否能自发醒来，或容易被唤醒？”孩子傍晚或晚上是否有“过度疲劳”表现（烦躁、情绪不佳、脾气暴？躁、多动等）儿童睡眠需求推荐儿童睡眠需求推荐简单判定方法：建议家长让孩子至少保持3天（例如假期时）在合适的时间上床并早上睡到他/她自发醒来，然后记录其睡眠时间和情绪，通常3天后显示的往往是儿童青少年自
7、身的睡眠需求量儿童睡眠需求推荐儿童睡眠需求推荐儿童睡眠模式儿童睡眠模式夜醒夜醒入睡潜伏期入睡潜伏期最长睡眠时间最长睡眠时间日间小睡日间小睡如何评估婴幼儿睡眠？如何评估婴幼儿睡眠？初步评估：初步评估： “小熊小熊”（BEARS）访谈）访谈就寝问题就寝问题（Bedtime）白天过度困倦白天过度困倦（Excessive daytime sleepiness）夜醒夜醒（Awakenings during the night）睡醒规律和时间睡醒规律和时间（Regularity and duration of sleep）睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍（Sleep-disorded breathing）儿童睡眠
8、评估儿童睡眠评估Owens JA, et al. Sleep Med 2005;6(1):63-9.小熊睡眠筛查工具小熊睡眠筛查工具研究背景研究背景 睡眠问卷睡眠问卷0-3y 婴幼儿简明睡眠问卷婴幼儿简明睡眠问卷（Brief Infant Sleep Questionnaire, BISQ）4-12y 儿童睡眠习惯问卷儿童睡眠习惯问卷（Childrens Sleep Habit Questionnaire, CSHQ）5-16y 儿童睡眠障碍量表儿童睡眠障碍量表（Sleep Disturbance Scale for Children, SDSC）儿童睡眠评估儿童睡眠评估SadehA, et
9、al. Jsleep res 2009;18(1):60-73.李生慧等。中华儿科杂志, 2007, 45(3):176-80.Huang MM, et al. Sleeo Med 2014; 15(8):923-8.婴幼儿简明睡眠问卷婴幼儿简明睡眠问卷儿童睡眠习惯问卷儿童睡眠习惯问卷 中文版有良好的信效度中文版有良好的信效度33个题项，过去4周 8个维度个维度:就寝习惯；入睡潜伏期；睡眠持续时间；睡眠焦虑; 夜醒；异态睡眠；睡眠呼吸障碍；白天嗜睡 问卷总分界值点为问卷总分界值点为41得分越高，睡眠质量越差李生慧等。中华儿科杂志，2007，45（3）：176-80.儿童睡眠障碍量表儿童睡眠障碍
10、量表Huang MM, et al. Sleeo Med 2014; 15(8):923-8. 中文版有良好的信效度中文版有良好的信效度：26个题项，过去6个月 评估睡眠质量和睡眠障碍类型评估睡眠质量和睡眠障碍类型 (启动或维持睡眠障碍；睡眠呼吸障碍；觉醒障碍；睡眠-觉醒转换障碍；过度嗜睡；睡眠多汗) T-score 70为界值点为界值点，得分越高，睡眠障碍风险越大研究背景研究背景 睡眠日记睡眠日记03儿童睡眠评估儿童睡眠评估佩戴要求：佩戴要求：连续7天，佩戴于手或脚腕上 主要睡眠指标：主要睡眠指标：入睡清醒时间；夜晚睡眠时间；白天睡眠时间；总睡眠时间；入睡潜伏期；入睡后觉醒时间；睡眠效率；睡
11、眠片段化指数 适用于昼夜节律、睡眠时间评估适用于昼夜节律、睡眠时间评估儿童睡眠评估儿童睡眠评估手表式活动记录仪（手表式活动记录仪（Actiwatch）结论结论睡眠日记睡眠问卷手表式活动记录仪调查类型调查形式依从性可操作性评估睡眠时间效度应用范围主观评估实时填写作息时间（一般7天）差较差过高估计小样本流行病学调查临床主观评估回顾性调查填空好好过高估计大样本流行病学调查客观评估佩戴记录仪（一般7天）中等资源可及性差与PSG一致性达95%小样本流行病学调查机制研究睡眠评估方法的比较睡眠评估方法的比较10陈文娟等。中华儿科杂志，2012，50（4）：293-7.多导睡眠监测（多导睡眠监测（PSG）:睡
12、眠评估金标准，睡眠障碍诊断睡眠评估金标准，睡眠障碍诊断儿童睡眠评估儿童睡眠评估夜醒的临临床诊诊治路径评估不良睡眠就寝习惯（如不恰当的小睡、睡眠不规律、过度咖啡因、环境因素）夜间短暂微觉醒、睡眠片段化夜醒频繁长期夜醒评估是否存在影响睡眠的慢性躯体或精神心理状况（如疼痛、药物、哮喘、ADHD）发作性、固定时间的打鼾+(PSG) OSAS打鼾 -过度白天嗜睡、猝倒（PSG/MSLT）发作性睡病轻中度白天嗜睡、踢腿（PSG）RLS/PLMD评估亲子互动、儿童行为睡眠前1/3回忆-夜惊、梦游时间不定回忆-刻板活动EEG夜间癫痫睡眠后1/3回忆+梦魇入睡时抱睡、奶睡入睡依赖型行为性失眠拖延上床就寝行为限制
13、不足型行为性失眠焦虑夜间恐惧、焦虑障碍焦虑 担心睡眠问题失眠小年龄大年龄婴幼儿睡眠健康更重要的是预防婴幼儿睡眠健康更重要的是预防睡眠卫生习惯（睡眠卫生习惯（Sleep Hygiene）是一系列）是一系列有助于连续、有效睡眠的行为习惯有助于连续、有效睡眠的行为习惯睡眠卫生习惯睡眠卫生习惯最容易被忽视，但最重要 睡眠作息规律：固定、周末与平时差异小于1小时、周末补觉、午睡问题； 睡前常规：30分钟左右固定、刻板的活动，午后开始不吃含咖啡因食物（包括茶、巧克力），严格限制电视以及游戏； 卧室环境：无电视、温度25左右、床只用于睡觉、不在卧室惩罚孩子； 白天活动：需要一定量户外活动（不在6点以后）睡眠
14、卫生习惯睡眠卫生习惯睡眠卫生习惯睡眠卫生习惯Halal CS, et al. J Pediatr(Rio J)2014;90(5):449-56. 除外合并症（调查时住院、神经和呼吸系统疾病、行为或精神问题）患儿 10篇文章, 3-48m婴幼儿Halal CS, et al. J Pediatr(Rio J)2014;90(5):449-56. 无论是白天还是晚上，宝宝睡觉时都应该是保持仰卧姿势。 宝宝的小床栅栏间距应该不能超过6cm，垫在下面的垫被也不应太软。 在宝宝睡眠中，要经常注意是否有毯子或其它东西盖住了宝宝的脸或者头。小床上最好不要放枕头。 宝宝周围的环境应该是“无烟区”。 学习识别
15、宝宝要睡觉的信号：有些宝宝想睡觉时会表现得比较烦躁或哭闹，他们会揉眼睛、拉耳朵；有些宝宝会眼睛发呆。 鼓励夜间睡眠。新生儿睡眠小贴士新生儿睡眠小贴士 对宝宝睡眠需要的正确反应。新生儿通常需要晃着入睡或边吃边睡，这些习惯在出生后的前2个月还可以允许。但到宝宝3个月时，就应戒除这些习惯。 为宝宝安排恰当的入睡前活动常规。出生几周的小婴儿就应该开始培养入睡前的常规准备活动，新生儿的入睡前活动应该是比较轻柔、舒缓，可以给他（她）洗个澡，抱抱他（她），或者放一些非常舒缓音乐以帮助宝宝入睡。 父母在宝宝睡觉的时候抓紧时间小睡一会。 如果宝宝有特别的情况，应该及时就医。新生儿睡眠小贴士新生儿睡眠小贴士 学习
16、识别宝宝要睡觉的信号。 决定宝宝在哪里睡觉。在宝宝3个月的时候就应该决定准备长期让宝宝在哪里睡觉，因为越是年龄大越难再改变其睡眠习惯。例如，如果宝宝一直睡在摇篮里，那到3个月的时候就应该把他放到小床上睡觉。如果宝宝一直和你睡一张床，这时你也应该决定是否继续这种习惯。 培养良好的睡眠作息。宝宝有一个良好的作息时间安排会使其睡得更好。有时不恰当地缩短白天睡眠时间，会使宝宝感到过度疲乏反而影响夜间睡眠质量。婴幼儿睡眠卫生习惯婴幼儿睡眠卫生习惯鼓励使用过渡期物品。过渡期物品指的是宝宝从对父母的完全依赖到完全独立睡眠的过程中，用以自我安抚的物品，通常包括一些毛绒玩具，小毛巾或毯子，妈妈穿过的T恤（应把衣
17、服打个结后再使用，避免宝宝被衣服缠绕）等。一旦宝宝12个月了，可以使用一些过渡期物品让孩子学会独立睡觉。把这些过渡期物品也作为一种入睡前的常规，在你拥抱或爱抚宝宝时让宝宝学会接受这些物品。当然，并不是所有的宝宝都需要过渡期物品，所以不要强迫宝宝去接受这些物品。婴幼儿睡眠卫生习惯婴幼儿睡眠卫生习惯婴幼儿睡眠卫生习惯婴幼儿睡眠卫生习惯为宝宝安排恰当的入睡前活动常规。通常的入睡前常规包括平缓、享受的活动，例如洗个澡，讲故事给宝宝听。这些活动可以在整个童年时期持续保持。这些活动应该在孩子睡觉熄灯之前进行。同时当宝宝6个月大时，应该避免入睡需要依靠进食的习惯养成。睡眠过程中要保持卧室环境的不变。宝宝睡眠
18、的环境最好是黑暗、安静并且不是太暖和的温度。当宝宝困乏但还清醒的状态下把他让到床上。当宝宝困乏但还清醒的状态下把他让到床上，可以鼓励宝宝学会自己独立睡觉。如果宝宝有特别的情况，应该及时就医。睡眠卫生习惯睡眠卫生习惯儿童儿童 青少年青少年1.睡眠量以使精力恢复，白天保持清醒为准睡眠量以使精力恢复，白天保持清醒为准2. 一周每天起床和就寝时间基本固定一周每天起床和就寝时间基本固定3. 如果睡不着不要躺在床上如果睡不着不要躺在床上4. 白天不要小睡白天不要小睡5. 规律锻炼，但不要在睡前规律锻炼，但不要在睡前3小时内小时内6. 卧室舒适、黑暗和安静（卧室舒适、黑暗和安静（+凉爽）凉爽）7. 饮食规律
19、饮食规律,晚间不要进食咖啡因类产品晚间不要进食咖啡因类产品8. 睡前最后睡前最后1小时是小时是“冷静冷静”时间时间婴幼儿婴幼儿1. 入睡前常规：平缓、享受的活动入睡前常规：平缓、享受的活动2. 识别孩子睡觉信号识别孩子睡觉信号3. 入睡过程在床上完成入睡过程在床上完成4. 鼓励夜间睡眠鼓励夜间睡眠5. 早期戒除吃睡习惯早期戒除吃睡习惯6. 早期决定睡眠位置早期决定睡眠位置7. 鼓励使用过渡期物品鼓励使用过渡期物品8. 培养良好的作息培养良好的作息3m 宝宝是否每晚能在89点就乖乖入睡？ 宝宝晚上上床是不是30分钟之内，就可以进入梦乡？ 宝宝是否能够一觉睡到天亮？或者最多偶然醒来一两次呢？ 晚上
20、醒来，宝宝是不是能够不用太多外界帮助很快重新进入梦乡？ 是不是宝宝夜间从来都不会有张嘴呼吸、打鼾等特别现象？或者，只是偶然会出现？ 每天早上醒来后，宝宝会不会乖乖地起床？ 宝宝经过一整夜睡眠后，白天是不是很有精神地玩耍？衡量宝宝安睡质量标准衡量宝宝安睡质量标准要点总结要点总结儿童睡眠时间推荐应考虑个体差异性，儿保临床中避免使用一个数值标准对整个年龄进行推荐，尤其在小年龄儿童基于需求和临床资源，可选择睡眠访谈、睡眠问卷、睡眠日记、手表式活动记录仪和多导睡眠监测等多种手段对儿童睡眠进行评估良好的睡眠卫生习惯有助于保证儿童充足睡眠时间和提高睡眠质量，是发育行为儿科/儿童保健门诊中睡眠问题干预的一线治疗手段及预防措施姜艳蕊博士+86 上海儿童医学中心
