1、抗生素合理应用讲座抗生素合理应用讲座-19281928年年英国弗莱明英国弗莱明(Fleming)(Fleming)发现青霉素发现青霉素(penicillin)(penicillin)-19381938年年英国化学家钱恩和物理学家弗洛里英国化学家钱恩和物理学家弗洛里(Florey)(Florey)等解等解决了青霉素决了青霉素G G的的化学提纯化学提纯并进行了动物实验，使其抗菌活并进行了动物实验，使其抗菌活力提高了几千倍力提高了几千倍-19401940年年青霉素青霉素G G经经临床实验临床实验，疗效显著。成为第一个临，疗效显著。成为第一个临床应用的抗生素床应用的抗生素-1952-1952年白兰德利
2、年白兰德利(Brandle)(Brandle)和玛格德尔和玛格德尔(Margreiter)(Margreiter)发发现青霉素现青霉素V V -19531953年青霉素年青霉素V V用于临床用于临床青霉素的发现是震撼世界的医学成果青霉素的发现是震撼世界的医学成果, ,在人类医药史上有着在人类医药史上有着重要意义和贡献重要意义和贡献, ,成为成为2020世纪震撼世界的三大发明之一世纪震撼世界的三大发明之一!2 此后，无数抗菌素被相继发现或人工合成，此后，无数抗菌素被相继发现或人工合成，目前中国有目前中国有1844种抗生素注册在案种抗生素注册在案,包含包含43301个品规。个品规。 日本的医学专家
3、在一名儿童的皮肤上分离出可抗所有日本的医学专家在一名儿童的皮肤上分离出可抗所有抗生素的金黄色葡萄球菌，这种抗生素的金黄色葡萄球菌，这种“超级细菌超级细菌”毒性强，毒性强，能够通过伤口、褥疮甚至皮肤接触感染从而导致死亡能够通过伤口、褥疮甚至皮肤接触感染从而导致死亡。 一般耐药金葡菌菌株的唯一克星是一般耐药金葡菌菌株的唯一克星是超级抗生素超级抗生素 “万古霉素万古霉素”，但是该药对这种金黄色葡萄球菌却束手，但是该药对这种金黄色葡萄球菌却束手无策。有专家称，现在能耐所有抗生素的金黄色葡萄无策。有专家称，现在能耐所有抗生素的金黄色葡萄球菌已经在至少球菌已经在至少8 8个国家独立的分离出来，其中包括中个
4、国家独立的分离出来，其中包括中国。国。 WHO WHO警告：警告：滥用抗菌药将使人类回到无抗菌药的年代! 预防性用药失控（特别是外科系统与门诊）预防性用药失控（特别是外科系统与门诊）社区获得性感染滥用抗生素特别是社区获得性感染滥用抗生素特别是大环内酯类、三代头孢大环内酯类、三代头孢类；类；病毒感染预防性抗菌过度病毒感染预防性抗菌过度；或升阶梯、或；或升阶梯、或盲目频繁更盲目频繁更换治疗方案。换治疗方案。静脉用药比例过高（静脉用药比例过高（直到出院直到出院），极少序贯治疗。），极少序贯治疗。缺乏本地药敏资料和经验性方案，新理念、新进展、新指缺乏本地药敏资料和经验性方案，新理念、新进展、新指南应用
5、延迟。南应用延迟。5抗生素抗生素 细细 菌菌 人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素、细菌、人体 抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物微生物学学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖浓度依赖型型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除
6、患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生从广义上可分为十大类：从广义上可分为十大类：（1 1） - -内酰胺类内酰胺类 是指分子中含有是指分子中含有 - -内酰胺环的抗生素，内酰胺环的抗生素，青霉素青霉素和和头孢菌素头孢菌素均属此均属此类。此外还包括类。此外还包括非典型（新型）非典型（新型） - -内酰胺类内酰胺类等等5 5小类，即小类，即碳青烯类、头碳青烯类、头霉素类、单环类、拉氧头孢类、霉素类、单环类、拉氧头孢类、 - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂，还有还有青霉烯类青霉烯类将将问世。问世。（2 2）氨基糖苷类）氨基糖苷类 如如链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等链霉素、庆大
7、霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等（3 3）四环素类）四环素类 四环素、土霉素、强力霉素、米诺环素（美满霉素四环素、土霉素、强力霉素、米诺环素（美满霉素 ）等）等（4 4）氯霉素类）氯霉素类8（5 5）大环内酯类）大环内酯类 如红霉素、阿齐霉素、罗红霉素等如红霉素、阿齐霉素、罗红霉素等 （6 6）林可霉素）林可霉素 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素（7 7）其他抗生素）其他抗生素 如去甲万古霉素、如去甲万古霉素、 磷霉素、替考拉宁、利奈唑胺磷霉素、替考拉宁、利奈唑胺( (斯沃斯沃) )（8 8）抗真菌抗生素）抗真菌抗生素 如两性霉素如两性霉素B B、制霉菌素等、制霉菌素等（9 9）抗肿瘤抗生素
8、）抗肿瘤抗生素 如絲裂霉素、博莱霉素、阿霉素等如絲裂霉素、博莱霉素、阿霉素等 （1010）具有免疫抑制作用的抗生素）具有免疫抑制作用的抗生素 如环孢素如环孢素9按其作用特点可分以下按其作用特点可分以下4 4类：类：（1 1）繁殖期杀菌剂：）繁殖期杀菌剂：青霉素及头孢菌素等-内酰胺类（2 2）静止期杀菌剂）静止期杀菌剂：如氨基糖苷类（3 3）速效抑菌剂：）速效抑菌剂：如四环素类、氯霉素及大环内酯类（4 4）慢效抑菌剂：）慢效抑菌剂：如磺胺类 目前临床几乎占目前临床几乎占70%70%应用具有杀灭繁殖期细菌应用具有杀灭繁殖期细菌的的 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素101 12 2 ：协同作用协同
9、作用，如内酰如内酰胺类抗生素与氨基糖甙胺类抗生素与氨基糖甙类联合使用类联合使用先先1 1后后3 3：影响不大影响不大先先3 3后后1 1：拮抗作用拮抗作用2 23 3：累加或协同作用累加或协同作用3 34 4：累加作用累加作用4 41 1：有时累加作用有时累加作用4 42 2：毒性累加作用毒性累加作用第第1 1类类（繁殖期杀菌剂）（繁殖期杀菌剂）如青霉素类、头孢菌素类等如青霉素类、头孢菌素类等第第2 2类类（静止期杀菌剂）（静止期杀菌剂）如氨基糖苷类、多粘菌素类等如氨基糖苷类、多粘菌素类等第第3 3类类（快效抑菌剂）（快效抑菌剂）如四环素类、氯霉素类、大环内如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等酯
10、类等第第4 4类类（慢效抑菌剂）（慢效抑菌剂）如磺胺药、环丝氨酸等如磺胺药、环丝氨酸等 抗菌药物临床应用-联合用药抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类 RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 1 1、药物品种药物品种- -抗菌谱抗菌谱 2 2、剂量、剂
11、量- -血药浓度血药浓度 3 3、给药时间、给药时间- -T TMICMIC时间时间 4 4、疗程、疗程- -个体化个体化（结合临床与微生物学资料）（结合临床与微生物学资料） 5 5、给药途径：较重患者、给药途径：较重患者建议静脉建议静脉口服序贯治疗口服序贯治疗14TMIC 模式图模式图时间（时间（H）抗菌抗菌MICTMIC血药浓度（血药浓度（mg/）TMIC给药间隔给药间隔(h)x 100% = ?药物浓度时间曲线TMIC(h)TMIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效（1 1）选择有效药物：）选择有效药物： 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，务必使所选药物的抗首先要掌握不同抗生
12、素的抗菌谱，务必使所选药物的抗菌谱与所感染微生物相适应（最好做药敏试验）。菌谱与所感染微生物相适应（最好做药敏试验）。 例如：青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革例如：青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰阴性杆菌及厌氧菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重兰阴性杆菌及厌氧菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，所以应选用青霉素。要病原菌，它对青霉素保持敏感，所以应选用青霉素。 还要考虑药动学，即各种药物的吸收、分布、代谢和排还要考虑药动学，即各种药物的吸收、分布、代谢和排泄的特性。泄的特性。 例如：青霉素一般不透过血脑屏障，但在脑膜受损例如：青霉素一般不透过血脑屏障，但在
13、脑膜受损时，通透性增加可通过脑膜而应用于中枢感染。时，通透性增加可通过脑膜而应用于中枢感染。16 （2 2）给药次数与滴注时间：）给药次数与滴注时间： 1 1）浓度依赖性抗生素：每日）浓度依赖性抗生素：每日12次，维持疗效次，维持疗效1224 h h。 2 2）时间依赖性抗菌素：要求分次给药，适当延长滴注时）时间依赖性抗菌素：要求分次给药，适当延长滴注时间，使有效血药浓度时间延长，增强抗菌效果（间，使有效血药浓度时间延长，增强抗菌效果（T TMICMIC时间时间的概念的概念）。）。17（3 3）防止不良反应：）防止不良反应：不适当的增大剂量或增加给药次数，不适当的增大剂量或增加给药次数，均可导
14、致药物蓄积而产生不良反应。均可导致药物蓄积而产生不良反应。 不适当的联合用药：注意配伍变化和药物相互作用。不适当的联合用药：注意配伍变化和药物相互作用。 不合理的给药方法：如氨基苷类抗生素不可直接静推。不合理的给药方法：如氨基苷类抗生素不可直接静推。 18（4 4）避免引起病原菌的耐药性：选用敏感率较高的药物，）避免引起病原菌的耐药性：选用敏感率较高的药物，还要避免频繁的更换或中断抗菌药物等。还要避免频繁的更换或中断抗菌药物等。抗菌作用原理：抑制细菌细胞壁的成长抗菌作用原理：抑制细菌细胞壁的成长粘肽的合成，粘肽的合成，并破坏已形成的细胞壁，故对繁殖期细菌作用强，一般并破坏已形成的细胞壁，故对繁
15、殖期细菌作用强，一般低浓度即有杀菌作用，对静止期细菌无作用。哺乳动物低浓度即有杀菌作用，对静止期细菌无作用。哺乳动物细胞没有细胞壁，故青霉素对人体毒性小。青霉素类为细胞没有细胞壁，故青霉素对人体毒性小。青霉素类为66氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6APA6APA）的衍生物。）的衍生物。青霉素分子结构式青霉素分子结构式 19 - -内酰胺酶作用点内酰胺酶作用点天然青霉素：青霉素天然青霉素：青霉素G G钾、钠盐（苄青霉钾、钠盐（苄青霉素）素）不耐酸、不耐酶、不广谱不耐酸、不耐酶、不广谱， t 1/2 t 1/2 为为0.50.5小时小时，在注射用水和，在注射用水和生理盐水中较为生理盐水中较为稳定稳定
16、，但也必须临用前溶解，避免溶解，但也必须临用前溶解，避免溶解后放置，以减少分解。后放置，以减少分解。避免与避免与5%10%葡萄糖液配伍葡萄糖液配伍，在碱性溶液中分解更为，在碱性溶液中分解更为迅速。迅速。一般在青霉素液中不应添加其他一般在青霉素液中不应添加其他药物。药物。20普鲁卡因青霉素（难溶性制剂）仅供肌肉注射普鲁卡因青霉素（难溶性制剂）仅供肌肉注射，振摇，振摇成混悬液，粗针头注入深部臀肌肉。用于慢性扁桃体成混悬液，粗针头注入深部臀肌肉。用于慢性扁桃体炎，轻型链球菌肺炎，早期梅毒等。炎，轻型链球菌肺炎，早期梅毒等。4080万单位万单位/ /次，次，12次次/ /日。日。苄星青霉素（长效西林）
17、：苄星青霉素（长效西林）：用粗针头注入深部臀肌肉。用粗针头注入深部臀肌肉。用于控制链球菌感染流行和预防风湿热。每次用于控制链球菌感染流行和预防风湿热。每次60120万单位，每万单位，每24周一次。周一次。21 过敏性休克的防治：掌握适应症、不外用、详细询问过敏性休克的防治：掌握适应症、不外用、详细询问过敏史，用前作皮试（观察过敏史，用前作皮试（观察2020分钟），做好药物（肾分钟），做好药物（肾上腺素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时，上腺素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时，一定在治疗室或病房用药。一定在治疗室或病房用药。 注意青霉素脑病！常见于大剂量快速静点。注意青霉素脑病！常
18、见于大剂量快速静点。22 半合成青霉素半合成青霉素（上世纪（上世纪5050年代开始在其母核年代开始在其母核6APA6APA引入不同侧链，分别得到引入不同侧链，分别得到耐酸、耐酶、广谱、抗绿耐酸、耐酶、广谱、抗绿脓杆菌及抗革兰阴性杆菌药物脓杆菌及抗革兰阴性杆菌药物）。）。 作用机制与不良反应与天然青霉素相同，并作用机制与不良反应与天然青霉素相同，并存在交存在交叉过敏反应，如用氨苄就用氨苄作皮试。叉过敏反应，如用氨苄就用氨苄作皮试。23（1 1）耐酸青霉素）耐酸青霉素 青霉素青霉素V V钾钾窄谱，可口服，但不耐酶窄谱，可口服，但不耐酶，在胃中不分解，与，在胃中不分解，与餐同服其吸收略高于空腹，约吸
19、收餐同服其吸收略高于空腹，约吸收60%60%。用于链球菌，肺炎链球。用于链球菌，肺炎链球菌引起的呼吸道感染，也可用于心内膜炎或风湿热的预防。菌引起的呼吸道感染，也可用于心内膜炎或风湿热的预防。可与可与青霉素联用，作序贯（转换）疗法。青霉素联用，作序贯（转换）疗法。24（2 2）耐酶青霉素）耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林（3 3）广谱青霉素）广谱青霉素 氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄青霉素），耐酸氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄青霉素），耐酸可口服，但可口服，但不耐不耐酶，对酶，对G G- -作用强作用强（脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌等）。（脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌等）。氨氯
20、西林氨氯西林（耐酶广谱，是氨苄西林和氯唑西林耐酶广谱，是氨苄西林和氯唑西林0.5g:0.5g0.5g:0.5g的等量混合物的等量混合物），），安安灭菌灭菌（阿莫西林与棒酸配伍）。（阿莫西林与棒酸配伍）。（4 4）抗铜绿假单胞菌青霉素）抗铜绿假单胞菌青霉素 哌拉西林（氧哌嗪青霉素），哌拉西林（氧哌嗪青霉素），阿洛西林，替卡阿洛西林，替卡西林，呋苄西林。西林，呋苄西林。哌拉西林不耐酶，所以常与三唑巴哌拉西林不耐酶，所以常与三唑巴坦联用。坦联用。（5 5）抗阴性杆菌青霉素）抗阴性杆菌青霉素 美西美西林（氮卓脒青霉素）及其酯林（氮卓脒青霉素）及其酯匹美西林匹美西林，抗，抗菌谱与氨苄相似。菌谱与氨苄相似
21、。25 头孢菌素类抗生素为头孢菌素类抗生素为77氨基头孢烷酸（氨基头孢烷酸（7ACA7ACA）的衍）的衍生物，具有生物，具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及 - -内酰胺内酰胺酶相对稳定、过敏反应少等特点。酶相对稳定、过敏反应少等特点。可分为四代，总的可分为四代，总的说随着代数增加其抗说随着代数增加其抗 G-G-菌作用越来越强，抗阳性菌菌作用越来越强，抗阳性菌作用减弱，抗菌谱越广，对酶越稳定，肾毒性越低。作用减弱，抗菌谱越广，对酶越稳定，肾毒性越低。26R2R1O7ACA-内酰胺酶作用点 第一代头孢菌素第一代头孢菌素（1962197019621970）：有）：有头孢氨苄
22、头孢氨苄(4(4号号) )、头孢羟氨苄（头孢羟氨苄（9 9号）、头孢唑啉号）、头孢唑啉(5(5号）、头孢拉定（号）、头孢拉定（6 6号）、头孢硫脒（号）、头孢硫脒（1818号）。号）。6060年代初上市的。年代初上市的。对对 - -内内酰胺酶抵抗力弱酰胺酶抵抗力弱。对金葡菌作用与青霉素相似，。对金葡菌作用与青霉素相似，对对G G- -菌作用与氨苄有近似性菌作用与氨苄有近似性。主要由肾脏排泄，因此尿液主要由肾脏排泄，因此尿液中有较高的浓度。中有较高的浓度。胆汁中浓度低，胆汁中浓度低，不适于胆道感染。不适于胆道感染。穿透血脑屏障能力弱，穿透血脑屏障能力弱，不适用于中枢感染。不适用于中枢感染。27头
23、孢拉定（先锋六号）：头孢拉定（先锋六号）：剂型多（口服、注射），流剂型多（口服、注射），流感杆菌引起的中耳炎效果好。感杆菌引起的中耳炎效果好。28头孢唑啉（先锋五号）：头孢唑啉（先锋五号）：仅供注射，口服不吸收。仅供注射，口服不吸收。在第一代头孢算是佼佼者，除球菌外，对在第一代头孢算是佼佼者，除球菌外，对G G- -杆菌如大杆菌如大肠杆菌，克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、产气杆菌和肠杆菌，克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、产气杆菌和流感嗜血杆菌均有效。几乎全部以原形由尿排泄，流感嗜血杆菌均有效。几乎全部以原形由尿排泄，尿药浓度可达尿药浓度可达10004000mg/ml，体内分布广泛。危，体内分布广泛。危及生
24、命的严重感染（心内膜炎、败血症），手术预及生命的严重感染（心内膜炎、败血症），手术预防感染皆有效。抑制杆菌作用较强。胆汁中浓度也防感染皆有效。抑制杆菌作用较强。胆汁中浓度也高，也可用于胆道感染。骨及关节感染也可用。高，也可用于胆道感染。骨及关节感染也可用。头孢硫脒（先锋头孢硫脒（先锋1818）：仙力素，作用近似头孢氨苄，）：仙力素，作用近似头孢氨苄，具有对肠球菌有抗菌作用的特点。具有对肠球菌有抗菌作用的特点。第二代头孢菌素：主要开发年代为（第二代头孢菌素：主要开发年代为（1970197619701976）对）对G G+ +菌作用与第一代比作用相近或较弱。菌作用与第一代比作用相近或较弱。对对G
25、G- -菌作用较菌作用较第一代优第一代优（抗酶性能较强，抗菌谱较广抗酶性能较强，抗菌谱较广，包括枸橼酸，包括枸橼酸杆菌、吲哚阳性变形杆菌和肠杆菌等），杆菌、吲哚阳性变形杆菌和肠杆菌等），但对粪肠球但对粪肠球菌、绿脓杆菌、脆弱拟杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌等菌、绿脓杆菌、脆弱拟杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌等无效。无效。代表药物：代表药物：头孢呋辛头孢呋辛（西力欣西力欣、新菌灵）。口服制剂、新菌灵）。口服制剂有头孢呋辛酯，可供序贯疗法使用。头孢美唑（有头孢呋辛酯，可供序贯疗法使用。头孢美唑（先锋先锋美他醇），头孢替安。美他醇），头孢替安。29 第三代头孢菌素：对第三代头孢菌素：对G G+ +菌作用不如第一
26、代强，如对葡菌作用不如第一代强，如对葡萄球菌作用常较低。萄球菌作用常较低。抗菌谱在第二代基础上有所扩大，抗菌谱在第二代基础上有所扩大，如如对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些厌氧对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些厌氧菌及部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用菌及部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用。多数多数三代头孢可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的脑膜三代头孢可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的脑膜炎。炎。典型品种有：头孢噻肟、典型品种有：头孢噻肟、头孢哌酮头孢哌酮、头孢曲松头孢曲松等。等。30 头孢哌酮钠：抗菌谱与头孢噻肟相近似，其特点是头孢哌酮钠：抗菌谱与头孢噻肟相近似，其特点是对铜
27、绿假单胞菌和部分其他假单胞菌、不动杆菌等对铜绿假单胞菌和部分其他假单胞菌、不动杆菌等有一定的抗菌作用。耐酶性能较其他第三代品种差。有一定的抗菌作用。耐酶性能较其他第三代品种差。31 头孢曲松（头孢三嗪）：本品耐酶性较强，头孢曲松（头孢三嗪）：本品耐酶性较强， t t 长长达达8 8小时小时，脑膜炎可用至每日，脑膜炎可用至每日4g,4g,分分2 2次给药。手术次给药。手术前预防用药，可不用追加剂量。前预防用药，可不用追加剂量。另一特点为在胆汁另一特点为在胆汁中的浓度远远高于血液中的浓度远远高于血液。肾功能或肝功能受损者一。肾功能或肝功能受损者一般不需要调整剂量。般不需要调整剂量。一般感染每日一次
28、给药效果理一般感染每日一次给药效果理想想。32 第四代头孢菌素：抗菌谱更广第四代头孢菌素：抗菌谱更广，不仅对，不仅对G G- -菌有菌有良好的抗菌作用，而且也能良好的抗菌作用，而且也能抗金黄色葡萄球菌抗金黄色葡萄球菌，因此他们具有更广泛的适用性。代表药物有因此他们具有更广泛的适用性。代表药物有头头孢吡肟孢吡肟 。33 非典型（新型、其他）非典型（新型、其他） - -内酰胺类抗生素：内酰胺类抗生素： 本类抗生素的化学结构中虽有本类抗生素的化学结构中虽有 - -内酰胺环，但无青霉素及头孢类内酰胺环，但无青霉素及头孢类的基本结构。的基本结构。1 1、碳青霉烯类、碳青霉烯类2 2、氧头孢类和碳头孢类、
29、氧头孢类和碳头孢类3 3、单环、单环 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素4 4、头霉素类、头霉素类 - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂34 - -内酰胺酶抑制剂：是能与内酰胺酶抑制剂：是能与 - -内酰胺酶较紧密结合使内酰胺酶较紧密结合使酶不与酶不与 - -内酰胺类抗生素结合，因而可保持抗生素活内酰胺类抗生素结合，因而可保持抗生素活性的一类新的性的一类新的 - -内酰胺药物。内酰胺药物。他们本身没有或只有微他们本身没有或只有微弱的抗菌作用（如舒巴坦），主要与其他抗生素组成弱的抗菌作用（如舒巴坦），主要与其他抗生素组成联合制剂，发挥抑酶、保护、增效作用。联合制剂，发挥抑酶、保护、增效作用。目前在
30、临床制成复方制剂（舒巴坦钠有单独的注射针目前在临床制成复方制剂（舒巴坦钠有单独的注射针剂）的主要有剂）的主要有克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦。35（1 1）舒巴坦）舒巴坦 本身仅有微弱的抗菌作用，仅对淋球菌所致尿道炎有治疗作用，本身仅有微弱的抗菌作用，仅对淋球菌所致尿道炎有治疗作用，对脑膜炎球菌也有作用。对脑膜炎球菌也有作用。 头孢哌酮钠头孢哌酮钠舒巴坦钠（凯舒同）：为头孢哌酮钠与舒巴坦钠（凯舒同）：为头孢哌酮钠与舒巴坦钠舒巴坦钠1 1：1 1（重量效价比）的混合物，尚有（重量效价比）的混合物，尚有2 2：1 1的的制剂。头孢哌酮的抗制剂。头孢哌酮的抗 - -内酰胺酶性能
31、较差，与舒巴坦内酰胺酶性能较差，与舒巴坦联合应用，可抑制细菌对药物的酶分解并加强抗菌作联合应用，可抑制细菌对药物的酶分解并加强抗菌作用（用（MICMIC降低）。降低）。目前该品种用于危重感染病人目前该品种用于危重感染病人。36（2 2）克拉维酸钾（棒酸钾）克拉维酸钾（棒酸钾）阿莫西林阿莫西林克拉维酸钾克拉维酸钾（安灭菌安灭菌） 本品是阿莫西林与克拉维酸钾本品是阿莫西林与克拉维酸钾2 2：1 1或或4 4：1 1（重量效价比）（重量效价比）的混合物。注射用安灭菌每支的混合物。注射用安灭菌每支0.6g0.6g（阿莫西林（阿莫西林0.5g,0.5g,克拉维酸钾克拉维酸钾0.1g0.1g）或每支）或每
32、支1.2g1.2g可用于预防手术切口感染。可用于预防手术切口感染。替卡西林替卡西林克拉维酸钾克拉维酸钾 注射用每支注射用每支3.1g3.1g或或3.2g3.2g37（3 3）三唑巴坦（他唑巴坦）三唑巴坦（他唑巴坦） 抗酶作用较强，对多型抗酶作用较强，对多型 - -内酰胺酶有抑制作用（内酰胺酶有抑制作用（ - -内酰胺酶抑内酰胺酶抑制有制有100100多种，分为多种，分为5 5型）。型）。 哌拉西林钠哌拉西林钠他唑巴坦钠他唑巴坦钠 两者含量两者含量8 8：1 1，每支，每支2.25g2.25g或或4.5g4.5g，抑酶并加强，抑酶并加强哌拉西林的哌拉西林的抗菌作用。商品药：联邦他唑酰、特治星（美
33、国）等。抗菌作用。商品药：联邦他唑酰、特治星（美国）等。3839 根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，将其分为三类：性，将其分为三类：浓度依赖性：抗菌作用与临床效果与药物浓度相关浓度依赖性：抗菌作用与临床效果与药物浓度相关时间依赖性：抗菌作用随作用时间增加而增加时间依赖性：抗菌作用随作用时间增加而增加与时间有关，但与时间有关，但PAEPAE和和t 1/2 t 1/2 较长的药物较长的药物 抗生素后效应：抗生素后效应：系指细菌与抗菌药物短暂接触，当系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。药物清除后，细菌生长
34、仍然受到抑制的效应。原因：抗生素与细菌靶位持续结合原因：抗生素与细菌靶位持续结合；促白细胞促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。伤。抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）目前常指抗菌药物治疗严重感染性疾病时，初期采用目前常指抗菌药物治疗严重感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉内给药），当病人的病情一胃肠外给药（一般为静脉内给药），当病人的病情一经改善（通常在用药后经改善（通常在用药后35天），迅速转换为口服抗天），迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。菌药物的一种给药方法。一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一一
35、般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级的抗菌药物转换为低一级的抗菌药，或同一级抗菌级的抗菌药物转换为低一级的抗菌药，或同一级抗菌药的不同药物间的转换。又药的不同药物间的转换。又称为转换疗法。但必须遵称为转换疗法。但必须遵循从胃肠道外给药转换为口服给药这一原则。循从胃肠道外给药转换为口服给药这一原则。序贯疗法主要用于治疗社区获得性肺炎，泌尿系感染，序贯疗法主要用于治疗社区获得性肺炎，泌尿系感染，骨髓炎、盆腔炎、重症呼吸道感染，皮肤和软组织感骨髓炎、盆腔炎、重症呼吸道感染，皮肤和软组织感染。染。41青霉素青霉素G G半衰期极短半衰期极短, ,致使青霉素致使青霉素G G必须每日多次给药必须每
36、日多次给药才能产生较好疗效。才能产生较好疗效。青霉素青霉素G G与与V V作用机制及抗菌谱完全相同作用机制及抗菌谱完全相同, ,药代动力学药代动力学也极为相似。也极为相似。由于青霉素由于青霉素V V口服吸收效果极好口服吸收效果极好, ,因此青霉素因此青霉素G G与青霉与青霉素素V V联用联用, ,使得青霉素疗效有了可靠保障使得青霉素疗效有了可靠保障, , 具有重要具有重要临床指导意义，值得推广应用。临床指导意义，值得推广应用。42每日肌内注射青霉素每日肌内注射青霉素G G一次，口服青霉素一次，口服青霉素V V钾片钾片2-42-4片片每日三次。三日后待病情趋缓后，口服青霉素每日三次。三日后待病情
37、趋缓后，口服青霉素V V钾片钾片以维持疗效至病情痊愈。以维持疗效至病情痊愈。静脉滴注青霉素静脉滴注青霉素G G一次，同时口服青霉素一次，同时口服青霉素V V钾片钾片2-42-4片片每日每日3-43-4次。待病情趋缓后，口服青霉素次。待病情趋缓后，口服青霉素V V钾片维持疗钾片维持疗效至病情痊愈。效至病情痊愈。4344华北制药于华北制药于2002200320022003年，在湖南湘雅医院儿科、重年，在湖南湘雅医院儿科、重庆新桥医院呼吸科、儿科、重庆川维医院进行大约庆新桥医院呼吸科、儿科、重庆川维医院进行大约500500例临床验证；在深圳两家医院也进行了临床使用例临床验证；在深圳两家医院也进行了临
38、床使用观察，取得了良好效果。观察，取得了良好效果。试验表明试验表明：青霉素：青霉素V V钾与青霉素钾与青霉素G G联用，能够联用，能够 - -保持稳定的血药浓度，维持较好的药效。保持稳定的血药浓度，维持较好的药效。 - -有利于减少静脉或肌肉给药次数。有利于减少静脉或肌肉给药次数。 - -成本成本效果比优于单独使用青霉素效果比优于单独使用青霉素G G。 结结 果果：病人依从性强，是治疗轻中度感染良好治：病人依从性强，是治疗轻中度感染良好治疗方案，值得临床广泛推广。疗方案，值得临床广泛推广。经过经过2020多年的实验研究，取得了以下重要成果：多年的实验研究，取得了以下重要成果：1 1、青霉素本身
39、不是过敏源，之所以产生过敏反应，是由于青霉素本身不是过敏源，之所以产生过敏反应，是由于生产过程中产生的高分子杂质所致；生产过程中产生的高分子杂质所致；2 2、杂质含量高低和过敏反应发生率呈正相关；、杂质含量高低和过敏反应发生率呈正相关；3 3、控制杂质含量可以控制过敏反应发生率。、控制杂质含量可以控制过敏反应发生率。 4546青霉素青霉素V钾经过国内外几十年临床验证，其对敏感菌的临床疗效已无钾经过国内外几十年临床验证，其对敏感菌的临床疗效已无庸质疑。庸质疑。目前是临床链球菌感染的首选药物。目前是临床链球菌感染的首选药物。青霉素类属易致敏药品，其药品的安全性对医、患双方而言最为重要。青霉素类属易
40、致敏药品，其药品的安全性对医、患双方而言最为重要。因此、选择青霉素因此、选择青霉素V钾片应首先考虑其安全性及产品质量。钾片应首先考虑其安全性及产品质量。目前，我国药典标准较低，没有控制临床过敏的质量指标，产品生产目前，我国药典标准较低，没有控制临床过敏的质量指标，产品生产厂家较多，质量差异很大。厂家较多，质量差异很大。选择标准：选择标准：1、是否免皮试产品、是否免皮试产品2、剂型上以薄膜衣片为最优、剂型上以薄膜衣片为最优3、生产企业是否控制高分子杂质，控制水平如何。、生产企业是否控制高分子杂质，控制水平如何。4、原料来源有无质量保证、原料来源有无质量保证5、临床使用不良反应发生率低的产品、临床
41、使用不良反应发生率低的产品 影响药物过敏反应的因素有：影响药物过敏反应的因素有：（1 1）体质因素）体质因素 过敏体质的病人均有较高的药物过敏倾向；亲代有过敏史过敏体质的病人均有较高的药物过敏倾向；亲代有过敏史者的药物过敏发生率比亲代无过敏者高者的药物过敏发生率比亲代无过敏者高1 1倍；本人有其他药物过倍；本人有其他药物过敏史者，药物过敏的发生率也较无其他过敏史者高敏史者，药物过敏的发生率也较无其他过敏史者高4-104-10倍。倍。（2 2）药物的化学性质）药物的化学性质 一般来说，含有蛋白质的药物要比非蛋白质药物容易引起一般来说，含有蛋白质的药物要比非蛋白质药物容易引起过敏；有机药物要比无机
42、化学药物容易发生过敏；人工合成的要过敏；有机药物要比无机化学药物容易发生过敏；人工合成的要比天然药物较易引起过敏；卤素化合物中，碘化物易过敏，溴化比天然药物较易引起过敏；卤素化合物中，碘化物易过敏，溴化物其次，氯化物则较少引起过敏反应。物其次，氯化物则较少引起过敏反应。4748（4 4）造成药物过敏的化学决定簇或抗原决定簇）造成药物过敏的化学决定簇或抗原决定簇: :某一致敏某一致敏药物导致过敏，并非决定于该药物的全部组成部分，而决定于该药物导致过敏，并非决定于该药物的全部组成部分，而决定于该药物中某一特定化学结构。此类决定药物过敏的特定化学结构即药物中某一特定化学结构。此类决定药物过敏的特定化
43、学结构即为该药物的过敏决定簇。为该药物的过敏决定簇。 交叉过敏交叉过敏: :典型的药物即磺胺类，如病人对磺胺嘧啶过敏，往典型的药物即磺胺类，如病人对磺胺嘧啶过敏，往往同时对其他磺胺类药物也过敏，其原因是其过敏决定簇存在于往同时对其他磺胺类药物也过敏，其原因是其过敏决定簇存在于多种磺胺类药物中。多种磺胺类药物中。（3 3）药物接触的频度与时间：）药物接触的频度与时间：一般说来，接触越频越久，则一般说来，接触越频越久，则可能产生的过敏可能性越大。解热镇痛药和当年的磺胺药因大量可能产生的过敏可能性越大。解热镇痛药和当年的磺胺药因大量反复应用，所以也先后成为某一时期的致敏药。反复应用，所以也先后成为某
44、一时期的致敏药。加强对抗菌药物合理应用的宣传力度加强对抗菌药物合理应用的宣传力度严格掌握适应证，对可用可不用者，不宜使用严格掌握适应证，对可用可不用者，不宜使用详细询问病史和用药史、过敏史、并查病案记载详细询问病史和用药史、过敏史、并查病案记载认真进行三查七对制度认真进行三查七对制度进行皮试，正规观察进行皮试，正规观察49药液现配现用药液现配现用注意观察使用中出现的症状注意观察使用中出现的症状注射完后再留观注射完后再留观3030分钟分钟应在有抢救过敏性休克的药物和器械齐全的条件下注应在有抢救过敏性休克的药物和器械齐全的条件下注射药物射药物氨苄青霉素粉针剂溶解后必须立即使用，否则致敏物氨苄青霉素粉针剂溶解后必须立即使用，否则致敏物质可增多；氨苄粉针剂宜用中性溶液溶解，而在葡萄质可增多；氨苄粉针剂宜用中性溶液溶解，而在葡萄溶液弱酸性时，分解加速；使用氨苄前，就用该药作溶液弱酸性时，分解加速；使用氨苄前，就用该药作皮试。皮试。50
