1、炎症性肠病医炎症性肠病医学课件学课件发病率升高是多发病，常见病病人的文化背景越来越受重视背景掌握：1. 炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断。2. 炎症性肠病的治疗原则。熟悉：炎症性肠病的临床表现、辅助检查及常用治疗药物。了解：炎症性肠病的病因与发病机制。教学大纲的要求n广义的炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等n狭义上的炎症性肠病(IBD)炎症性肠病的概念IBD是一类多种病因引起、异常免疫介导的是一类多种病因引起、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症。肠道慢性及复发性炎症。包括：包括：溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（
2、 Ulcerative coltitis, UC）和克罗恩病和克罗恩病(crohns disease, CD）狭义炎症性肠病的定义1.发病率有，明显的地域差异及种族差异：北美、北欧亚洲；白人黑人；犹太人非犹太人2.发病率持续增高，发病年龄多在1525岁流行病学本病病因不明，发病机制不清本病病因不明，发病机制不清 主要包括主要包括环境因素环境因素遗传因素遗传因素感染因素感染因素免疫因素免疫因素心理因素心理因素病因与发病机制病因与发病机制n发达国家发病率持续增高n我国的发病率也持续增高n快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应n吸烟与CD恶化有关，对UC可能有保护作用克罗恩病克罗
3、恩病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎环境因素环境因素n人种与移民人种与移民 n患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高高n已发现已发现NOD2/CARD15NOD2/CARD15基因突变肯定与基因突变肯定与CDCD有关，有关，该基因普遍存在于白种人，亚洲人无此基该基因普遍存在于白种人，亚洲人无此基因突变因突变n 多对等位基因共同作用多对等位基因共同作用遗传因素遗传因素临床症状与感染性肠病有相似之处长期探索无阳性结果发现几个关注点CD与副结核分支杆菌，麻疹病毒的关系肠道的菌群，动物模型在无菌环境下无炎症反应多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素感染因素CCA-Ig
4、G（结肠炎结合抗体） UCp-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6免疫因素免疫因素精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现精神因素精神因素遗传易感者环境因素肠道免疫和非免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状感染因素NOD2/CARD15肠道菌丛参与病理及病生改变并发症外因内因相互作用结果IBD的发病机制的发病机制UC 和CD 发病机制的不同特
5、征溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 Ulcerative coltitis, UC 是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结肠炎性疾病。肠炎性疾病。病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性、弥漫累及全结肠及末段回肠，呈连续性、弥漫性分布性分布临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便，临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便，肠外表现和不同程度的全身症状肠外表现和不同程度的全身症状有关溃结有关溃结 充血、水肿、点状出血充血、水肿、点状出血 隐窝脓肿（小凹陷，腺
6、口）隐窝脓肿（小凹陷，腺口） 复发复发 浅溃疡浅溃疡 愈合愈合 大片坏死大片坏死 增生性息肉（假息肉）增生性息肉（假息肉） 穿孔穿孔 畸形畸形 癌变癌变病理特点病理特点起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期有关临床表现起病情况临床表现临床表现消化系统表现消化系统表现腹腹泻泻腹腹痛痛粪粪 便便 量少，可见粘液、量少，可见粘液、脓血脓血里急后重里急后重有有大便次数大便次数较多较多体重减轻体重减轻少见少见腹腹 痛痛下腹或左下腹或结肠下腹或左下腹或结肠部位部位,阵发性绞痛（痉挛性
7、）阵发性绞痛（痉挛性） 轻轻中度；进食加重，便后缓解中度；进食加重，便后缓解;其他症状其他症状： 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎出现腹膜炎体征体征v缓解期：缓解期：v活动期：低热或中等发热，重症或有合活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者并症者 高热，心率增快高热，心率增快v重症或病情持续活动者重症或病情持续活动者: :衰竭、消瘦、贫衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋
8、白血症、营养障血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等碍等全身表现全身表现外周关节炎外周关节炎结节性红斑结节性红斑坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病巩膜外层炎巩膜外层炎口腔复发性溃口腔复发性溃疡疡肠外表现肠外表现临床分型标准临床分型标准按病程分型按病程分型:按病情程度分型按病情程度分型按病变范围分型按病变范围分型按病期按病期初发型初发型慢性复发慢性复发型型慢性持续慢性持续型型急性暴发急性暴发型型轻型轻型 6直肠炎直肠炎直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎左半结肠炎广泛性或全结广泛性或全结肠炎肠炎区域性结肠炎区域性结肠炎活动期活动期缓解期缓解期v完整诊断须综合以上四种分型完整诊断须综合以上四种分型倒灌性
9、结肠炎倒灌性结肠炎Truelove 和和Witts临床分型标准临床分型标准轻型轻型: 腹泻腹泻4次次/天天,不含或仅含少量血液不含或仅含少量血液, 无全身表现无全身表现,ESR正常正常中型中型: 介于轻型和重型之间介于轻型和重型之间,腹泻腹泻4次次/天天, 伴有轻度全身症状伴有轻度全身症状重型重型: 腹泻腹泻6次次/天天,明显的血便和粘液脓血便明显的血便和粘液脓血便, 全身表现显著全身表现显著,T37.7持续持续2天以上天以上, P90次次/分分,Hb75g/L,ESR30mm/h, ALB30g/L,体重短期那显著下降体重短期那显著下降并发症并发症v中毒性巨结肠中毒性巨结肠v直肠结肠癌变直肠
10、结肠癌变v其他并发症其他并发症实验室检查v血液检查血液检查Hb WBC ESR CRP 活动期标活动期标志志v粪便检查粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞：粘液脓血便；镜检有红、白细胞重点重点：为病原学检查，连续：为病原学检查，连续3次，次， 目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等）阿米巴、血吸虫等）粪便特点粪便特点一一“有有”：可有红、：可有红、白细胞或脓细胞白细胞或脓细胞一一“无无”：无病原：无病原微生物（镜检、培微生物（镜检、培养等均无病原体）养等均无病原体）自身抗体检测自身抗体检测 特异性抗体特异性抗体 特异性特异性 U
11、C pUC pANCA 14ANCA 149898 （抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 56CD ASCA 569292 （抗酿酒酵母抗体）（抗酿酒酵母抗体）实验室检查影像学检查影像学检查结肠镜检查结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段诊断和鉴别诊断的最重要手段特征性病变特征性病变粘膜上多发性浅溃疡粘膜上多发性浅溃疡粘膜粗糙，细颗粒状，粘膜粗糙，细颗粒状，血管模糊，质脆易出血血管模糊，质脆易出血出血出血假息肉假息肉细颗粒样改变细颗粒样改变多发性糜烂和溃疡多发性糜烂和溃疡早期粘膜充血，糜烂。 直肠早期（轻度）溃结 直肠中度溃结 直肠溃结 乙状结肠，中度溃结 降结肠，
12、中重度不规则溃疡不规则溃疡 地图状溃疡地图状溃疡残存小颗粒残存小颗粒不规则溃疡伴息肉样增生不规则溃疡伴息肉样增生缓解期褪色息肉病样改变褪色息肉病样改变荒废树枝状荒废树枝状黏膜桥黏膜桥疤痕疤痕暴发性溃疡性结肠炎内镜表现暴发性溃疡性结肠炎内镜表现不规则溃疡不规则溃疡X线钡剂灌肠线钡剂灌肠影像学检查影像学检查多发性浅溃疡多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状管壁边缘毛刺状或锯齿状, 小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损粘膜粗乱，细颗粒状改变粘膜粗乱，细颗粒状改变结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状v重型或暴发型
13、不宜作钡剂灌肠重型或暴发型不宜作钡剂灌肠For comparison a x- ray of a normal colon list shown here. Peristaltic movements and haustrae are prominent.Severe ulcerative colitisFigure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative
14、appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon.Chronic ulcerative colitisFigure
15、4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium enema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerati
16、ons are seen.结肠镜检查结肠镜检查3项之一项之一或病理隐窝脓肿或病理隐窝脓肿钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查3项之一项之一典型的典型的临床表现临床表现不不典型的典型的临床表现临床表现典型的内镜或钡灌典型的内镜或钡灌典型的临床表现典型的临床表现或典型的既往史或典型的既往史无无典型的典型的内镜或钡灌内镜或钡灌诊诊断断疑疑诊诊诊断标准诊断标准轻度轻度中度中度重度重度大便（次/日）6(血便)脉搏（次/分）90100血细胞比容（%）正常30-4030体重下降（%）无30体温（）正常37.5ESR(mm/h)30白蛋白（g/L）正常30-3530溃疡性结肠炎的严重度评估初发型难诊断初发型难诊断典型的内
17、镜及钡灌出现的时间晚，典型的病理典型的内镜及钡灌出现的时间晚，典型的病理更少见更少见需排除的疾病很多需排除的疾病很多完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期围及疾病分期诊断的难点诊断的难点排除：排除： 特异性结肠炎特异性结肠炎 A 其他非特异性结肠炎其他非特异性结肠炎 B 非炎症性结肠病非炎症性结肠病 C临床诊断前三排除临床诊断前三排除 A B Cl细菌性痢疾细菌性痢疾l阿米巴痢疾阿米巴痢疾l血吸虫病血吸虫病l肠结核肠结核l霉菌性结肠炎霉菌性结肠炎l厌氧菌性结肠炎厌氧菌性结肠炎l药物、放疗引起的结肠炎等药物、放疗引起的结肠炎等A克罗恩病（见后
18、）克罗恩病（见后）缺血性结肠炎缺血性结肠炎肿瘤相关性结肠炎（白血病、恶肿瘤相关性结肠炎（白血病、恶组等）组等）胶原性肠炎胶原性肠炎BUC结肠结肠CD症状脓血便多见脓血便少见病变分布连续节段性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性溃疡及粘膜溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡，粘膜呈卵石样，病变间的粘膜正常组织病理固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集UC与结肠CD的鉴别肿瘤肿瘤息肉息肉憩憩 室室痔痔C 肿瘤肿瘤 息肉息肉 憩憩 室室 痔痔内科治疗的目标和原则内科治疗的目标和原则治治 疗疗l目标
19、：控制急性发作，粘膜愈合，维持缓解，减少目标：控制急性发作，粘膜愈合，维持缓解，减少复发、防治并发症复发、防治并发症l原则：分级、分期、分段原则：分级、分期、分段l原则：综合治疗及个体化原则：综合治疗及个体化治治 疗疗一般治疗一般治疗强调休息强调休息,营养营养,饮食饮食腹痛腹痛,腹泻的对症治疗腹泻的对症治疗抗生素应用指征抗生素应用指征一一般般治治疗疗1饮饮食食：“三三”高高 “两两”低低“三三”高高：高高糖糖、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素“两两”低低：低低脂脂、低低渣渣2避避免免诱诱因因：如如忌忌牛牛奶奶、防防感感染染、及及情情绪绪紧紧张张3慎慎用用解解痉痉药药等等，以以防防中中毒毒性性巨巨
20、结结肠肠常用的治疗常用的治疗IBD药物药物l水杨酸制剂水杨酸制剂l糖皮质激素糖皮质激素l免疫调节剂免疫调节剂l抗生素抗生素l生物制品生物制品l肠道益生菌制剂肠道益生菌制剂l中药中药水杨酸制剂水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶磺胺吡啶结肠细菌结肠细菌柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶啶(SASP)5-氨基水杨氨基水杨酸酸(5-ASA)作用机理作用机理l抑制前列腺素及白三烯合成抑制前列腺素及白三烯合成l自由基清除自由基清除l免疫抑制作用免疫抑制作用l抑制白细胞粘附与功能抑制白细胞粘附与功能l抑制细胞因子的合成抑制细胞因子的合成适应症适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者轻型、中型
21、或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者用药方法用药方法:SASP 4g/d,分分4次口服次口服;34周症状缓解后减量使用周症状缓解后减量使用34周周 维持量维持量2g/d,维持维持2-3年年副作用副作用:剂量相关副作用：胃肠道反应，男性不育剂量相关副作用：胃肠道反应，男性不育; 过敏反应：皮疹，再障，自身免疫性溶血过敏反应：皮疹，再障，自身免疫性溶血等等水杨酸制剂水杨酸制剂艾迪莎（艾迪莎（Itisa)Itisa)治治疗疗量量 3-43-4克克/ /日，日，维维持量持量1.5-31.5-3克克/ /日日糖皮质激素糖皮质激素适应症适应症:对急性期发作有较好效果对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸适
22、用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者制剂疗效不佳的轻中型患者用药方法用药方法:一般予强的松一般予强的松40mg/d, 重症予地塞米松重症予地塞米松10mg静脉点滴静脉点滴714天天,强的松强的松/甲基甲的松龙甲基甲的松龙氢化可的松氢化可的松/地塞米松地塞米松布地奈德布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)免疫抑制剂免疫抑制剂硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d）6-巯基嘌呤（巯基嘌呤（6-MP） （1-1.5mg/kg/d)环孢素环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX） （25mg/w）v可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳可适用于对
23、糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例或对激素依赖的活动性病例及时纠正水电解质平衡紊乱，病情重者禁食、肠外营养对腹痛、腹泻，慎用止泻药，重者禁用抗生素，一般不用，重者有继发感染者积极用对症治疗1.活动期应充分休息，避免心理压力过大2.急性活动期，流质或半流质饮食，好转后改为富营养、易消化的少渣饮食，忌酒、辛辣食物3.不要擅自停药，服药期长患者教育手术治疗手术治疗紧急手术指征紧急手术指征:并发大出血,穿孔, 中毒性巨结肠内科治疗无效择期手术择期手术:癌变,内科治疗无效预预 后后反复发作，缓解的长短反复发作，缓解的长短慢性持续活动慢性持续活动一次发作即停一次发作即停重症及爆发性预后差重症
24、及爆发性预后差癌变的危险，定期查肠镜癌变的危险，定期查肠镜 本病主要发生原因：自身免疫与遗传等本病主要发生原因：自身免疫与遗传等 本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜 本病主要症状：结肠性腹泻及痉挛性腹痛本病主要症状：结肠性腹泻及痉挛性腹痛 本病主要并发症：中毒性巨结肠、出血、本病主要并发症：中毒性巨结肠、出血、 癌变及假性息肉癌变及假性息肉 本病主要诊断的方法：临床表现和检查结果本病主要诊断的方法：临床表现和检查结果 及排除其他疾病及排除其他疾病 本病主要的治疗：一般治疗、本病主要的治疗：一般治疗、SASP、 激素、免疫抑制剂、手术激素、免疫抑制剂、手术激素及
25、药物灌肠激素及药物灌肠 溃结（溃结（UC）小结）小结 克克 罗罗 恩恩 病病 Crohns Disease 是一种慢性炎性肉芽肿性疾病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病 炎症累及管壁全层炎症累及管壁全层 病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及邻近结病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布肠为主，多呈节段性、非对称性分布 临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变，肠外表现和不同程度的全身症状肠外表现和不同程度的全身症状 有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15153030岁多见，
26、欧美多见岁多见，欧美多见有关有关CD 部位部位：消化道任何部位均可累及，但：消化道任何部位均可累及，但以未端回肠（以未端回肠（30cm以内）最为常见，以内）最为常见，其次为右侧结肠，病变位于肠管系其次为右侧结肠，病变位于肠管系膜侧，对侧正常，跳跃分布。膜侧，对侧正常，跳跃分布。 病变表现病变表现： 原发病变：非干酪样肉芽肿，位原发病变：非干酪样肉芽肿，位于粘膜下层，可向粘膜及浆膜层发于粘膜下层，可向粘膜及浆膜层发展。展。病理学病理学 纤维组织（后期）纤维组织（后期） 肠粘膜呈铺路石样改变肠粘膜呈铺路石样改变 替代替代 肉肉 芽芽 纵行裂隙样改变纵行裂隙样改变 肿肿肠壁、系膜增厚肠壁、系膜增厚
27、浆膜炎症与周围粘连浆膜炎症与周围粘连淋巴结肿大粘连淋巴结肿大粘连肠腔狭窄、不全梗阻肠腔狭窄、不全梗阻 腹腔脓肿（内外）腹腔脓肿（内外） 克罗恩病病理过程克罗恩病病理过程 （一）局部表现（一）局部表现 腹痛腹痛 腹泻腹泻 腹块腹块 临床表现临床表现（二）全身表现（二）全身表现 发热发热 营养障碍营养障碍 肠外表现肠外表现腹痛：腹痛： 脐周或右下腹脐周或右下腹腹泻：小肠性腹泻，量常多、烂或腹泻：小肠性腹泻，量常多、烂或稀薄，可含脂肪，臭，粘液少稀薄，可含脂肪，臭，粘液少 大便次数大便次数 210次次/日日 里急后重里急后重 无无腹块：粘连，增生腹块：粘连，增生 消化道症状消化道症状发热发热 活动时
28、活动时体重减轻体重减轻 常见常见水电解质紊乱水电解质紊乱 长期腹泻长期腹泻全身症状全身症状杵状指关节炎虹膜睫状体炎葡萄膜炎结节性红斑坏疽性脓皮病口腔黏膜溃疡肠外表现肠外表现小胆管周围炎小胆管周围炎硬化性胆管炎硬化性胆管炎慢性肝炎慢性肝炎淀粉样变性淀粉样变性血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病常见常见肠梗阻肠梗阻 瘘管瘘管 脓肿脓肿 并发症并发症其他其他 n 急性穿孔急性穿孔n大量出血大量出血n中毒性巨结肠少见中毒性巨结肠少见 n癌变稍低于癌变稍低于 溃疡性结溃疡性结 肠炎肠炎1.临床类型：非狭窄非穿通型（B1）、狭窄型（B2）、穿透型（B3）及伴有肛周病变（P）2.病变部位：回肠末段（L1）、结肠（L
29、2）、回结肠（L3）、上消化道（L4）3.严重程度：轻、中、重临床分型一一“有有”：可有脂肪球，：可有脂肪球，苏丹苏丹III染色（）染色（） OB （）（） 一一“无无”：无病原微生：无病原微生物物实验室检查实验室检查Hb活动期活动期WBCESR血清白蛋白血清白蛋白病变粘膜充血、口疮样溃疡病变粘膜充血、口疮样溃疡“卵石样卵石样”隆起，纵形裂隙样溃疡隆起，纵形裂隙样溃疡病变跳跃性分布，病变跳跃性分布， 病变位系膜侧，对侧正常病变位系膜侧，对侧正常活检：可发现活检：可发现“非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿” 结肠镜检查结肠镜检查Crohn病的内镜下表现病的内镜下表现口疮样溃疡口疮样溃疡单发纵行溃疡单发
30、纵行溃疡多发纵行溃疡多发纵行溃疡 铺路石样改变铺路石样改变假性息肉假性息肉回盲部横结肠（1）病变呈节段性、跳跃性分布）病变呈节段性、跳跃性分布（2）卵石样充盈缺损）卵石样充盈缺损（3）线样征：）线样征：String Sign 特征：回肠未端狭窄，肠壁僵硬，特征：回肠未端狭窄，肠壁僵硬， 皱襞消失，皱襞消失，呈一细条状阴影呈一细条状阴影（4）可有瘘管、肠梗阻等征象）可有瘘管、肠梗阻等征象 X线检查线检查克罗恩病的克罗恩病的X线表现线表现 诊断困难，误诊率高，排他性诊断 Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。 必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤克罗恩病的诊
31、断克罗恩病的诊断 非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊克罗恩病的克罗恩病的WHO标准标准临床诊断标准 典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等 X线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分
32、布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿 内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集 具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿确诊：具备1和2项下任何四点可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果病理诊断标准病理诊断标准急性阑尾炎急性阑尾炎 肠结核
33、肠结核肠道淋巴瘤肠道淋巴瘤 肠癌肠癌溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 其他肠道感染性疾病其他肠道感染性疾病克罗恩病的鉴别诊断克罗恩病的鉴别诊断Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好病病 理理 鉴鉴 别别 Crohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡 多见 少见淋巴细胞聚集 常见 可见黏膜下层增宽 常见 可有淋巴管、血管扩张 常见 可有黏膜下层
34、闭锁 少见 可有肌层破坏 少见 可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿 无 常见UC与与CD的鉴别的鉴别项目项目结肠克罗恩病结肠克罗恩病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状症状有腹泻有腹泻,少脓血便少脓血便脓血便多见脓血便多见病变分布病变分布呈节段性呈节段性病变呈连续性分布病变呈连续性分布直肠受累直肠受累少见少见绝大多数受累绝大多数受累末段回肠末段回肠受累受累多见多见少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄多见多见,偏心性偏心性少见少见,中心性中心性瘘管形成瘘管形成多见多见罕见罕见内镜表现内镜表现纵行或匍行溃疡纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常周围粘膜正常或鹅卵石样改变或鹅卵石样改变溃疡浅溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿粘膜弥漫性
35、充血水肿,颗粒颗粒状状,脆性增加脆性增加病理改变病理改变节段性全壁炎节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿酪性肉芽肿病变主要在粘膜层病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝有浅溃疡隐窝脓肿脓肿,杯状细胞减少杯状细胞减少内科治疗的目标和原则内科治疗的目标和原则l目标：控制发作、维持缓解、减少复发、目标：控制发作、维持缓解、减少复发、 防治并发症防治并发症l原则：对症及支持综合治疗、原则：对症及支持综合治疗、 强调个体化强调个体化克罗恩病的治疗克罗恩病的治疗 一般治疗：对症支持治疗一般治疗：对症支持治疗 （1）活动期，限制活动）活动期，限制活动（2）饮食：）饮食：“三三”高高 “两两”低低 “
36、三三”高：高糖、高蛋白、高维生素高：高糖、高蛋白、高维生素 “两两”低：低脂、低渣低：低脂、低渣（3）静脉高营养：输血、氨基酸、脂肪乳剂等）静脉高营养：输血、氨基酸、脂肪乳剂等（4）对症治疗：止泻、止痛）对症治疗：止泻、止痛 (5) 戒烟戒烟 克罗恩病的治疗克罗恩病的治疗 （1）SASP： 依然是首选药物，尤其是病变位结肠者，方法同溃疡依然是首选药物，尤其是病变位结肠者，方法同溃疡性结肠炎性结肠炎（2） 5-ASA：主要在小肠吸收，疗效较好：主要在小肠吸收，疗效较好（3）激素：）激素： Corticosteroids 指征：经指征：经SASP治疗治疗2周无效者周无效者 病情重，有肠外表现者病情
37、重，有肠外表现者 注意：能缓解病情，不能预防复发注意：能缓解病情，不能预防复发药物治疗 1.用药前排除结核与腹腔脓肿等感染2.初始剂量要足3.减量要慢4.可出现激素依赖，应加用免疫抑制剂5.长期使用激素应补偿钙剂及维生素D糖皮质激素使用注意事项（4）硫唑嘌呤及）硫唑嘌呤及6-巯基嘌呤：巯基嘌呤： 疗效不肯定，疗效不肯定， 用于不适合激素治疗者，用于不适合激素治疗者， 或与激素合用以减少激素用量或与激素合用以减少激素用量（5）环孢霉素）环孢霉素A： Cyclosprine A 对瘘管愈合较为有效对瘘管愈合较为有效（6）抗生素：）抗生素： 甲硝哇：有部分疗效甲硝哇：有部分疗效 （7）单抗：英夫利昔
38、（类克）单抗：英夫利昔（类克）-希望所在（感染为禁忌希望所在（感染为禁忌症）症）多数病人因并发症多数病人因并发症而手术治疗，但复发而手术治疗，但复发率高率高手术仅限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血手术治疗手术治疗 本病主要累及部位：未端回肠及右侧结肠本病主要累及部位：未端回肠及右侧结肠本病主要症状：腹痛、腹泻、发热本病主要症状：腹痛、腹泻、发热本病主要并发症：肠梗阻、瘘、脓肿本病主要并发症：肠梗阻、瘘、脓肿本病主要诊断的方法：临床表现、排除其本病主要诊断的方法：临床表现、排除其 他疾病他疾病本病主要的治疗药物：本病主要的治疗药物： SASP，英夫利昔单抗，英夫利昔单
39、抗CD的小结的小结 What does the development of ulcerative colitis associate with ？ Remain unknown Immunological response Heredity Where does the disease often affect？ Rectum and sigmoid mucosa What are the main clinical manifestation of the disease？ Local manifestation： Colonic diarrhea Abdominal pain Syste
40、matic manifestations Questions to UC What are the main complications of the disease？ Toxic megacolon, heamorrhage, Cancer pseudopolyp What dose the diagnosis depend on？ Clinical feature / Endoscopic and radiographic Findings Excluding intestinal infectious disease, cancer, Crohn s disease and so on.
41、 What are the main treatments? SASP 5-ASA Corticosteroide Drug enema lWhat does the development of Crohns disease associate with?Remain unknown Immunological response HereditylWhere does the disease often affect?terminal ileum and colon ascenderslWhat are the main clinical manifestations of the dise
42、ase?Local manifestation Abdominal pain Small bowel diarrheaAbdominal massSystematic manifestations; Fever MalnutritionExtra-intestinal features Questions to CD What are the main complications of the disease?Intestinal obstruction , Fistula, Abscess What dose the diagnosis depend on?Clinical featureEndoscopic and radiographic findingsExcluding intestinal Tuberculosis, cancer, ulcerative colitis and so on. What are the main treatments?SASP Corticosteroids Infliximab
