1、如何书写好病历2如何书写好病历一一、病历的意义病历的意义1.是医疗过程的全面记录是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平映出医务人员的业务水平. 3如何书写好病历4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料息管理的重要资料. 病历的意义病历的意义5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 4如何书写好病历病历书写的基本要求病历书写的基本要求1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、
2、书写整用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如不要使用民间语言如“流牙血流牙血”,“肚痛肚痛”等字眼等字眼. 5如何书写好病历4.病历完成的时限病历完成的时限:重病患者在入院后重病患者在入院后6小时完成，小时完成， 一般病人病历在入院后一般病人病历在入院后24小时内完成小时内完成.病历书写的基本要求病历书写的基本要求6.一张纸修改的字达到一张纸修改的字达到10
3、个以上，须重抄个以上，须重抄. 5.重症患者纪录时间具体到几时几分重症患者纪录时间具体到几时几分.6如何书写好病历 7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等术员、教师等.病历书写的基本要求病历书写的基本要求8.填写病历纸上所列出的要求填写病历纸上所列出的要求,如如:住院号住院号,科室科室,第几页等第几页等.9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院入院诊断诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方，
4、然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。签全名。7如何书写好病历病历书写的时限要求 1、“首次病程记录首次病程记录”应在患者入院应在患者入院8 8小时内完成，小时内完成，“入院记录入院记录”、“死亡记录死亡记录”应在应在2424小时内完成小时内完成 。2 2、“门诊病历门诊病历”、“急诊病历急诊病历”中的各种记录，以中的各种记录，以及及“住院病历住院病历”中的中的“抢救记录抢救记录”、“麻醉记录麻醉记录”、“手术记录手术记录”、“手术护理记录手术护理记录”、“转入记录转入记录”、“接班记录接班记录”、“会诊记录会诊记录”、“病程记录病程记录”等要等要求即时完成求即时完成 8如何书写好病历
5、病历书写的时限要求病历书写的时限要求3 3、“交班记录交班记录”、“转出记录转出记录”、“出院记录出院记录”、“术前小结术前小结”、“手术同意书手术同意书”以及按照有关规定以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。事先完成。4 4、“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完要求在患者死亡一周内完成。成。5 5、 住院病历要求在患者出院后住院病历要求在患者出院后4848小时内完成归档，小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。一周内科主任完成首页签署。9如何书写好病历是写好病历的关键是写好病历的关键.二二、病
6、历书写的技巧病历书写的技巧仔细询问病史仔细询问病史10如何书写好病历病历书写的技巧病历书写的技巧(一) 、主诉主诉1.一般字数要求一般字数要求20个字以内个字以内.2.内容包括解剖位置内容包括解剖位置、主要症状或体征及持主要症状或体征及持 续时间续时间. 11如何书写好病历病历书写的技巧病历书写的技巧3.3.忌用诊断的名称为主诉忌用诊断的名称为主诉. . 主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。 如：如：“胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔2 2天天”. . 无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）
7、可写诊断。格检查发现异常情况的病人）可写诊断。 如：如：XXXX肺癌根治术后肺癌根治术后X X年年X X次化疗。次化疗。 12如何书写好病历举例举例 1“左小腿红肿热痛左小腿红肿热痛3天天,伴畏寒高热伴畏寒高热”诊断诊断:左小腿蜂窝织炎左小腿蜂窝织炎.举例举例 2“反复腰痛反复腰痛3+年，加重伴右下肢麻木年，加重伴右下肢麻木20+天天”诊断：腰椎间盘突出症诊断：腰椎间盘突出症.病历书写技巧病历书写技巧13如何书写好病历(二二)、现病史现病史1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无 前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等前驱症状如不适、食欲减退、疲乏
8、等.2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度.3.病情的发展与演变病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇比如起病后病情持续存在还是间歇 作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状 的因素的因素.病历书写技巧病历书写技巧14如何书写好病历4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与 鉴别诊断有关的阴性资料鉴别诊断有关的阴性资料.5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查 项目、用药情况
9、等等项目、用药情况等等. 6.入院症见：入院时的症状，使用中医表述词语；一般入院症见：入院时的症状，使用中医表述词语；一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等，即情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等，即中医中医“十问十问” .病历书写技巧病历书写技巧现病史现病史15如何书写好病历(三三) 、既往史既往史 包括既往患过的疾病名称，治疗情况；如包括既往患过的疾病名称，治疗情况；如:传传染病史，药物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，染病史，药物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史等（儿科必备，传染科较重要）预防接种史等（儿科必备，传染科较重要）.病历书写技巧病历书写技巧16如何书写好
10、病历(四四) 、个人史、个人史1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无 到过疫源地等到过疫源地等. 2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒及量多少。生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒及量多少。3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触.病历书写技巧病历书写技巧17如何书写好病历(五五).婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。 行经期（天）行经期（天）月经生育史：初潮年龄月经生育史：初潮年龄 末次月
11、经（或绝经年龄）。末次月经（或绝经年龄）。 月经周期（天）月经周期（天） 36天天例如：例如：14 2006年年11月月30日（或日（或50岁）。岁）。 2830天天生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。避孕药的使用情况及绝育手术等。病历书写技巧病历书写技巧18如何书写好病历病历书写技巧病历书写技巧(六六).家族史家族史 记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中况。病故者应写明死亡年龄、死亡原
12、因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载无特殊记载”。 19如何书写好病历体格检查体格检查强调客观、实事求是，详细、准确不漏项强调客观、实事求是，详细、准确不漏项20如何书写好病历 1.一般情况一般情况:A.神志神志,发育发育,营养营养,检查配合与否等情况检查配合与否等情况.B.皮肤色泽皮肤色泽,有否黄染有否黄染,出血点出血点,蜘蛛痣蜘蛛痣.C. 浅表淋巴系统浅表淋巴系统.体格检查体格检查21如何书写好病历2.检查部位检查部位:.头部头部.
13、颈部颈部.胸部胸部.腹部腹部.会阴会阴、部肛门部肛门.四肢四肢.脊椎脊椎.神经系统神经系统全面详细检查全面详细检查、重点突出重点突出.体格检查体格检查22如何书写好病历4.听诊听诊3.叩诊叩诊2.触诊触诊检查手段检查手段:1.视诊视诊体格检查体格检查23如何书写好病历胸外伤胸外伤 B.胸壁有否饱满胸壁有否饱满,挫裂伤挫裂伤,血肿血肿,裂口有否溢气裂口有否溢气. 视视:A.呼吸是平顺或急促呼吸是平顺或急促,有否三凹怔有否三凹怔,反常呼吸反常呼吸, 鼻翼煽动鼻翼煽动.举例举例 1触触:A胸壁有否压痛胸壁有否压痛,皮下气肿皮下气肿,骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感.24如何书写好病历有否过清音或浊音有否
14、过清音或浊音.叩叩:听听:有否呼吸音弱有否呼吸音弱,减低减低,有否干湿性罗音有否干湿性罗音.体格检查体格检查25如何书写好病历“肠梗阻肠梗阻”举例举例 2视视:腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲张，肠蠕动波张，肠蠕动波.触触:腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪及及.体格检查体格检查26如何书写好病历叩诊：叩诊：有否移动性浊音有否移动性浊音. 听诊听诊:肠鸣音正常肠鸣音正常,强弱或消失强弱或消失.体格检查体格检查28如何书
15、写好病历指入院前门诊所作的检查，摘要记录指入院前门诊所作的检查，摘要记录.如如:三大常规三大常规,B超超,X光线光线,CT所检查的结果所检查的结果.3.辅助检查辅助检查应写明检查日期、医疗机构的名称应写明检查日期、医疗机构的名称 29如何书写好病历4.外科情况外科情况 描写外伤后的部位描写外伤后的部位,病变的部位病变的部位. 一般以视触叩听的一般以视触叩听的顺序检查来描述顺序检查来描述.30如何书写好病历4.诊断书写的要求诊断书写的要求 Smjj,（1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。（2）西医诊断：此
16、次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。31如何书写好病历5、诊断依据及鉴别诊断、诊断依据及鉴别诊断中医辨病辨证依据及类证鉴别中医辨病辨证依据及类证鉴别 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论病势演变进行分析，得出辨证结论。32如何书写好病历诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断w西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别
17、诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。w如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。33如何书写好病历7诊疗计划w主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。内容如下：拟查项目；治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药；对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。34如何书写好病历病情记录病情记录1. 入院初三天，每日写一次，体现三级查房制度，入院初三天，每日写一次，体现三级查房制度，一周内应有主任查房记录。一周内应有主任查房记录。2. 入院三天后一般病人天记录一次
18、，慢性病入院三天后一般病人天记录一次，慢性病 住院时间长者不超过住院时间长者不超过5天记录一次天记录一次.3.术后病人应连续记录三天术后病人应连续记录三天.35如何书写好病历4 .危重病人随时记录，并注明时间危重病人随时记录，并注明时间(分钟分钟).病情记录病情记录 5. 记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状，要饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状，要记录体征的变化，临床分析，需做的有关检查，记录体征的变化，临床分析，需做的有关检查，药物反应等。药物反应等。 6. 与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录，与
19、家属或其单位领导的谈话要点，也要记录， 必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重 病人放弃抢救时病人放弃抢救时.36如何书写好病历病程书写要求w辅助检查均应在病程中记载，并加以分析 w应注意记录中医诊治内容，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情（症状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分析（更改的依据），并体现理、法、方、药的一致性。 37如何书写好病历病程书写要求w所有用药及更改医嘱应在病程中详细记载，医嘱更改及理由，新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。 w各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记
20、录操作前的准备、操作目的、操作过程、结果及患者的一般情况、术后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、肾脏活检及各类插管等操作。38如何书写好病历转科记录转出记录（标题，居中）w（1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出时间、转入科别。w（2）入院时情况。w（3）入院诊断。w（4）诊疗经过。w（5）目前情况，包括查体和转科理由。w（6）转科诊断，本科病在先，他科病在后。w（7）转科后注意事项。w（8）医师签名。39如何书写好病历转入记录w（1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出科别、转入时间。w（2）转入前的病情及所采取的诊疗措施。w（3）转入原因。w（4）目前情况、目前诊断。w（5）转入后诊疗计划及措施。w（6）医师签名。40如何书写好病历6.阶段小结阶段小结（标题，居中）病情记录病情记录（1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、已住院天数。（2）入院诊断。（3）入院后病情变化和诊疗经过。（4）诊断变更的理由及依据和目前诊断。（5）目前存在的问题。（6）今后诊疗计划和注意事项。（7）医师签名。注意：患者住院30天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落，可以提前进行阶段小结，也可以推后12天，但不得超过33天。转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。41如何书写好病历
