1、 第四章 镇静催眠药与抗焦虑药镇静催眠药镇静催眠药 镇静药（镇静药（sedativesedative） 缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪 催眠药（催眠药（hypnoticshypnotics）引起近似生理性睡眠的药物引起近似生理性睡眠的药物 两者对中枢神经系统具有普遍的抑制作用，无本质区别。两者对中枢神经系统具有普遍的抑制作用，无本质区别。 小剂量催眠药小剂量催眠药 镇静作用镇静作用 大剂量镇静药大剂量镇静药 催眠效果催眠效果 巴比妥类巴比妥类中枢非特异性药（普遍性）。随剂量增加产生镇静、催眠抗中枢非特异性药（普遍性）。随剂量增加产生镇静、催眠抗惊惊厥（麻醉）、
2、麻痹死亡。曾认为是镇静催眠药一般作用规厥（麻醉）、麻痹死亡。曾认为是镇静催眠药一般作用规 律。律。 60年代应用的苯二氮年代应用的苯二氮 类药不符合上述规律，类药不符合上述规律，即使很大即使很大 剂量也不产生麻醉。剂量也不产生麻醉。 苯二氮苯二氮 类类中枢性特异性药（通过中枢性特异性药（通过BZ受体），具有速效、高效、受体），具有速效、高效、 安安 全。取代了巴比妥类传统镇静催眠药而成为首选；还具有明显抗焦虑作用，全。取代了巴比妥类传统镇静催眠药而成为首选；还具有明显抗焦虑作用，也是目前临床抗焦虑药的首选药。也是目前临床抗焦虑药的首选药。 艹艹卓卓卓艹睡眠的生理意义睡眠的生理意义 醒觉和睡眠是
3、维持机体生理功能两个方面。醒觉和睡眠是维持机体生理功能两个方面。 学习和工作必须处于醒觉学习和工作必须处于醒觉清醒的头脑，高效率清醒的头脑，高效率 但机体必须有足够的睡眠但机体必须有足够的睡眠使机体恢复疲劳，得到使机体恢复疲劳，得到休整休整生理意义：生理意义： （一）促进脑功能的发育和发展（一）促进脑功能的发育和发展 （二）保持脑功能的能量（二）保持脑功能的能量 （三）巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能（三）巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能 （四）促进机体生长，延缓衰老（四）促进机体生长，延缓衰老 （五）增强机体的免疫功能（五）增强机体的免疫功能生理睡眠生理睡眠 非快动眼睡眠时相（非快动眼睡眠时相（
4、NREMS, ）：）： 分分1-4期，期， 3、4期称慢波睡眠期称慢波睡眠 与夜惊、与夜惊、夜游有关夜游有关 快动眼睡眠时相（快动眼睡眠时相（REMS, rapid-eye movement sleep ） 与梦境有关与梦境有关 在一昼夜睡眠中，两个睡眠时相交替正相睡眠（慢波）：肌肉组织休整，恢复体力疲劳异相睡眠（快波）：神经系统发育、记忆、恢复脑疲劳 常用镇静催眠药都不同程度抑制快波睡眠，影响记忆和学习。巴比妥类：长期应用，停药后快波反跳延长，病态焦虑，激惹易怒，多梦，惊恐；呼吸、循环系统反应导致停药困难（被迫重新用药）；苯二氮 类：影响较小，故为首选。卓卓艹艹常用镇静催眠药分类及代表药常用
5、镇静催眠药分类及代表药一、苯二氮一、苯二氮 类：地西泮、氟西泮、三唑仑、类：地西泮、氟西泮、三唑仑、 艾司唑仑艾司唑仑二、巴比妥类：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥二、巴比妥类：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥三、其他类：水合氯醛、甲丙氨酯、甲喹酮、三、其他类：水合氯醛、甲丙氨酯、甲喹酮、 H1-受体阻断药（苯海拉明，异丙嗪）受体阻断药（苯海拉明，异丙嗪）卓卓艹艹第一节第一节苯二氮类苯二氮类 苯二氮类（苯二氮类（benzodiazepines，BDZ）是目前最常）是目前最常用的镇静催眠药。用的镇静催眠药。 根据作用时间的长短分为三类根据作用时间的长短分为三类 ：长效类：地西泮（长效类：地西泮（di
6、azepam，安定，安定， valium）、氟西泮、氯氮卓）、氟西泮、氯氮卓 中效类：硝西泮、氟西泮中效类：硝西泮、氟西泮短效类：三唑仑、艾司唑仑、奥沙西短效类：三唑仑、艾司唑仑、奥沙西 泮泮 【体内过程体内过程】1. 口服吸收好，口服吸收好，i.m吸收不规则，吸收不规则，i.v可快速显效；可快速显效；2. 与血浆蛋白结合率高，分布容积与血浆蛋白结合率高，分布容积大；大；3. 主要经肝药酶代谢，代谢产物仍主要经肝药酶代谢，代谢产物仍具活性半衰期也较长。具活性半衰期也较长。 【药理作用及应用药理作用及应用】1. 抗焦虑作用：主要用于焦虑症及神经官抗焦虑作用：主要用于焦虑症及神经官能症，首选地西泮
7、和氯氮卓。能症，首选地西泮和氯氮卓。2. 镇静催眠作用镇静催眠作用:用于失眠症、术前镇静用于失眠症、术前镇静。特点：停药后很少出现特点：停药后很少出现“反跳反跳”多梦现象；多梦现象； 耐受性、成瘾性较小；耐受性、成瘾性较小； 不引起麻醉；不引起麻醉；镇静催眠作用镇静催眠作用 缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜间觉醒次数，延长睡眠持续时间（主夜间觉醒次数，延长睡眠持续时间（主要延长要延长NREMS第第2期）。期）。 对对REMS抑制作用不明显，类似生理性抑制作用不明显，类似生理性睡眠睡眠 明显缩短第明显缩短第4期，减少夜惊、夜游症期，减少夜惊、夜游症 治疗各类
8、失眠治疗各类失眠 镇静催眠作用镇静催眠作用 与巴比妥类相比，其优点是：与巴比妥类相比，其优点是：治疗指数高，对呼吸循环功能抑制轻；治疗指数高，对呼吸循环功能抑制轻；对肝药酶无明显诱导，联合用药时互相干扰少对肝药酶无明显诱导，联合用药时互相干扰少对对REMSREMS时相影响小，停药后反跳轻，使时相影响小，停药后反跳轻，使NREMSNREMS的第的第2 2期延长、第期延长、第4 4期缩短期缩短减少夜惊、减少夜惊、夜游症；夜游症；连续用药依赖性较轻连续用药依赖性较轻 有特异性拮抗药有特异性拮抗药因此苯二氮卓类已逐渐取代了巴比妥类在镇静催眠因此苯二氮卓类已逐渐取代了巴比妥类在镇静催眠上的应用上的应用3
9、. 抗惊厥、抗癫痫作用抗惊厥、抗癫痫作用 用于破伤风、小儿高热、子痫等引起的惊用于破伤风、小儿高热、子痫等引起的惊厥，首选地西泮和三唑仑。厥，首选地西泮和三唑仑。 能抑制由大脑皮层、丘脑、边缘系统等癫能抑制由大脑皮层、丘脑、边缘系统等癫痫病灶异常放电的扩散，癫痫持续状态首痫病灶异常放电的扩散，癫痫持续状态首选安定。选安定。4. 中枢性肌松作用中枢性肌松作用 作用的机制，可能与抑制脑干网状结构下行作用的机制，可能与抑制脑干网状结构下行系统对脊髓系统对脊髓神经元的易化作用，以及增强神经元的易化作用，以及增强脊髓神经元的突触前抑制作用有关脊髓神经元的突触前抑制作用有关(抑制脊抑制脊髓多突触反射髓多突
10、触反射)。用于肌肉痉挛、腰肌劳损及肌僵直。用于肌肉痉挛、腰肌劳损及肌僵直。GABAGABA受体受体 BZ BZ受体受体 氯离子通道复合体学说氯离子通道复合体学说 作用机制作用机制作用机制：作用机制： BDZ+BDZ-R BDZ+BDZ-R复合物 促GABA与GABA R结合Cl通道开放频率Cl通道内流 细胞膜超极化不良反应不良反应 后遗效应：头昏、嗜睡、乏力等。大剂量：共剂失调。 过量急性中毒：昏迷、呼吸抑制。与其他中枢抑制药有协同作用。久服可发生依赖性、成瘾，停药出现反跳，戒断症状。地西泮地西泮 （Diazepam, Diazepam, 安定安定 ValiumValium）药理作用与应用：1
11、 1，抗焦虑：，抗焦虑：小于镇静量，消除不安、紧张和激动2 2，镇静催眠：，镇静催眠：缩短入睡潜伏期，减少觉醒次数。对REM睡眠有轻度影响，优于巴比妥类。 取代巴比妥类的原因巴比妥类的原因：1，安全，安全 2，耐受性轻，耐受性轻 3，不良反应少，不良反应少 4，反跳现象轻，反跳现象轻 3 3，抗惊厥抗癫痫，抗惊厥抗癫痫： 可有效拮抗印防已毒素、荷包牡丹可有效拮抗印防已毒素、荷包牡丹碱等的致惊厥作用。临床可用于治疗破碱等的致惊厥作用。临床可用于治疗破伤风等疾病引起的惊厥，伤风等疾病引起的惊厥，癫痫大发作的癫痫大发作的首选药物。首选药物。 4 4，中枢性肌肉松弛作用，中枢性肌肉松弛作用 小剂量小剂
12、量：抑制网状结构下行易化系统抑制网状结构下行易化系统 大剂量大剂量：增强突触前抑制增强突触前抑制 安定（安定（ 地西泮）地西泮）安定类药抗焦虑，镇静催眠兼肌松。安定类药抗焦虑，镇静催眠兼肌松。抗惊抗癫显良效，取代巴比较安全。抗惊抗癫显良效，取代巴比较安全。BDZ Receptor Antagonist苯二氮卓受体结抗剂苯二氮卓受体结抗剂Flumazenil 氟马西尼氟马西尼主要用于苯二氮卓类过量中毒主要用于苯二氮卓类过量中毒易引起惊厥易引起惊厥第二节第二节 、 巴比妥类巴比妥类分类：长效长效 巴比妥、苯巴比妥巴比妥、苯巴比妥6 8h中效中效 戊巴比妥、异戊巴比妥戊巴比妥、异戊巴比妥 3 6h短
13、效短效 司可巴比妥司可巴比妥 2 3h超短效超短效硫喷妥钠硫喷妥钠 0.25h作用特点作用特点：1、随着剂量增加、随着剂量增加 中枢抑制加强（镇静，催眠，中枢抑制加强（镇静，催眠， 麻醉抗惊厥，麻痹死亡）。麻醉抗惊厥，麻痹死亡）。2、依赖性、依赖性 明显抑制明显抑制REMs 停药反跳性停药反跳性REM延长（困难）。延长（困难）。3、耐受性、耐受性 诱导肝药酶，加速自身代谢，与其他药物相互作用。诱导肝药酶，加速自身代谢，与其他药物相互作用。4、安全范围小、安全范围小 久用可成瘾。久用可成瘾。作用机理：作用机理： 抑制脑干网状结构上行激活系统。抑制脑干网状结构上行激活系统。 增强中枢增强中枢GAB
14、A功能（延长功能（延长Cl-通道开放时间增加通道开放时间增加Cl-内流）内流） 临床用途：临床用途： 1、抗惊厥；、抗惊厥； 2、抗癫痫（苯巴比妥）；、抗癫痫（苯巴比妥）； 3、与解热镇痛药合用，增加镇痛效果（、与解热镇痛药合用，增加镇痛效果（ 如去痛片、如去痛片、APC片等）。片等）。苯二氮苯二氮 类与巴比妥类的比较类与巴比妥类的比较 巴比妥类巴比妥类苯二氮苯二氮 类类缩短缩短REM+后遗作用后遗作用+麻醉作用麻醉作用有有无无安全度安全度较小较小大大依赖性依赖性较重较重较轻较轻不良反应不良反应 1. 眩晕，困倦,宿醉作用2. 呼吸抑制，死亡3. 固定性红斑，剥脱性皮炎4. 药物依赖和成瘾性第三节第三节其他镇静催眠药其他镇静催眠药 作用特点：作用特点：1. 不影响不影响FWS，停药后无反跳现象；，停药后无反跳现象；2. 大剂量有抗惊厥作用；大剂量有抗惊厥作用；3. 对胃肠道有强刺激作用；对胃肠道有强刺激作用；4. 久服也可引起耐受性、成瘾性；久服也可引起耐受性、成瘾性；5. 大剂量对心脏有抑制作用。大剂量对心脏有抑制作用。“理想的理想的”安眠药安眠药 1. 能够很快催眠，服后30min内即可入睡。2. 不引起睡眠结构紊乱。3. 没有宿醉作用。4. 无呼吸抑制。5. 不引起药物依赖。6. 和其他药物没有相互作用。
