1、 近些年来，临床医学的快速发展使各种诊疗技术不断改进近些年来，临床医学的快速发展使各种诊疗技术不断改进与提高，中心静脉插管技术已广泛应用于临床。留置中心与提高，中心静脉插管技术已广泛应用于临床。留置中心静脉插管的目的已不局限静脉插管的目的已不局限CVP血流动力学检测和血流动力学检测和TPN，还，还用于：长期输液，肿瘤化疗及血液净化。用于：长期输液，肿瘤化疗及血液净化。抗癌药物多为化学制剂或生物制剂，作用于细胞代谢周期各阶段，影响蛋白质和DNA的合成，使血管内上皮细胞坏死，而大剂量的药物综合化疗的应用及反复多次静脉穿刺，易损伤血管，直接造成机械性静脉炎，同时由于药物的高浓度所引起的化学性静脉炎，
2、给病人带来了很多痛苦。运用PICC有效地避免了因反复穿刺给病人带来的机械损伤和静脉炎的发生及药物的渗漏现象。 锁骨下静脉深静脉置管术 颈内静脉深静脉置管术 股静脉深静脉置管术 外周深静脉置管术（PICC) 病人准备：平卧位，手臂外展呈90度角。 血管选择 ：(1)贵要静脉：直、短、静脉瓣较少。因此90%的PICC放置于贵要静脉，是首先考虑的穿刺静脉。 (2)长度的测量与估计：从预穿刺点沿静脉走向到左胸锁关节再向下至第三肋间隙。穿刺点定位：在肘窝下2横指、贵要静脉处进针。 1 PICC的穿刺置管无需麻醉，就如同外周静脉穿刺一样，是在可见的血管穿刺，成功率高，而导管质地柔软，不影响病人活动，使病人
3、感觉较舒适。 2 与颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺比较，PICC操作方便、易于掌握、不是盲穿而是直视，护士可独立完成。大大降低了护理人员因反复穿刺产生的无效工作量，提高了工作效率。 3 置留时间长，头皮针能留4-6小时、留置针能留3-5天，颈内静脉管3-6周，而PICC管可留4周或1年以上不仅减低了病人经济负担同时又减少了反复穿刺给病人带来的痛苦。 4 减少了病人恶心、呕吐的现象及白细胞下降的程度。因为药物由上腔静脉直接进入心脏，减短了在静脉中停留的时间，直接进行血液循环而代谢排泄，减少了对外周静脉血管的刺激，使副作用得以降低。 5 PICC同时配用可来福帽封管避免了导管的堵塞及血栓
4、的形成。因为可来福管封管为正压封管，导管内压力大于血管内压力，使血细胞不易在管口集聚形成栓子，所以输液非常通畅。 6 PICC穿刺创伤小、保留时间长、感染率低，长期使用符合肿瘤病人须多次化疗的需要，在提高疗效、减轻痛苦、降低费用方面为肿瘤病人带来了福音。 三向瓣膜式PICC导管供5天以上的静脉治疗使用，用于静脉输液或取血，单只导管最长可留置一年。适应症： 1有缺乏外周静脉通道的倾向。 2有锁骨下或颈内静脉插管禁忌。 3需输注刺激性药物，如化疗药。 4需输注高渗液或粘液性液体，如TPN。 5需要反复输血或血液制品。 6需要使用输液泵或压力输液。 7需要长期静脉治疗，如补液治疗或疼痛治疗时。 8同
5、样使用于儿童。 1预插管途径有感染源。 2预插管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史。 3不能确认外周静脉。 4有严重的出血性疾病。 5病人顺应性差。 1、经常观察插管部位有无渗血、血肿及全身反应、发热、咳嗽、憋气等，发现异常立即就诊。 2、活动和睡眠时避免压迫导管以防血栓形成、血管壁损伤、穿刺部位渗血和导管脱出等。 3、颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。 4、股静脉置管的患者防止大小便污染伤口，保持局部清洁干澡。 5.出院后导管维护出院后导管维护 若需带管出院，做好出院指导非常重要： 置管上肢避免剧烈运动； 淋浴时应用保鲜膜包住术肢，两端用宽的松
6、紧带缠住，避免与水直接接触； 保持敷料清洁干燥，每周到就近医疗单位换药、冲管； 平素穿长袖衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏； 每天观察穿刺部位有无红、肿及触痛，及时与主管护士联系。儿童带管者较成人更易遇到各种问题，如导管脱出、穿刺处发红等，与医院联系，遵从医护人员的电话指导或及时到医院处理。 1尽管中心静脉插管的穿刺技术和导管本身尽管中心静脉插管的穿刺技术和导管本身有了很大的改进和提高，但中心静脉插管有了很大的改进和提高，但中心静脉插管仍旧是菌血症的重要来源，尤其是仍旧是菌血症的重要来源，尤其是ICU中的中的高危患者。其菌血症发生率高危患者。其菌血症发生率3.8-57%不等，不等，医院
7、内与血管内装置相关的菌血症中医院内与血管内装置相关的菌血症中80%以上为中心静脉插管引起。统计数字表明，以上为中心静脉插管引起。统计数字表明，大约大约2.5%中心静脉插管会导致菌血症，美中心静脉插管会导致菌血症，美国的统计数字为国的统计数字为2-9%，澳大利亚为，澳大利亚为1-6.3%. 2气胸：发生率很低（1-2%），且多不必进行处理，通过X-ray动态监测多可以自行恢复，如需要治疗者，多采用胸腔穿刺术即可，很少用到持续性引流。 3血栓：可由于位于锁骨下静脉内的导管缠结或导管顶端接触静脉管壁所致，前者可通过患者变动体位解除导管缠结，后者可以通过倾斜患者而校正。血栓的形成可以是自发的，也可以与
8、疾病及治疗相关，如：左旋门冬酰胺酶。低剂量华法林治疗有效，特别是对于以前有过导管栓塞史者。但需注意伴有出凝血异常者应用华法林的问题。如果导管血栓无临床症状，可考虑以下溶栓治疗：尿激酶2ml,4000u/ml，维持2-3小时；如果出现临床症状，可延长尿激酶的输注时间，但在溶栓之后若再次出现栓塞必须拔除导管，到目前为止尚无有关尿激酶溶栓后抗凝治疗的数据。有学者报道在拔除导管前后均应应用尿激酶抗凝治疗，但关于维持时限问题未作阐述。在非血小板性血栓患者的抗凝治疗中标准肝素和华法林是值得推荐的，而血小板性血栓可应用低分子量肝素，用法：40mg bid d1-14,40mg qd 维持至少8周。4穿刺处出
9、血穿刺处出血:，穿刺处出血是患者置管后13天内较常出现的问题。主要原因为患者血小板较低，通常在50109/L以下，或出凝血指标异常，如血液患者、肝肾损伤、DIC等。表现为针眼处的敷料被血液浸湿、出血不止、血液不凝并顺PICC体外导管流出敷料，污染衣物或被褥。可给予冰袋冷敷，一般以1520分钟为宜，按压针眼局部，出血停止后更换敷料。若出血较严重，除全身用药纠正凝血异常、补充血小板外，根据出血量随时更换敷料，并在针眼处予棉球蘸凝血酶粉剂加压包裹，可在12天好转。局部出现血肿者，早期可给予冰敷，24小时后可予局部热敷，血肿一般可在3天后逐渐消退。 5有关导管异位问题的预防与处理： a.导管异位入右心
10、房 因为体表测量的长度不能十分准确地显示体内静脉的解剖，所以较易发生异位。尽管导管非常柔软，也无导丝，但导管尖端进入右心房也可能引起心律失常、心肌损伤等并发症。导管过深是比较容易纠正的异位，置管后根据X线片测量出应退出的长度即可。 b.异位于颈内静脉：异位于颈内静脉主要是患者的体位不正确引起的。只要在穿刺过程中将患者的头部转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一锐角，即可阻止导管进入颈静脉。已经位于颈内静脉的可退出相应长度在严格无菌条件下复置入上腔静脉。 C.导管阻塞: 阻塞的原因 未按时封管或封管方法不当； 患者的血液呈高凝状态； 输注特殊药物过程中，如乳剂、甘露醇、化
11、疗药物等，突然终止或体位不当引起血液回流，导致导管内血液凝集形成血栓； 药物沉淀物引起：使用非配伍药物时未彻底用生理盐水冲洗，致药物沉淀阻塞导管。 由于抽血后未及时冲管引起导管阻塞。 处理方法:当出现输液不畅或导管阻塞时，应首先检查是否输液管及导管打折，否则用生理盐水冲洗导管，若仍不通畅，则用肝素液或3.8%枸橼酸钠生理盐水冲洗。但应避免过分用力冲洗导管，造成导管内血栓被过多地注入右心系统，导致肺梗塞，甚至脑梗塞，危及生命。 1穿刺前最理想血小板计数应在10万/ml以上，穿刺点渗血应尽量维持血小板计数在5万/ml以上水平。 2对于伴有弥漫性血管内凝血异常的患者（如AML-M3),PT应低于正常
12、的1.3倍，纤维蛋白原应大于1.0g/L.，且对于口服抗凝药物的患者应在插管前停用口服药，并保证在插管前INR水平小于正常的1.3倍。如果时间紧迫，可考虑应用VitK，但也应注意前者可干扰继发性抗凝机制。 3穿刺前3小时应停用肝素。 4一侧胸腔接受过放射治疗的患者应在对侧进行置管术 目前虽然有关中心静脉插管相关性感染的定义还目前虽然有关中心静脉插管相关性感染的定义还存在争论，但最为普遍接受的定义如下；患者在存在争论，但最为普遍接受的定义如下；患者在中心静脉插管存在的条件下发生的临床感染，外中心静脉插管存在的条件下发生的临床感染，外周血和导管尖端培养分离出相同的致病菌，且找周血和导管尖端培养分离
13、出相同的致病菌，且找不到其他的可能感染。不到其他的可能感染。 显而易见，上述定义存在着明显的缺陷，它不可显而易见，上述定义存在着明显的缺陷，它不可避免地遗漏一部分病人，即有一定的假阴性率，避免地遗漏一部分病人，即有一定的假阴性率，从而可能低估了中心静脉插管相关性感染的发生从而可能低估了中心静脉插管相关性感染的发生率。率。静脉插管感染属常见院内感染，临床确诊应以在管端及血培养分离出同一种菌方可确诊，如果只有一项阳性仅能诊为可疑。此100例插管感染全部符合确诊标准。方法方法选择确定诊断为静脉插管感染100例患者，取其插管管端及血液2份标本。结果结果72小时内100份标本全部得到阳性结果，24小时分
14、离率69.5% 革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌总分离率相等。血液科杆菌感染率63.2% 高于球菌18.4%，肿瘤外科球菌感染率66.7%高于杆菌18.5%。在球菌感染中耐甲氧苯西林金黄色葡萄球菌占90.9%，耐甲氧苯西林凝固酶阴性葡萄球菌70.0%。免疫低下组真菌感染率16.9%高于免疫正常组2.9%。革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌耐药率均较国内最近报道为高。结论结论 静脉插管院内感染病原菌的种类与免疫状况有关；全部病原菌耐药情况严重。静脉插管感染是典型的院内感染，特别在免疫低下及术后患者更容易发 1 近半个世纪以来细菌感染在菌种方面有变迁，60年代以前球菌感染较多见，至80年代末杆菌感染占主导地位。
15、而近年由于球菌耐药菌株的增多使球菌的感染又有卷土重来之势。本研究显示静脉插管感染中球菌及杆菌比例无统计学差异。 在免疫低下者感染无论在细菌及真菌方面均较免疫正常者高，与国内外报告一致，但在内科特别血液组以杆菌感染为主，而且毒力较弱的革兰阳性杆菌感染也较集中；外科组则更突出球菌感染。而球菌中耐苯唑西林株无论在凝固酶阳性或阴性菌中均占很大比例87.5%(28/32)较国内报道为高。亚胺培南加环丙沙星的药敏覆盖率也有82.6%，耐药情况均较严重，氨曲南加头孢他啶总覆盖率仅为78.0%远低于国内84%的报道，这可能与该组患者免疫低下者较多有关。 2 从菌种的抗生素耐药情况分析，在革兰阳性球菌中对同种抗
16、生素而言凝固酶阴性菌耐药率普遍高于金黄色葡萄球菌，但因例数较少，未做统计学分析，但这种倾向值得注意。链球菌属耐药株全部为粪肠球菌。该院亚胺培南耐药率较高与该院用药习惯有关，在血液病感染时该药应用较普遍。在41株革兰阴性杆菌中未发现耐万古霉素株，革兰阴性杆菌中假单胞菌属和不动杆菌属及产碱杆菌属分离率较高占73.2%(30/41)，前两属耐药倾向尤为明显，值得注意。 静脉插管感染属较严重的院内感染，往往危及患者生命，故应及时确诊，并及时报告药敏结果，以指导临床医生合理使用抗生素。 航天中心医院选取了1100例中心静脉插管患者就此作了相关研究。全部使用美国Arrow中心静脉导管组，取锁骨下、颈内及股
17、静脉；表面试子，导管抽血及外周血培养。结果：对1100例连续中心静脉置管病人的临床研究结果表明总相关感染率2.5%；其中锁骨下静脉置管1.9%.颈内静脉2.7%；股静脉4.9%. 结论：中心静脉插管是医院内菌血症的主要病因，影响感染的主要因素有：部位、时间、个体差异。 与与皮肤表面的微生物有关 ：在中心静脉插管穿刺及此后在中心静脉插管穿刺及此后的留置过程中，皮肤表面滋生的致病菌能够通过导管和表的留置过程中，皮肤表面滋生的致病菌能够通过导管和表皮组织间的间隙侵入，最终进入血管中，引起菌血症。实皮组织间的间隙侵入，最终进入血管中，引起菌血症。实验发现，不管是导管穿刺时还是穿刺后一周，穿刺部位细验发
18、现，不管是导管穿刺时还是穿刺后一周，穿刺部位细菌均可沿导管全长移动，通过导管表面渗出液的毛细作用，菌均可沿导管全长移动，通过导管表面渗出液的毛细作用，在在1小时内进入血液循环。导管轻微的活塞运动也有助于小时内进入血液循环。导管轻微的活塞运动也有助于细菌的运动。皮肤表面多为革兰氏阳性球菌和念珠菌。细菌的运动。皮肤表面多为革兰氏阳性球菌和念珠菌。 污染的接头 细菌还可通过被污染的三通、肝素帽形成腔细菌还可通过被污染的三通、肝素帽形成腔内感染。内感染。静脉输注液的污染：虽然极少发生，极易被忽视：虽然极少发生，极易被忽视如果下列细菌分离株增加，可能提示有静脉输液的污染：如果下列细菌分离株增加，可能提示
19、有静脉输液的污染：假单孢类，肠道杆菌，拘橼酸杆菌，克鲁伯氏菌或沙雷氏假单孢类，肠道杆菌，拘橼酸杆菌，克鲁伯氏菌或沙雷氏菌。菌。 诊断 中心静脉插管相关感染的诊断非常中心静脉插管相关感染的诊断非常困难，但它在临床却极为常见，几乎所有困难，但它在临床却极为常见，几乎所有带管发热患者都可能存在。但只有患者没带管发热患者都可能存在。但只有患者没有其他感染源时，临床医生才考虑导管相有其他感染源时，临床医生才考虑导管相关感染。而对于关感染。而对于ICU的危重患者，由于同时的危重患者，由于同时有一个或几个静脉插管，可能还存在肺部有一个或几个静脉插管，可能还存在肺部或腹腔内感染，所以很难做出诊断。或腹腔内感染
20、，所以很难做出诊断。 1.拔除感染的中心静脉插管：通常培养分拔除感染的中心静脉插管：通常培养分离出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌或白色念离出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌或白色念珠菌时，常需拔出静脉插管，若感染菌为珠菌时，常需拔出静脉插管，若感染菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，由于其侵袭力较凝固酶阴性的葡萄球菌，由于其侵袭力较上述上述3种细菌弱，可以不拔除插管，细菌学种细菌弱，可以不拔除插管，细菌学治愈率可达治愈率可达90%.2.经验性抗菌素治疗：由于大多数中心静脉经验性抗菌素治疗：由于大多数中心静脉相关感染的致病菌为金黄色葡萄球菌，因相关感染的致病菌为金黄色葡萄球菌，因此可静脉使用此可静脉使用-内酰胺类，疗程
21、多为内酰胺类，疗程多为2周，周，可以降低转移性感染并发症的危险。如感可以降低转移性感染并发症的危险。如感染细菌为凝固酶阴性的葡萄球菌或肠道杆染细菌为凝固酶阴性的葡萄球菌或肠道杆菌，则单纯拔出导管既可缓解，否则可静菌，则单纯拔出导管既可缓解，否则可静脉抗生素，至体温正常后脉抗生素，至体温正常后24-48小时改口服小时改口服抗生素。绿脓杆菌引起的导管感染应静脉抗生素。绿脓杆菌引起的导管感染应静脉使用抗菌素使用抗菌素7-10天。抗真菌药物不作为经天。抗真菌药物不作为经验治疗时的选择。验治疗时的选择。 1 预防感染是深静脉置管成功的关键 感染直接影响着中心静脉插管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中
22、要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处皮肤，穿刺现场应尽量减少人员走动。对穿刺部位也要严格无菌操作，实行局部换药。一般情况下，可23天更换无菌薄膜1次。若导管周围渗血或病人出汗较多，进针点周围潮湿时，应及时更换。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌治疗巾包裹，在静脉推注药物和衔接导管前用75%酒精消毒衔接处。病房应每天通风2次，每次3060min，每次通风后用空气净化器消毒3060min。操作前必须洗手或在紧急情况下用75%酒精消毒手。 2 防止空气栓塞是安全置管的保证 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于病人中心静脉压为负值，且
23、输液器液体输完或者导管接头脱落时。为此，每次都于输液瓶液体快输完时及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个联接点，进行必要的妥善固定，使之不漏气或掉落。在更换输液导管时应先阻断静脉留置管，待确保导管各接头都连接好并无漏气现象时，再打开留置管的阻断阈，经此处理，全部病例均未出现空气栓塞的并发症。 3 预防导管滑脱是留置深静脉置管的重要因素 深静脉穿刺在留置中易发生滑脱，除了导管固定不妥，病人意外拔脱的原因外，病人用力咳嗽，使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。 普通的中心静脉插管是通过颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入到上腔静脉，导管的末端露在皮肤外面，通过接头与输液装置相连接。由于导管穿出
24、皮肤与外界相通，增加了感染的机会，穿出部位需定期换药，接头脱落还会发生空气栓塞的危险。因此，这种插管仅适用于在医院短期使用。 皮下药盒中心静脉通路系统与普通中心静脉插管不同，导管末端不暴露于皮肤外面，而是通过隧道与固定于皮下的药盒相连接。药盒的表面有一种特殊的膜，直径约“1分”硬币大小，输液时用针头穿刺该膜，药液即可通过药盒和导管进入中心静脉。由于该药盒可用于输注化疗药，一般又把它称作“化疗泵”，但它不仅局限于输化疗药，还可用于其他诊疗。该系统的优点是：安全可靠。由于与外界隔离，不需要换药，发生感染的机会少。另外，药盒隔膜和皮肤密封，即使输液针头脱落也不会发生空气栓塞。操作简单。摸清药盒位置并用手指固定，消毒皮肤，用输液针垂直穿刺皮肤及隔膜，达药盒底部即可。用途较广。可用于采血、输液、输血、营养支持及静脉化疗等。方便、无痛。不做治疗时，患者可自由活动，洗澡；做治疗时，穿刺和输液过程中患者痛苦很小。因此，皮下药盒中心静脉通路系统特别适合于晚期肿瘤患者，可减轻患者痛苦，提高生活质量。 THANKS
