1、麻醉疑难病例讨论麻醉疑难病例讨论患者患者 女女 87岁，身高岁，身高152cm，体重，体重42Kg， 拟在腹腔镜下行拟在腹腔镜下行直肠癌根治术。直肠癌根治术。术前检查：术前检查： 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞 ，T波改变波改变 心超：左室舒张期顺应性减退，左心室射血分数心超：左室舒张期顺应性减退，左心室射血分数0.53 血常规：血常规：Hb 95g /L（正常值（正常值 110-130g/L） Hct 0.31 （正常值（正常值 0.37-0.47） 肌钙蛋白肌钙蛋白0.05g/L（正常值（正常值 0.04g/L） 白蛋白白蛋白33.1g/L（正
2、常值（正常值 35-55g/L） 尿素氮尿素氮8.2 mmoL/L（正常值（正常值 3.2-7.1 mmoL/L） 肝功能（肝功能（）病人一般情况：麻醉处理： 入室查血压入室查血压140/60mmHg ，心率，心率90次次/分，分， 氧饱和度氧饱和度98% 。在心电监护下行气管插管全身麻醉，诱导期患者生命体征平在心电监护下行气管插管全身麻醉，诱导期患者生命体征平稳，气管插管顺利后开始腹腔镜下手术。气腹开始稳，气管插管顺利后开始腹腔镜下手术。气腹开始10分钟后，分钟后，气道阻力逐渐升至气道阻力逐渐升至25cmH2O,心律突然减慢至心律突然减慢至50次次/分，血压降分，血压降至至85/50mmHg
3、， 暂停气腹后渐恢复至正常。又尝试一次气腹暂停气腹后渐恢复至正常。又尝试一次气腹后也出现了血压、心率的变化，后放弃腹腔镜下手术改用常后也出现了血压、心率的变化，后放弃腹腔镜下手术改用常规术式完成手术。规术式完成手术。麻醉体会（1/ /2）1、患者系高龄病人，心脏储备功能较差，对手术及麻醉、患者系高龄病人，心脏储备功能较差，对手术及麻醉耐受性较一般人差。耐受性较一般人差。2、人工气腹对生理干扰大：、人工气腹对生理干扰大： 腹腔压力增加，腹腔内脏血管及下腔静脉受压，可致腹腔压力增加，腹腔内脏血管及下腔静脉受压，可致心排出量下降。心排出量下降。 腹腔快速充气时，腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，腹腔快速
4、充气时，腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神兴奋迷走神 经，可引起心律失常，表现为心动过缓、室性经，可引起心律失常，表现为心动过缓、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。早搏、房室分离，甚至心脏停搏。 人工气腹时膈肌抬高，可使气道阻力上升，肺顺人工气腹时膈肌抬高，可使气道阻力上升，肺顺应性下降，导致低氧和高二氧化碳血症的发生。应性下降，导致低氧和高二氧化碳血症的发生。3、严密观察患者生命体征变化，及时和外科医生协商、严密观察患者生命体征变化，及时和外科医生协商调整手术方式，选用对患者生理干扰小的手术方式是调整手术方式，选用对患者生理干扰小的手术方式是比较明智的选择！比较明智的选择！麻醉体会（2
5、/2）病人一般情况：1、患者、患者 女女 28岁，因岁，因“孕孕35+1周，食欲减退周，食欲减退”入院，入院入院，入院两天后出现胎儿宫内窘迫拟急诊行剖宫产术。两天后出现胎儿宫内窘迫拟急诊行剖宫产术。2、术前检查：、术前检查： 血常规：血常规：WBC17109/L 电解质：电解质： Na+132moL/L （正常值（正常值135-145moL/L）Ca+ 1.97 moL/L （正常值（正常值2-2.6moL/L） 肝功能：谷草转氨酶肝功能：谷草转氨酶107U/L(正常值正常值8-54 U/L) 总胆汁酸总胆汁酸84.8moL/L（正常（正常 值值0.1-12moL/L） 总胆红素总胆红素187
6、.1moL/L（正常值（正常值3-20moL/L） 间接胆红素间接胆红素105.7moL/L（正常值（正常值0.24-7.1moL/L） 心电图：心动过速（心电图：心动过速（125次次/分）、房性早搏分）、房性早搏 凝血功能未出报告凝血功能未出报告麻醉处理 入室查血压入室查血压165/105mmHg ，心率，心率125次次/分，分， 氧饱和度氧饱和度96% 因患者肝功能差伴有胆汁淤积，凝血功能不详，故选择因患者肝功能差伴有胆汁淤积，凝血功能不详，故选择气管插管全身麻醉，麻醉诱导及插管过程顺利。气管插管全身麻醉，麻醉诱导及插管过程顺利。 术中患者生命体征平稳，剖宫产一活婴。术后拔除气管术中患者生
7、命体征平稳，剖宫产一活婴。术后拔除气管导管回病房。导管回病房。术后患者肝肾功能加剧恶化，于术后第二天术后患者肝肾功能加剧恶化，于术后第二天转入转入ICU治疗，之后血小板进行性减少、凝治疗，之后血小板进行性减少、凝血时间进行性延长，进而因多功能脏器衰竭、血时间进行性延长，进而因多功能脏器衰竭、感染性休克、心脏停搏死亡！感染性休克、心脏停搏死亡！麻醉体会1、患者有典型的妊娠期肝内胆汁淤积症，总胆汁酸、患者有典型的妊娠期肝内胆汁淤积症，总胆汁酸、胆红素高，凝血功能报告未出，故选择气管插管全身麻胆红素高，凝血功能报告未出，故选择气管插管全身麻醉。醉。2、妊娠期肝内胆汁淤积症的患者迷走张力较高，术中、妊
8、娠期肝内胆汁淤积症的患者迷走张力较高，术中易出现心率减慢、血压下降，故应密切观察术中生命体易出现心率减慢、血压下降，故应密切观察术中生命体征变化。征变化。病人一般情况：1、患者、患者 男男 8 3岁岁 因因“上腹痛伴腹胀、反酸一月上腹痛伴腹胀、反酸一月余余”入院，拟在全麻下行胃癌根治术入院，拟在全麻下行胃癌根治术2、患者体重不详偏肥胖，有高血压病史、患者体重不详偏肥胖，有高血压病史20余年，余年，自服降压药血压控制在自服降压药血压控制在200/100 mmHg100/50 mmHg，有冠心病史，有冠心病史10余年，十年前行冠脉搭桥余年，十年前行冠脉搭桥术并留置起搏器。术并留置起搏器。病人一般情
9、况：3、术前检查：、术前检查：血常规：血常规：Hb109g /L（正常值（正常值110-130g/L） Hct 0.31 (正正常值常值0.37-0.47) 肝功能（肝功能（-） 肾功能：肌酐肾功能：肌酐223moL/L(正常值正常值40-106moL/L) 尿酸尿酸508moL/L（正常值（正常值150-430moL/L） 电解质（电解质（-） 血糖血糖6.3 mmoL/L (正常值正常值3.9-6.0 mmoL/L） B型利钠肽型利钠肽133.9pg/mL（正常值（正常值0-100 pg/mL） 心电图：双腔起搏心电图：双腔起搏心房、心室起搏心律心房、心室起搏心律 心超：左室射血分数心超：
10、左室射血分数0.69，左室舒张期顺应性减退，主，左室舒张期顺应性减退，主动脉瓣轻度退行性变，二尖瓣少量反流。动脉瓣轻度退行性变，二尖瓣少量反流。24h心电图：心电图：1、起搏器心律，频率为、起搏器心律，频率为60-100次次/分分2、偶见室性早搏呈多源性、偶见室性早搏呈多源性。麻醉处理1、入室后进行心电监护，并在局麻下行桡动脉及深静脉穿、入室后进行心电监护，并在局麻下行桡动脉及深静脉穿刺。刺。2、慢诱导下清醒气管插管、慢诱导下清醒气管插管 。在患者鼻腔、口咽部予丁卡因。在患者鼻腔、口咽部予丁卡因表面麻醉，并给予丙泊酚表面麻醉，并给予丙泊酚450mg/h 瑞芬太尼瑞芬太尼1mg/h 多巴胺多巴胺
11、4g/h.min泵注，待患者进入浅睡眠状态后经鼻盲探气管插泵注，待患者进入浅睡眠状态后经鼻盲探气管插管，操作成功后再注入肌松药及其它镇痛药物。整个过程管，操作成功后再注入肌松药及其它镇痛药物。整个过程中患者血压、心率无明显变化。中患者血压、心率无明显变化。3、术中严格控制补液量，根据血压、心率改变调整麻醉药、术中严格控制补液量，根据血压、心率改变调整麻醉药物及血管活性药物的剂量。物及血管活性药物的剂量。4、术后保留气管导管转入、术后保留气管导管转入ICU继续观察治疗。继续观察治疗。麻醉体会1、患者系高龄心脏病病人，故在常规心电监护的同时监、患者系高龄心脏病病人，故在常规心电监护的同时监测有创动
12、脉压及中心静脉压，以便及时调整药物用量测有创动脉压及中心静脉压，以便及时调整药物用量2、患者体型偏胖、颈短、颈椎强直且有打鼾史，为避免、患者体型偏胖、颈短、颈椎强直且有打鼾史，为避免快速诱导后通气困难故选择慢诱导下清醒气管插管快速诱导后通气困难故选择慢诱导下清醒气管插管 3、患者肾功能不全且是心脏手术后，故术中严格控制液、患者肾功能不全且是心脏手术后，故术中严格控制液体输入量，监测尿量、体输入量，监测尿量、CVP 。4、术后不急于拔除气管导管，转入、术后不急于拔除气管导管，转入ICU呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气待患者完全清醒后拔除气管导管。待患者完全清醒后拔除气管导管。病人一般情况：1、患者、
13、患者 女女 99岁，因岁，因“股骨颈骨折股骨颈骨折”行股骨头置换术。行股骨头置换术。有高血压史三十余年，糖尿病四年。有高血压史三十余年，糖尿病四年。2、术前检查：、术前检查： 血常规（血常规（-） 血糖血糖8.5 mmoL/L (正常值正常值3.9-6.0 mmoL/L） 肝功能：谷草转氨酶肝功能：谷草转氨酶85U/L(正常值正常值8-54 U/L) 心电图：房颤，心室率约心电图：房颤，心室率约110次次/分分心超：左室射血分数心超：左室射血分数0.50，左室舒张期顺应性减退，主，左室舒张期顺应性减退，主动脉瓣轻度退行性变，二尖瓣反流。动脉瓣轻度退行性变，二尖瓣反流。麻醉处理：1、入室后心电监
14、护，血压、入室后心电监护，血压175/105mmhg，心率约，心率约108次次/分，分，氧饱和度氧饱和度94 %，局麻下行桡动脉及深静脉穿刺。，局麻下行桡动脉及深静脉穿刺。2、选择气管插管全麻，麻醉诱导及维持过程中尽量避免血、选择气管插管全麻，麻醉诱导及维持过程中尽量避免血压、心率的剧烈波动。压、心率的剧烈波动。3、控制心室率，避免增加心脏负担。、控制心室率，避免增加心脏负担。3、术中控制补液速度尽量避免增加心脏负担。、术中控制补液速度尽量避免增加心脏负担。4、术中监测血糖，严禁输入含糖液体。、术中监测血糖，严禁输入含糖液体。麻醉体会：1、加强术中监测，观察有创动脉血压及中心静脉压的变化，、加
15、强术中监测，观察有创动脉血压及中心静脉压的变化，及时调整麻醉深度及一些药物的用量。及时调整麻醉深度及一些药物的用量。2、老年患者韧带常有纤维化和钙化改变，同时有椎体肥大、老年患者韧带常有纤维化和钙化改变，同时有椎体肥大、骨质增生等情况。故采用气管插管全身麻醉，可以保证足骨质增生等情况。故采用气管插管全身麻醉，可以保证足够的通气量和氧供够的通气量和氧供,且不受手术部位、体位变动的限制。且不受手术部位、体位变动的限制。3、术中监测动脉血气、血电解质、血糖变化。、术中监测动脉血气、血电解质、血糖变化。4、在骨水泥注入之前应提前做好准备，加快输液、在骨水泥注入之前应提前做好准备，加快输液速度，适当应用
16、激素及血管活性药物并准备好各类速度，适当应用激素及血管活性药物并准备好各类抢救药品。抢救药品。5、老年人由于本身循环调节功能下降，骨科手术、老年人由于本身循环调节功能下降，骨科手术中迅速改变体位可致严重的低血压甚至是一些恶性中迅速改变体位可致严重的低血压甚至是一些恶性心律失常。因此，体位改变时麻醉医生应协助外科心律失常。因此，体位改变时麻醉医生应协助外科医生和巡回护士，动作轻柔，在严密监控患者生命医生和巡回护士，动作轻柔，在严密监控患者生命体征的同时注意肢体是否受压！体征的同时注意肢体是否受压！麻醉体会： 病人一般情况：1、患者、患者 女女 64岁，因岁，因“发现左颈部肿块五天发现左颈部肿块五
17、天”入院，拟在全麻下行左侧入院，拟在全麻下行左侧甲状腺肿块切除术。甲状腺肿块切除术。2 、既往病史：十余年前曾因甲亢行内科治疗后症状缓解，近期发现有、既往病史：十余年前曾因甲亢行内科治疗后症状缓解，近期发现有甲减症状。甲减症状。3 、术前检查：、术前检查：FT3 2.88nmoL/L（正常值（正常值3.806.0nmoL/L）FT4 3.00nmoL/L（正常值（正常值7.9014.4nmoL/L） TT30.82nmoL/L（正常值（正常值1.342.74nmoL/L） TT413.5nmoL/L （正常值（正常值78.38157.4nmoL/L）促甲状腺激素促甲状腺激素46.97nmoL/
18、L（正常值（正常值0.345.6nmoL/L ） 3、颈部、颈部B超：甲状腺左叶偏小，左叶实质性肿块，双侧颈部淋巴结肿大超：甲状腺左叶偏小，左叶实质性肿块，双侧颈部淋巴结肿大4、心超示：主动脉硬化，室间隔偏厚，心动过缓。、心超示：主动脉硬化，室间隔偏厚，心动过缓。麻醉处理1、患者入室后行心电监护，生命体征平稳。、患者入室后行心电监护，生命体征平稳。2、快诱导下行气管插管全身麻醉，术中平稳。、快诱导下行气管插管全身麻醉，术中平稳。3、手术结束后停全麻药物，患者开始有体动反应，并、手术结束后停全麻药物，患者开始有体动反应，并有呛咳动作后，拔除气管导管，予面罩吸氧，观察数分有呛咳动作后，拔除气管导管
19、，予面罩吸氧，观察数分钟后，患者出现喉痉挛，继而血氧饱和度进行性下降，钟后，患者出现喉痉挛，继而血氧饱和度进行性下降，予面罩加压给氧后血氧饱和度虽上升，但仍神志不清，予面罩加压给氧后血氧饱和度虽上升，但仍神志不清，呼吸浅、慢，血氧饱和度难于维持到呼吸浅、慢，血氧饱和度难于维持到90%，遂行经鼻气，遂行经鼻气管插管管插管。4 、术后带气管导管转、术后带气管导管转ICU治疗。治疗。麻醉体会1、术前做好充分准备，尤其对该患者术前甲减症状要引、术前做好充分准备，尤其对该患者术前甲减症状要引起足够重视，必要时补充甲状腺素片调整甲状腺功能改善起足够重视，必要时补充甲状腺素片调整甲状腺功能改善全身状况后再行
20、手术。全身状况后再行手术。2、施行麻醉时应注意心肌障碍、贫血、电解质异常、胸、施行麻醉时应注意心肌障碍、贫血、电解质异常、胸腹水潴留、体温低下等，此类患者对麻醉和手术的耐受性腹水潴留、体温低下等，此类患者对麻醉和手术的耐受性较差较差, 尽量避免使用中枢神经高度抑制药。尽量避免使用中枢神经高度抑制药。3、麻醉维持也必须谨慎认真、麻醉维持也必须谨慎认真, 这些患者对麻醉性镇痛药相这些患者对麻醉性镇痛药相当敏感当敏感, 即使非常小的剂量也可能导致清醒时间延长甚或即使非常小的剂量也可能导致清醒时间延长甚或粘液水肿性昏迷。粘液水肿性昏迷。3、在拔除气管导管过程中应高度警惕，需待患者完、在拔除气管导管过程中应高度警惕，需待患者完全清醒后拔除气管导管，仔细观察患者反应，严防全清醒后拔除气管导管，仔细观察患者反应，严防拔除后因刺激减少而又出现嗜睡、呼吸抑制等情况。拔除后因刺激减少而又出现嗜睡、呼吸抑制等情况。4 、麻醉中务必要严密监测各种生命体征和意识状、麻醉中务必要严密监测各种生命体征和意识状态态, 严防黏液性水肿、昏迷即甲状腺机能减退危象的严防黏液性水肿、昏迷即甲状腺机能减退危象的发生。发生。麻醉体会
