1、12教学目标教学目标 了解羊水栓塞的病理生理改变了解羊水栓塞的病理生理改变 熟熟悉悉病病 因、预防、处理因、预防、处理 掌握临床表现和诊断掌握临床表现和诊断 能识别和诊断羊水栓塞能识别和诊断羊水栓塞 具有初步的羊水栓塞的应急处理能力具有初步的羊水栓塞的应急处理能力知识目标知识目标技能目标技能目标3n发病率1：50001：8000n产妇死亡率：60%n核心问题-过敏反应 -“妊娠过敏反应综合症”4羊水栓塞是由羊水中的有形物质进入母血引起，与下列因素有关：n子宫收缩过强(催产素应用不当): 使羊膜腔内压过高； n宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在： 胎盘早剥、剖宫产、子宫破裂、羊膜腔穿刺及钳刮
2、术。n胎膜破裂后羊水由开放的血管或血窦进入母体血循环。 56羊水中有形物质羊水中有形物质（胎脂、粘液、毳（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上毛、胎便、脱落上皮）皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量羊水内大量促凝血物质促凝血物质血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重羊水内致敏原羊水内致敏原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPG
3、F22、 PGE PGE 2 2 及及5HT5HT等等血管活性物质血管活性物质刺激刺激1. 肺动脉高压肺动脉高压：7羊水中胎粪羊水中胎粪其它颗粒物质其它颗粒物质 作用于母体作用于母体致敏原致敏原引起引起I I型变态反应型变态反应血压迅速血压迅速下降或消失下降或消失8羊水中纤溶酶羊水中纤溶酶纤溶亢进纤溶亢进激激活活纤纤溶溶系系统统羊水中有促凝物质：羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第组织凝血活酶，第X X因子因子肺表面活性物质，胎便中胰蛋白酶肺表面活性物质，胎便中胰蛋白酶血小板聚集、使凝血血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶酶原转化为凝血酶血液的外凝系统血液的外凝系统激活激活微血栓、消耗大量凝血因子
4、微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物3. 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC） DIC9肾器质性损害肾器质性损害肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管4. 急性肾功衰竭急性肾功衰竭1011临床表现临床表现n羊水栓塞起病急骤、表现复杂是其特点羊水栓塞起病急骤、表现复杂是其特点 典型者典型者以三阶段：不典型者不典型者可仅有大量阴道流血和休克12典型临床表现三阶段心肺功能衰竭、休克急性肾功能衰竭出血 子宫出血切口及针眼大量渗血、皮肤、切口及针眼大量渗血、皮肤、粘膜出血、消化道，泌尿道粘膜出血、消化道，泌尿道出血出血前驱症状：寒战、呛咳呛咳
5、、气气急急、烦躁不安，恶心、呕吐呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、心率增快，面色苍白，血压下降、肺底出现湿罗音肺底出现湿罗音少尿、无尿、尿毒症13 有些病情发病缓慢，症状隐匿。缺乏呼吸循环系统症状或较轻，呛咳或寒战，几小时后出现阴道流血、无凝血块、酱油色血尿、休克症状。不典型临床表现141516羊水栓塞治疗抗过敏抗过敏预防肾衰供氧面罩、气管插管正压给氧解除肺动脉高压阿托品 盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱氨茶碱氨茶碱酚妥拉明氢化可的松地塞米松抗休克治疗抗休克治疗补充血容量、应用升压药、补充血容量、应用升压药、纠正心力衰竭、纠正酸中毒纠正心力衰竭、纠正酸中毒肝素钠、补充凝血因子、肝素钠、补充凝血因子、抗纤溶药物抗
6、纤溶药物注意尿量、扩张肾小球动脉、注意尿量、扩张肾小球动脉、透析透析防治防治DICDIC预防感染、产科处理17抗过敏治疗 氢化可的松 100200mg加入5% 10%葡萄糖50 100ml静脉注射。再用300800mg 5% 10%葡萄糖250 500ml静脉滴注。日量可达500 1000mg 地塞米松 20mg加入25%葡萄糖静脉注射后，再20mg加入5%-10%葡萄糖液中静滴。 18解除肺动脉高压：改善肺血流低灌注，根本改善缺氧预防右心衰竭导致呼吸循环衰竭。盐酸罂粟碱：首选药物 松弛平滑肌首量3090mg缓慢静推，每日量不过300mg，对心、脑、肺动脉均有扩张作用。与阿托品合用可阻断迷走神
7、经反射，扩张肺动脉，为解除肺动脉高压首选药。阿托品：1mg，每1530分钟静脉注射一次，直至面部潮红，症状好转为止。氨茶碱：250mg静脉注射，松弛支气管平滑肌、解除肺血管痉挛。酚妥拉明：5 10mg加入10%葡萄糖中0.3mg/min速度静脉滴注，解除肺血管痉挛。19 羊水栓塞引起休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等有关补充血容量 扩容可用低分子右旋糖酐，并补充新鲜血液和血浆，中心静脉压测定，指导输液输血量及速度，并可抽取血液检查羊水有形成分。升压药物 多巴胺2040mg加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。 间羟胺2080mg加入5%葡萄糖静脉滴注纠正酸中毒 可用5%碳酸氢钠液25
8、0ml静滴。纠正心衰 常用西地兰0.20.4mg加入10%葡萄糖液20ml静脉注射或毒毛花苷K0.125mg0.25mg加入10%葡萄糖液20ml静脉注射。必要时4 6小时重复用药。抗休克抗休克 20肝素钠：早期高凝状态，尤其发病10分钟内使用最佳。在纤溶亢进期应用应与与抗纤溶剂及补充凝血因子的同时应用。分娩后应慎用，过量有出血倾向应用鱼精蛋白对抗。补充凝血因子：及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原。抗纤溶药物：氨基乙酸（4 6g)、氨甲苯酸(0.1 0.3g ) 氨甲环酸（0.5 1.0g）加入100毫升生理盐水或葡萄糖中静点，抑制纤溶激活酶，补充纤维蛋白原2 4g 每次，每1g可提高血浆纤维蛋0
9、.5g/L。21 当休克纠正，循环血量补足时出现少尿， 用呋塞米20 40mg静推，利尿剂后尿量仍不增加者为肾功能衰竭，尽早 采取透析等急救处理，多尿期应注意电解质紊乱。(1)第一产程发病者，行剖宫产终止妊娠去除病因。(2)第二产程发病者，及时助产娩出胎儿。(3)对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状 态下，亦应行全子宫切除术，以减少胎盘剥 离面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续 进入母血循环，进一步导致病情恶化。22羊水栓塞治疗抗过敏抗过敏预防肾衰供氧面罩、气管插管正压给氧解除肺动脉高压阿托品 盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱氨茶碱氨茶碱酚妥拉明氢化可的松地塞米松抗休克治疗抗休克治疗补充血容量、应用升压
10、药、补充血容量、应用升压药、纠正心力衰竭、纠正酸中毒纠正心力衰竭、纠正酸中毒肝素钠、补充凝血因子、肝素钠、补充凝血因子、抗纤溶药物抗纤溶药物注意尿量、扩张肾小球动脉、注意尿量、扩张肾小球动脉、透析透析防治防治DICDIC预防感染、产科处理231.严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术的指征。人工破膜要在宫缩间歇时进行。严格掌握剖宫产指征，规范手术操作。防羊水由严格掌握剖宫产指征，规范手术操作。防羊水由 切口进入开切口进入开 放的血窦。放的血窦。先切后撕先切后撕 先吸再娩先吸再娩2.合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，对死胎及胎膜早破者更应谨慎。3.急产或产力过强酌情用宫缩抑制剂。遇高张性宫缩时，
11、在宫缩间歇时破膜，尽量放出羊水。4.避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术。5.严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技术应熟练准确。避免反复穿刺。6. 中期妊娠钳刮术时，先破膜，等羊水流尽后再钳刮。中期妊娠钳刮术时，先破膜，等羊水流尽后再钳刮。24n1. 羊水栓塞定义:指在分娩过程中羊水突然进入母血循环引起急性肺栓塞、 过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症的分娩严重并发症。 该病起病急，无先兆症状，发生率虽低，但死亡率高，也发生于足月妊娠和妊娠10-14周时产妇死亡率高达60%，近年研究认为,羊水栓塞的核心问题是过敏反应，也称妊娠过敏反
12、应综合征妊娠过敏反应综合征。n2. 羊水栓塞主要临床表现: 呼吸循环衰竭和休克, DIC引起的出血 , 急性肾功能衰竭 . n3.处理: 解除肺动脉高压，抗过敏，抗休克, 预防DIC, 防治肾衰及感染, 正确处理产科问题，及早除去病因.产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安、产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安、 寒战、咳嗽寒战、咳嗽.气急、紫绀、呕吐等先驱症气急、紫绀、呕吐等先驱症状常被误认为是宫缩过强，状常被误认为是宫缩过强， 产妇心情紧张而引起故易被忽视产妇心情紧张而引起故易被忽视,故重视诱因和故重视诱因和前驱症状前驱症状 边治疗边诊断十分重要边治疗边诊断十分重要2526272829303132
