1、第十五章镇痛药第十五章镇痛药【学习目标学习目标】 掌握：掌握：吗啡的药理作用、临床应用、不良反应吗啡的药理作用、临床应用、不良反应及其防治。及其防治。 熟悉：熟悉：哌替啶的药理作用、临床应用及不良反哌替啶的药理作用、临床应用及不良反应。应。 了解：了解：其他镇痛药的作用特点。其他镇痛药的作用特点。镇痛药：镇痛药： 是一类作用于中枢神经系统，在不影响意识和是一类作用于中枢神经系统，在不影响意识和其他感觉的情况下，能选择性的消除或缓解疼痛其他感觉的情况下，能选择性的消除或缓解疼痛的药物。的药物。特点：特点：作用强，消除患者的紧张、焦虑、恐惧作用强，消除患者的紧张、焦虑、恐惧欣快感，依赖性、成瘾性，
2、属麻醉药品欣快感，依赖性、成瘾性，属麻醉药品仅限于急性锐痛的短期使用或晚期癌症的疼痛仅限于急性锐痛的短期使用或晚期癌症的疼痛镇痛药分类镇痛药分类1. 阿片生物碱镇痛药阿片生物碱镇痛药2. 人工合成镇痛药人工合成镇痛药3. 其他类镇痛药其他类镇痛药 阿片，俗称鸦片，是罂粟科植物罂粟未成熟蒴阿片，俗称鸦片，是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有果浆汁干燥物，含有2020多种生物碱。多种生物碱。 分类分类 菲类：吗啡、可待因，镇痛、镇咳菲类：吗啡、可待因，镇痛、镇咳 异喹啉类：罂粟碱，松弛平滑肌异喹啉类：罂粟碱，松弛平滑肌阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、
3、止泻、止咳等。由于疗效显著，有止咳等。由于疗效显著，有“天赐良药天赐良药”的美名。的美名。18031803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。纯品。吗啡吗啡【体内过程体内过程】1. 口服有明显首过效应，常注射给药；口服有明显首过效应，常注射给药；2. 仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；作用，并可通过胎盘进入胎儿体内； 3. 主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4. 大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。吗啡吗啡【药理作用药理作用】 中枢神
4、经系统中枢神经系统 心血管系统心血管系统 平滑肌平滑肌 免疫系统免疫系统(1)(1)镇痛、镇静镇痛、镇静 作用强大，对持续性钝痛的效力强于间断作用强大，对持续性钝痛的效力强于间断性锐痛及内脏绞痛性锐痛及内脏绞痛 对其他感觉（触、听、视）、运动、意识对其他感觉（触、听、视）、运动、意识无影响无影响 镇静，消除焦虑、紧张、恐惧镇静，消除焦虑、紧张、恐惧 欣快感，造成药物滥用或成瘾欣快感，造成药物滥用或成瘾(2)(2)抑制呼吸抑制呼吸 剂量过大可致呼吸衰竭，死亡的主要原因。剂量过大可致呼吸衰竭，死亡的主要原因。(3)(3)其他其他a)a) 镇咳作用：作用强，但有依赖性，可待因代之镇咳作用：作用强，但
5、有依赖性，可待因代之b)b) 改变体温调定点：使体温略有降低改变体温调定点：使体温略有降低c)c) 缩瞳：针尖样瞳孔，为吗啡中毒特征缩瞳：针尖样瞳孔，为吗啡中毒特征d)d) 催吐：恶心、呕吐催吐：恶心、呕吐A.A. 直立性低血压直立性低血压使中枢交感张力降低，外周血管扩张使中枢交感张力降低，外周血管扩张促进组胺释放，使血管扩张促进组胺释放，使血管扩张B.B. 抑制呼吸引起抑制呼吸引起COCO2 2潴留，继发性扩张脑血管，潴留，继发性扩张脑血管，导致导致颅内压升高颅内压升高a)a) 便秘：便秘：胃肠道平滑肌蠕动减慢，抑制消化液胃肠道平滑肌蠕动减慢，抑制消化液分泌及排便反射分泌及排便反射b)b)
6、胆绞痛：胆绞痛：胆道平滑肌和奥狄括约肌收缩，胆胆道平滑肌和奥狄括约肌收缩，胆囊内压升高，引起上腹部不适囊内压升高，引起上腹部不适c)c) 尿潴留：尿潴留：提高膀胱括约肌张力提高膀胱括约肌张力d)d) 哮喘：哮喘：大剂量收缩支气管平滑肌大剂量收缩支气管平滑肌e)e) 产程：产程：对抗缩宫素兴奋子宫的作用对抗缩宫素兴奋子宫的作用a) a) 抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用；弱自然杀伤细胞的细胞毒作用；b)b) 抑制抑制HIVHIV诱导的免疫反应，可能是吗啡吸食者诱导的免疫反应，可能是吗啡吸食者易感染易感染HIV HIV 病毒
7、的主要原因。病毒的主要原因。【临床应用临床应用】 1.1.镇痛：镇痛：a)a) 依赖性，除癌症剧痛，仅用于其他镇痛药无依赖性，除癌症剧痛，仅用于其他镇痛药无效的锐痛，如严重创伤、烧伤，钝痛不宜应效的锐痛，如严重创伤、烧伤，钝痛不宜应用用b)b) 心绞痛、心肌梗死：扩张血管，减轻心脏负心绞痛、心肌梗死：扩张血管，减轻心脏负担；镇静，消除恐惧、不安担；镇静，消除恐惧、不安c)c) 内脏绞痛：与阿托品合用内脏绞痛：与阿托品合用【临床应用临床应用】 2. 2.心源性哮喘心源性哮喘（急性左心衰竭突发肺水肿而致（急性左心衰竭突发肺水肿而致的呼吸困难）：静脉注射的呼吸困难）：静脉注射机制：机制：a.a. 抑
8、制呼吸，降低呼吸中枢对抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2CO2敏感性，缓解敏感性，缓解急促浅表呼吸急促浅表呼吸b.b. 扩张血管，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水扩张血管，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水肿的消除肿的消除c.c. 镇静，消除患者紧张不安情绪，减少耗氧量镇静，消除患者紧张不安情绪，减少耗氧量【临床应用临床应用】 3.3.止泻：止泻：用于非细菌性、消耗性腹泻，选用阿片用于非细菌性、消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。酊或复方樟脑酊。2. 2. 耐受性和依赖性：耐受性和依赖性：连续应用连续应用3-53-5天即可产生耐受性，一周以上可天即可产生耐受性，一周以上可致依赖性，一旦停药即出现戒断症状
9、：烦躁致依赖性，一旦停药即出现戒断症状：烦躁不安、失眠、出汗、流泪。不安、失眠、出汗、流泪。【不良反应不良反应】 1. 1. 副反应：副反应：常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、胆绞痛、直立性低血压；、难、呼吸抑制、胆绞痛、直立性低血压；、颅内压增高颅内压增高【不良反应不良反应】 3. 3. 急性中毒：急性中毒： 大剂量时昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔三大剂量时昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔三大特征，并伴有体温下降、发绀、血压降低大特征，并伴有体温下降、发绀、血压降低甚至休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。甚至休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。
10、措施：措施：可注射阿片受体阻断药纳洛酮、可注射阿片受体阻断药纳洛酮、人工呼吸、给氧抢救。人工呼吸、给氧抢救。 【禁忌症禁忌症】 a) a)分娩止痛及哺乳妇女分娩止痛及哺乳妇女b)b) 支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）管及抑制呼吸）c) c) 颅脑损伤所致颅内压增高颅脑损伤所致颅内压增高d) d) 肝功能严重减退患者肝功能严重减退患者e) e) 不明原因的疼痛不明原因的疼痛【特点特点】1. 1. 镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/101/10；2. 2. 镇咳作用是吗啡的镇咳作用是吗啡的1/41/4；3. 3. 镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；镇静
11、、抑制呼吸作用比吗啡弱；4. 4. 成瘾性比吗啡小。成瘾性比吗啡小。5. 5. 用于中等疼痛和剧烈镇干咳用于中等疼痛和剧烈镇干咳6. 6. 与解热镇痛药合用有协同作用，如氨酚待因片与解热镇痛药合用有协同作用，如氨酚待因片第二节第二节人工合成镇痛药人工合成镇痛药 【药理作用药理作用】1 1、中枢神经系统：、中枢神经系统：a. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用比镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用比吗啡弱；吗啡弱；b. 抑制呼吸、恶心、呕吐；抑制呼吸、恶心、呕吐；c. 无镇咳、缩瞳作用；无镇咳、缩瞳作用；d. 药物依赖性轻。药物依赖性轻。【药理作用药理作用】2 2、心血管系统、心血管系统直立性
12、低血压、颅内压升高直立性低血压、颅内压升高3 3、内脏平滑肌、内脏平滑肌a. a.作用弱作用弱b. b. 对胃肠平滑肌作用时间短，不引起便秘，对胃肠平滑肌作用时间短，不引起便秘，无止泻作用无止泻作用c. c.不影响缩宫素对子宫的兴奋作用，不延长不影响缩宫素对子宫的兴奋作用，不延长产程产程【临床应用临床应用】1. 1. 剧痛：剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；与如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；与阿托品合用，新生儿对哌替啶抑制呼吸作用非常敏阿托品合用，新生儿对哌替啶抑制呼吸作用非常敏感，故临产前感，故临产前2-42-4小时内不宜使用小时内不宜使用2.2.心源性哮喘：心源性哮喘：代替吗啡代替吗啡
13、3. 3. 麻醉前给药：麻醉前给药：可可消除患者手术前紧张、恐消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。惧情绪，减少麻醉药用量。4 4. . 人工冬眠：人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。眠疗法。【不良反应不良反应】1 1、副反应：、副反应：眩晕、恶心、呕吐、口干、心悸、直立性低血压甚眩晕、恶心、呕吐、口干、心悸、直立性低血压甚至发生晕厥至发生晕厥2 2、耐受性和依赖性：、耐受性和依赖性：3 3、急性中毒：、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、瞳孔散大、肌肉痉挛、反射亢进昏迷、呼吸抑制、瞳孔散大、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥；甚至惊厥；纳洛酮解除呼吸抑制，但不能消除中枢兴奋症状，纳洛酮解除呼吸抑制，但不能消除中枢兴奋症状，配合配合使用抗惊厥药。使用抗惊厥药。【药理作用药理作用】对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。类药物过量中毒。【临床应用临床应用】 主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸解除呼吸抑制及中枢抑制症状，抑制及中枢抑制症状，也用于也用于吸毒成瘾患者的吸毒成瘾患者的诊断。诊断。阿片阿片受体拮抗药受体拮抗药 纳洛酮纳洛酮
