1、疼痛科必要工具射频镇痛两大模式射频镇痛两大模式连续射频连续射频脉冲射频脉冲射频连续射频模式连续射频模式 高温消融高温消融(continuatinal Radiofrequency，CRF ）：脉冲射频脉冲射频(PRF: Pulsed Radiofrequency)o 1995年，年，澳大利亚o Sluijter 和和Rittmann 提出脉冲射频提出脉冲射频(PRF)技术技术 2Hz、20ms冲击式射频电流冲击式射频电流 最高温度最高温度42，o 对神经无直接穿刺对神经无直接穿刺/热损伤热损伤 18Hz / s 10-30ms500KHz / s脉冲射频产生电压：45 45 V电流频率：500
2、 KHz每次脉冲持续时间：2020 ms每秒（1000 ms）脉冲数：2个，每脉冲周期500 ms每个脉冲放电时间：20 ms，余下480 ms 间歇散热针尖温度：3842，针尖垂直前方高电压脉冲射频存在问题1.1.有疗效吗？有疗效吗？2.2.为什么有效？（作用机制）为什么有效？（作用机制）3.3.适应什么疾病？适应什么疾病？3.3.如何正确应用脉冲射频？如何正确应用脉冲射频？脉冲射频作用机制脉冲射频作用机制尚不清楚电磁场作用：与地球的磁场强度相当 比磁共振弱10000倍Sluijter认为：电磁场抑制神经系统疼痛信 号传导，产生疼痛缓解效果临床体会：反馈调节，局部理疗？ 局部松解？脉冲射频实
3、验研究脉冲射频实验研究o大鼠坐骨神经，福尔马林注射大鼠坐骨神经，福尔马林注射/结扎结扎o后根节暴露，分组后根节暴露，分组PRF/ RF/不处理不处理o后肢：运动正常后肢：运动正常/ 拖行拖行/ 不踮地不踮地PRF实验小结实验小结o 对对DRG神经超微结构及脊神经前根无破坏性影响神经超微结构及脊神经前根无破坏性影响o 后根节、背角浅层后根节、背角浅层cFOS、P物质下降物质下降o 脊髓、脑脊髓、脑内啡肽增加内啡肽增加o 脊髓背角脊髓背角C纤维纤维诱发电位增强诱发电位增强（ 2、4、8Hz）o 部分部分逆转逆转SP表达，抑制表达，抑制C纤维伤害感受纤维伤害感受 镇痛镇痛o 激活、调整脊髓背角参与疼
4、痛信息加工神经元激活、调整脊髓背角参与疼痛信息加工神经元三叉神经痛三叉神经痛PRF疗效？疗效？Erdine S等对40例患者随机化双盲法，评价脉冲射频和连续射频治疗三叉神经痛效果。结果：连续射频 (VAS)显著下降，舒适评分(PSS)上升。脉冲射频只有2例VAS部分降低，3个月复发结论：脉冲射频对原发性三叉神经痛无效Erdine S，Ozyalcina NS，Cimena A，et a1Comparison of pulsed radiofrequency with conventional radiofrequency in the treatment of idiopathic trige
5、minal neuralgiaEur J Pain，2007，11(3)：309-313o 原发性三叉神经痛患者原发性三叉神经痛患者37例：例： 组组：38 ；组组：42；组组：45 o 三组治疗后镇痛药服用量均下降三组治疗后镇痛药服用量均下降 组的有效率明显高于组的有效率明显高于组和组和组组 三组均在治疗后第三组均在治疗后第1天起效天起效 三组疗效（三组疗效（85%）维持时间均）维持时间均12周以上周以上 三组均无严重不良反应三组均无严重不良反应PRF治疗三叉神经痛治疗三叉神经痛证证 实实PRFPRF治疗三叉神经痛治疗三叉神经痛有效有效治疗后第一天：治疗后第一天：VAS、 PI 降低降低镇痛
6、药服用量下降，无严重不良反应镇痛药服用量下降，无严重不良反应 38者者50%患者是患者是1周后起效，周后起效， 50者者2天内起效天内起效+轻度麻木轻度麻木 主张用于末梢支镇痛主张用于末梢支镇痛二院疼痛科二院疼痛科o 三叉神经痛早期三叉神经痛早期PRF有效，维持有效，维持126月月o 后期无效后期无效o 三叉神经半月节与外周神经治疗无区别三叉神经半月节与外周神经治疗无区别o PRF起到反馈性调节神经或血管？作用起到反馈性调节神经或血管？作用o 与针灸、火罐、神经阻滞效果比较？与针灸、火罐、神经阻滞效果比较？背根节背根节PRFo Mulglani: 腰及胸段腰及胸段DRG 脉冲射频治脉冲射频治疗
7、顽固性腰腿痛及胸痛效果显著，且无疗顽固性腰腿痛及胸痛效果显著，且无感觉及运动障碍感觉及运动障碍顽固性腰骶根性痛顽固性腰骶根性痛23例例CRF组组(n = 12)；PRF组组(n=11)o DRG /脊神经脊神经PRF治疗慢性腰骶神经痛治疗慢性腰骶神经痛安全。至少可获安全。至少可获短期疼痛缓解短期疼痛缓解。o PRF后再行连续射频热没显著疗效后再行连续射频热没显著疗效o DRG/ 脊神经脊神经PRF治疗慢性根性腰腿痛治疗慢性根性腰腿痛的止痛时间有限（多数病人少于的止痛时间有限（多数病人少于3个月）。个月）。 真实效果仍待更进一步研究。真实效果仍待更进一步研究。Thomas T.Pain Phys
8、ician 2008; 11:137-144腰骶神经痛腰骶神经痛o 76例，随机分两组：例，随机分两组：DRG/脊神经脊神经 PRF/ PRF+ CRFo 术后随访两个月术后随访两个月: 疼痛减：疼痛减：70（PRF）和）和82（P+C） 镇痛期：镇痛期：3.82.81月月（PRFL） 4.33.50月月（P+C）o 未发现副作用或神经损害后遗症。未发现副作用或神经损害后遗症。o 神经痛用神经根神经痛用神经根PRF，不需进入，不需进入DRG Thomas T.Pain Physician 2008; 11:137-144脊神经后支脊神经后支PRF2001年年23 例慢性小关节痛患者，随机分例慢
9、性小关节痛患者，随机分为为CRF和和PRF两组进行小关节内侧支射频两组进行小关节内侧支射频结果：结果：两组镇痛效果无差异两组镇痛效果无差异CRF组术后组术后3例下肢感觉和运动障碍例下肢感觉和运动障碍8例皮肤麻木，灼热，蚁爬例皮肤麻木，灼热，蚁爬o 2003 Mikeladze G对对114例脊神经例脊神经后支的内侧支行后支的内侧支行PRF治疗治疗o 59.6%患者疼痛缓解大于患者疼痛缓解大于50% 疼痛缓解时间疼痛缓解时间3.93（1.86 ）月）月Table 1：Average VAS and Duration（MeanSD） PRFL CRFLAverage VAS score Befor
10、e treatment 7.81.6 7.1 1.9Average VAS score After treatment ( 8 weeks) 3.53.4 2.3 2.2Average VAS difference 4.243.2 4.8 3.0Average duration success in months 3.182.81 4.393.5 Pain Physician: March/April 2008; 11:137-14422例不同类型疼痛患者行PRF 腰骶强直柱，缓解518个月，平均9个月背根神经节PRF，缓解212个月，平均7个月强直性脊柱炎强直性脊柱炎PRFMartin DC
11、，Willis ML，Mullinax LA，et a1Pulsed Radiofrequency application in the treatment of chronic painPain Practice，2007，7 (1)：3135 o Farshad，o 19例小关节或骶髂关节例小关节或骶髂关节PRFo 结果：结果： 70% 良良 并发症：并发症：8例术后局部疼痛例术后局部疼痛 2例肌痉挛，例肌痉挛，1例表皮感染例表皮感染骶髂关节骶髂关节PRF随机双盲对照33例颈根性痛分2组后根节PRF和假治疗3个月后，PRF组显著疗效(痛缓解 50 50)提示颈椎病PRF有效颈椎病颈椎病PR
12、FJan Van Zunder，Jacob P，Alfons K，et a1Pulsed radiofrequeney adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radic-ular pain：a double blind sham controlled randomized clinical trial2222例背根神经节、肩胛上神经、星状神经节PRFPRF缓解期518个月，平均9个月是一种有效的慢性疼痛治疗法。脉冲射频综述Martin DC，Willis ML，Mullinax LA，et a1Pul
13、sed Radiofrequency application in the treatment of chronic painPain Practice，2007，7 (1)：3135椎间盘椎间盘RFRF问题问题 椎间盘源性疼痛，盘内连续射频理论基础：加热阻断窦椎神经，效果不理想1 治疗效果可能是来自于射频电流产生电磁场不是射频热凝作用Barendse GA，van den Berg SG，Kessels AH，et a1Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulatio
14、n for chronic diseogenie back pain：lack of effect from a 90 second 70 lesionSpine，2001，26：287292椎间盘椎间盘PRFTeixcira和Sluijter电极置于椎间盘中心，PRF治疗椎间盘源性痛8例60 V电压，20 min术后：前3个月痛明显减轻。疼痛评分至少下降4随访：5位625个月(平均128个月) 除1例评分为2以外，其余治愈1Teixeira A，Sluijter MEIntradiseal high-voltage，long-duration pulsed radiofrequency fo
15、r discogenic pain：a preliminary reportPain Med，2006，7(5)：424428椎间盘PRF理论1Teixeira A，Sluijter MEIntradiseal high-voltage，long-duration pulsed radiofrequency for discogenic pain：a preliminary reportPain Med，2006，7(5)：424428 PRF可能对椎间盘髓核产生影响 突出椎间盘中pH值低于正常，磷脂酶A浓度高于正常。 电磁场对髓核产生影响，PRF改变疼痛源头， 不是阻断或改变了疼痛信号传导1
16、。二院疼痛科颈腰腿痛PRFo 颈腰臀腿肌筋膜炎o 外周神经卡压：疤痕、后支、后根节/脊神经 臂丛/腕/尺/桡/指/坐骨/腓总/浅/深、跖o 星状神经节：椎动脉型、交感型颈椎病 免疫性/代谢性疼痛，面/头/臂/颈神经痛o 门诊治疗二院疼痛科二院疼痛科o 椎间盘突出症疼痛原因椎间盘突出症疼痛原因 盘周围神经受到卡压、刺激、炎症盘周围神经受到卡压、刺激、炎症o 治疗：去除卡压，突出物、纤维环固缩治疗：去除卡压，突出物、纤维环固缩o 神经后根节神经后根节PRF： 脊神经理疗、消炎脊神经理疗、消炎 神经根孔粘连松解？神经根孔粘连松解？二院二院脈脈冲冲射頻射頻临床应用临床应用W神經痛神經痛：三叉神经痛、舌
17、咽神经痛、肋间神经：三叉神经痛、舌咽神经痛、肋间神经 脊柱术后神经病理痛、糖尿病神经痛脊柱术后神经病理痛、糖尿病神经痛 不典型面痛、不典型面痛、W带状疱疹神经痛带状疱疹神经痛：DRGDRG、外周神经反馈、外周神经反馈W颈交感神经节颈交感神经节：不典型面痛、三叉神经痛、颈椎病：不典型面痛、三叉神经痛、颈椎病 脑梗塞、心绞痛、免疫痛、植物神经紊乱、失眠脑梗塞、心绞痛、免疫痛、植物神经紊乱、失眠 W腰交感神经节：腰交感神经节：股骨头缺血，髋、膝、踝关节炎股骨头缺血，髋、膝、踝关节炎 糖尿病神经痛、脉管炎糖尿病神经痛、脉管炎W肌筋膜粘连、术后疤痕肌筋膜粘连、术后疤痕W椎间盘突出症、腰椎滑脱、骨疏松症椎
18、间盘突出症、腰椎滑脱、骨疏松症W颈性头痛、颈椎病、肩周炎、强直柱颈性头痛、颈椎病、肩周炎、强直柱W腰椎滑脱、骨疏松症、股内收肌痛腰椎滑脱、骨疏松症、股内收肌痛W膈神经、臂丛、尺、桡、正中、膈神经、臂丛、尺、桡、正中、 肋间、坐骨、股外侧皮、臀上皮、跖管、肋间、坐骨、股外侧皮、臀上皮、跖管、 腓神经腓神经外周神经卡压痛外周神经卡压痛PRFPRF明确神经异常部位、原因明确神经异常部位、原因 明确明确PRF目的目的o 痛痛 神经异常信号神经异常信号o PRF治疗机理推测治疗机理推测W神经传导信号改变神经传导信号改变调控W神经周围卡压组织松解神经周围卡压组织松解W神经受到热疗神经受到热疗改进脉冲射频的
19、效果改进脉冲射频的效果1.电极与神经的位置关系连续射频：电极与神经平行脉冲射频：由于绝大部分电流经由尖端向前释放，故电极应与神经垂直2.电极周围组织的电阻连续射频：希望电极周围组织的电阻尽可能高， 以便使电能尽可能地转变为热量脉冲射频：希望电阻尽可能小，以便使电流更多地传向远方，产生电磁场，而不是转变为热量方法：电极周围组织注射生理盐水（或局麻药）， 降低电阻3.套针作用端长度套针作用端长度（1）脉冲电流主要沿电极尖端向前传送，但传送距离有限，只有0.10.2 mm。（2）电流传送越远，产生的电磁场的区域越大，效果越好。（3）一般射频套针作用端长度为10mm，Sluijter和Teixeira使用的长度为15 mm15 mmPRF临床临床研究弱点研究弱点 与其他类型治疗或CRF随机化对照研究非常少 通过低样本数量临床研究,证实脉冲射频安全性及 有效性是不确切的 需要大量随机化对照性试验 需要进一步研究其作用机理
