1、 对患者的评估及对患者的评估及 术后护理评估培训术后护理评估培训武鸣县人民医院护理部武鸣县人民医院护理部 谢艳兰谢艳兰 2016.3.10二甲评审要求依据：二甲评审要求依据：护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 广博的医学知识；广博的医学知识； 严谨的工作作风；严谨的工作作风； 高度的责任心；高度的责任心； 训练有素的观察能力及判断力；训练有素的观察能力及判断力； 五勤：勤巡视、勤视察、五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、勤询问、 勤思考、勤记录勤思考、勤记录1.评估目的评估目的2.评估内容评估内容3.评估方法评估方法4.评估的重点评估的重点 入院评估 评估目的评估目的 为分析、判断和正确作出
2、护理诊断提供依据。 评估内容评估内容1.1.患者基本信息患者基本信息2.2.入院方式入院方式3.3.基本情况基本情况 意识状态意识状态 生命体征生命体征 体位体位 皮肤黏膜皮肤黏膜 饮食情况饮食情况 排泄情况排泄情况 既往史既往史 家族史家族史 过敏史过敏史4.4.自理能力评估自理能力评估 5.5.营养状况评估营养状况评估6.6.跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估7.7.压疮风险评估压疮风险评估8.8.疼痛评估疼痛评估9.9.心里状态评估心里状态评估 患者入院评估表 评估方法评估方法1.1.患者基本信息患者基本信息2.2.入院方式入院方式3.3.基本情况基本情况 意识状态意识状态 生命体征生命体
3、征 体位体位 皮肤黏膜皮肤黏膜 饮食情况饮食情况 排泄情况排泄情况 既往史既往史 家族史家族史 过敏史过敏史4.4.自理能力评估自理能力评估 5.5.营养状况评估营养状况评估6.6.跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估7.7.压疮风险评估压疮风险评估8.8.疼痛评估疼痛评估9.9.心里状态评估心里状态评估 评估的重点范围我院入院护理评估单：我院入院护理评估单： 住院患者首次护理评估单.doc 各种评估表填表说明书.doc填写要求：填写完整，不漏项缺项填写完整，不漏项缺项 主诉：要写病人的主观感受，主诉：要写病人的主观感受，主要症状主要症状疼痛：要写疼痛的部位，性质疼痛：要写疼痛的部位，性质皮肤情况
4、：破损要写面积、伤皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明需在其他栏内注明高危既往史不要漏项，脑出血高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外、脑梗塞均属脑血管意外有过敏史者：评估单上、体温单有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明时医嘱上出院后用红笔填明各栏内没能包含的内容请在各栏内没能包含的内容请在“其其他他”项中注明项中注明签名规范，在患者入院后签名规范，在患者入院后8小时内小时内完完成。成。* 注意：入院评估是对病人入院注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，
5、一定要认真细致时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录、大小便等如实记录意识状态：意识状态：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊）意识模糊（3）昏睡）昏睡（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷 评估重点内容评估重点内容一：一：意识状态意识状态格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答
6、错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程
7、度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情表情各种刺激均无反应，全身肌肉松各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，弛，深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本体仅能维持呼吸与循环的最
8、基本功能功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留评估重点内容二：自理能力评估评估重点内容二：自理能力评估奥伦的自理理论1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动，在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助更换敷料等。3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自
9、理方法，但必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的环境或教育病人提高自理能力。 评估重点内容三：评估重点内容三： 跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 评估说明1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。5.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药
10、、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。 患者跌倒（坠床）危险因素评估意义 经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分2分为低度危险，3-5分为中度危险，5分为高度危险。跌倒坠床风险评估-患者跌倒（坠床）危险因素评估表评估项目评估项目病情病情分值分值年龄75岁或10岁1使用药物镇静安眠药降压药降糖药 其它高危药物2111自理能力无部分43感觉视觉听觉异常1身体状况肢体障碍体位性低血压22神志烦躁谵妄嗜睡模糊4211既往史有跌倒坠床史2 压疮风险评估-诺顿评
11、估表评估重点内容四：压疮风险评估评估重点内容四：压疮风险评估 项目项目 评评 分分 4 3 2 1 评分评分身体状况身体状况好好一般一般差差极差极差精神状态精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷活动情况活动情况活动自如活动自如扶助行走扶助行走能坐轮椅能坐轮椅卧床不起卧床不起运动性运动性运动自如运动自如轻度受限轻度受限严重受限严重受限运动障碍运动障碍大小便失禁大小便失禁未发生未发生偶发生偶发生小便失禁小便失禁二便失禁二便失禁合计合计评估重点内容五：疼痛评估评估重点内容五：疼痛评估疼痛管理：是指通过疼痛评疼痛管理：是指通过疼痛评估、记录、治疗与护理，控估、记录、治疗与护理，控制疼痛的过程。制疼痛
12、的过程。疼痛管理是护士的一项基本疼痛管理是护士的一项基本职责职责疼痛管理质量是护理质量一疼痛管理质量是护理质量一项重要内容项重要内容疼痛管理的教程应纳入护理疼痛管理的教程应纳入护理教育教育 常用疼痛强度评估测量方法常用疼痛强度评估测量方法 视觉模拟量表（视觉模拟量表（VASVAS） 数字评价量表（数字评价量表（NRSNRS） 语言评价量表（语言评价量表（VRSVRS） 面部表情量表（面部表情量表（FACE)FACE)疼痛分级各分值的表现术后评估二甲评审要求依据：术后评估二甲评审要求依据：围手术期护理与评估（一） 手术前期病人护理及评估（二） 中期病人护理及评估(手术室护理)（三）手术后期病人的
13、护理及评估1手术前期的护理重点手术前期的护理重点（1） 评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和身体护理。（2） 向病人和家属提供有关手术的卫生指导。（3） 帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。手术前期病人的评估（1） 一般资料。（2） 既往史及健康状况。（3） 病人心理状况进行评估。（4） 询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。（5） 评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。手术晨护理：测量生命体征并做好记录，注意有无异常。检查皮肤及胃肠道准备。嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。取下发夹，假牙及身上饰品。擦去指甲油，唇膏，眼影等。准确及
14、时给予麻醉前用药。将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。记下家属姓名，联络方式。手术后期病人的评估及护理1、评估（1） 麻醉恢复情况。（2） 身体重要脏器的功能。（3） 伤口及引流物情况。（4） 情绪反应。 2、护理 主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症；实施出院计划。切口并发症的预防1、严格无菌操作。2、增加病人的抵御能力。3、避免和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素。4、肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口。5、观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需及早间段拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开 手
15、术后常见并发症还有褥疮、下肢静脉血栓。褥疮和下肢静脉血栓均与术后卧床、缺乏活动有关。 一般手术病人均应鼓励于术后2448小时内下床活动，但循环呼吸功能不稳定、合并休克、极度虚弱，或是血管手术、成型手术、骨关节手术后病人应根据情况选择活动的时间。下床活动要循序渐进，可由第一天在床上坐起开始，逐渐增加活动量至坐床边椅上数分钟，然后再开始床边、房间内和走廊走动。手术后期病人的评估及护理实施出院计划：出院计划的目的是让病人及家属做好出院准备，保持医疗、护理工作的连续性、完整性。实际上出院计划的制定在病人入院后、手术前即已开始。我院住院患者评估及计划单：我院住院患者评估及计划单：内涵全程、全面生活照顾感情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗24小时负责对患者而言：在住院期间有1-3名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者排班模式小组责任包干模式（责任组长负责制分工责任包床到人模式（扁平化责任到分工）1、小组负责一切护理工作2、体现护士分层次合作3、做到8小时在班，24小时负责4、护士协作意识强5、组里每位护士的岗位职责明确6、医护患之间更密切和谐1、将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人2、掌握病人情况有一定难度3、8小时在岗，直接护理患者的时间有限4、要求护士能力均衡
