1、心悸诊治的建议 心悸是患者就诊的最常见症状之一，通常预后良好（需警惕器质性心脏病、严重心律失常和猝死家族史）。由于病因比较复杂和“一过性”发病，心悸的病因诊断困难、治疗效果不佳，而且反复发病（影响生活质量）、反复就医 病因分类 心悸是指患者感觉心脏跳动引起不舒适的感觉。常由心跳过快、过慢、不规则、收缩过强和感知过度等引起。心悸的病因复杂，主要可分为下列5类（表1）：心律失常、器质性心脏病、心理疾病、系统性疾病和药物作用引起的心悸。同一例患者可同时由多种原因引起。 心律失常 室上性/室性期前收缩 室上性/室性心动过速 缓慢性心律失常：显著窦性心动过缓、窦性停搏、二度和三度房室阻滞 心脏起搏器和I
2、CD的功能和/或程序异常 结构性心脏病 二尖瓣脱垂 严重的二尖瓣关闭不全 严重的主动脉瓣关闭不全 显著分流的先天性心脏病 各种病因的心衰和/或心脏扩大 肥厚型心肌病 人工心脏瓣膜 心理疾病 焦虑、惊恐发作 抑郁症、躯体化障碍 系统性疾病 甲状腺功能亢进症、低血糖、更年期综合征、发热、贫血、妊娠、低血容量、体位性低血压、 体位性心动过速综合征、嗜铬细胞瘤、动静脉瘘 药物作用 拟交感神经剂、血管扩张剂、抗胆碱能药物、肼苯哒嗪 近期停用受体阻滞剂 酒精、可卡因、海洛因、安非他明、咖啡因、尼古丁、大麻等合成药物 减肥药 3.心悸的临床表现 3.1 心悸持续时间 可分为一过性（自行终止）和持续性（需药物
3、治疗），发作频度可每天、每周、每月或每年发作一次。 询问心悸患者的主要问题 心悸发作前 活动（休息，睡眠，运动或正常活动，体位改变，运动后）；位置（平卧或站立）；诱发因素（情绪紧张，运动，下蹲或弯腰） 心悸发作初 突然或缓慢产生；之前有无其他症状（胸痛，呼吸困难，眩晕，乏力等症状） 心悸发作中 心悸的类型（规则或不规则，快速或不快，持续或不持续）；伴随症状（胸痛，晕厥或接近晕厥，出汗，肺水肿，焦虑，恶心，呕吐等） 心悸终止 突然或缓慢下降，伴随症状是否终止，持续时间，排尿；自发或迷走神经调节或药品作用交感风暴2006 年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次给“室
4、速风暴”和“ICD 风暴”做出明确的定义,交感风暴、室速风暴和ICD 风暴是同义语, 其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋。1 例急性冠脉综合征患者, 入院4h 先后发作6 次, 室颤发作间期逐渐缩短, 胺碘酮和利多卡因均不能预防室颤发作, 静脉倍他乐克2.5mg 推注后交感风暴平息。 二. 交感风暴的定义2006 年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南” 将“室速风暴”定义为24 h 内自发2 次或2次以上的室速或室颤, 需要紧急治疗的临床症候群。频繁的ICD 放电, 也是一种“室速风暴”。三. 交感风暴的临床特点1. 心电活动急剧严重的紊乱 ( 1) 快速室速和室颤可反复发作, 需要反
5、复多次的电复律, 反复发作的间隔时间有逐渐缩短的趋势 , 每次室颤发作前窦率有升高趋势。 ( 2) 平素室速治疗有效的药物, 如胺碘酮、普卡胺等变得无效或疗效不佳。临床医生常误认为药物无效是基础心脏病或心律失常太重的结果。2. 常伴有血压急骤升高、呼吸增快等全身症状。3. 存在发生交感风暴的病因基础和诱因, 例如急性冠脉综合征、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激, 以及遗传性心律失常。四. 交感风暴的心电图特征 1. 室速、室颤发生前常有窦率升高。 2. 可见T 波电交替或T 波极度损伤性改变, 如T 波宽大畸形、Niagara 样T 波( 图2) , 伴发ST 段改变。 3. 可有联律间期不
6、等、多源、多形性室性早搏。 4. 室性心动过速可以是多形性或尖端扭转型室速, 也可能是快速的单形性室速或室颤。五. 交感风暴发生的机制 1.交感过度激活时广泛而有害的离子通道作用交感风暴发生时过量的儿茶酚胺与受体结合,经过系列酶促反应, 使细胞膜离子通道的构型最终改变, 导致大量钠、钙离子内流, 钾离子外流, 引发各种心律失常, 特别是恶性室性心律失常。 2.交感神经的激活呈恶性循环交感风暴发生时伴发的下列情况: 心率增快、血压升高、疼痛等症状; 反复的体外电复律或ICD治疗; 快速性室性心律失常和电复律时引起的严重脑缺血, 能进一步导致中枢性交感兴奋。上述情况使交感风暴加剧。六. 交感风暴的
7、治疗对策 1.交感风暴的急性期治疗 交感风暴有极高的致死性, 一旦诊断需及时阻断交感活性。2006 年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”及大量临床资料证明, 治疗交感风暴唯一有效的方法是应用静脉受体阻滞剂。 2. 交感风暴稳定期的治疗交感风暴反复发生者可用预交感神经节切除术及口服ACEI 和醛固酮拮抗剂进行预防。 3. 针对诱因的治疗 急性心肌缺血3、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是交感风暴的基础病因, 对这病因的针对性治疗也是重要的。1.老年女患，急性起病2.以胸闷、气短为主症入院，伴伴心悸、头晕、恶心、呕吐、大汗，无发热、咳嗽，无腹泻、腹痛3.既往否认高血压、糖尿病、冠
8、心病病史，无COPD、哮喘等病史4.查体：血压偏低 p85/50 mmHg，一般状态差，神清语明，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿性啰音，心律不齐。5.辅查：尿常规WBC高，肝功转氨酶偏高 6.予强心 利尿 抗感染 扩管等治疗，于第四天出现室速（楼主可能是笔误）当天累计室速发作59次7.予利多卡因、胺碘酮治疗室速未能控制，植入临时起搏器及予倍他乐克针剂后室速得以控制回答第一个问题交感风暴是指小时内反复发作次或次以上，伴血液动力学不稳定的室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗。从定义上看，该患者室速发作属于交感风暴。至于发生的原因不太明确，交感风暴发生的诱因：急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱
9、、精神与躯体的应激等，从以上因素看，患者是入院后第四天出现室速那么应激引起的室速不支持，当天查离子正常，但前三天有低钾，是否因离子紊乱诱发的交感风暴不好判断，那么剩下来可能的是心衰、急性心肌缺血，楼主没有提供入院后心衰的控制情况，发作当天查心肌酶：AST 72 U/L LDH 364 U/L CK 112 U/L CKMB 21 U/L；TnI：0.115 ng/ml，LDH升高 CKMB按我们医院的标准也没有临床意义，但TnI阳性，故不能排除急性心肌缺血引起的交感风暴。建议病情稳定后冠脉造影。第二个问题使用安定可谓是明智之举，安定有镇静作用，抑制交感兴奋性，看来楼主的主任很有经验。第三个问题
10、 从临床经验看治疗交感风暴最有效的药物还是-受体阻滞剂，机制为中枢性抗心律失常作用，其阻断了中枢受体，产生的中枢介导性保护作用能降低交感神经张力，降低血浆中去甲肾上腺素水平，增加心脏迷走神经兴奋性。 心律失常中西医结合研究脉象与与心律失常有关的脉象如下 数脉 窦性心动过速、心房扑动等。 迟脉 窦性心动过缓、2度房室传导阻滞、房室交界性心律等。 疾脉 心房扑动、阵发性室上速等。 促脉 心室率较快的早搏 房扑、旁颤等。 结脉 心室率较馒的早搏、房扑、房颤及窦性停搏等。 代脉 早搏二联律、三联律、窦房传导阻滞。 屋漏脉 室性自搏心律及其他严重心律失常。 雀啄脉 快速型房颤及其他严重心律失常。 釜沸脉
11、 阵发性室速、房扑等。 解索脉 快速房颤。 虾游脉 室性自搏心律等。中药抗心律失常的实验研究，近年来主要集中在单味中药上，研究较为深入。 例如实验证明苦参可改善心肌细胞钾传递系统，使心肌应激性降低，延长绝对不应期，由此控制了异位起搏点; 从黄连等植物中提黄连素，是一种季胺类生物碱，有心脏正性肌力和负性频率作用，能抗实验性心律失常，实验研究筛选了大量具有抗心律失常作用的中草药，有的已提取有效戊分，立物也多被用于复方之中。 徐敬堂例以心电图为指标，观察在实验性心律及心率失常情况下， 针刺内关穴对失常的心律及心率能使其存复正常。刘脖等 以生脉饮灌服小鼠，能明显推迟乌头碱诱发小鼠出现窦性心律不齐的时间
12、，缩短持续时间。王申原、刘红、高彩霞等 大白鼠缺灌注室性心律失常模型，并观察室性心律失常病人60例，研究黄松胶囊口服给药 室性心律失常的预防和治疗作用及其可能的作用机理。结果表明:与模型组比黄松胶囊能明显降低冠脉缺血一再灌注性心律失常的发生率 观察室性心律失常病人60例，总有效率81%，心电图改善率60%，动态，b电图改善率为65%，血流变改善率45%。黄松胶囊能明显降低氯仿所诱发大鼠室颤的发生，明显延长氯化钡模型大鼠心律步 现时间，缩短模型大鼠心律失常持续和复律时间，尚能明显缩短乌头碱性大鼠心牟 的室性早搏及室性心动过速持续时间，与模型对照组比较均有统计学差异。 参麦注射液能改善心室肌复极的
13、不稳定状态，对室性异位节律有一定防治作用，是一种安全有效治疗冠心病心律失常的中成药。 陈兰英、陈奇、刘荣华等川观察炙甘草汤主要有效成分对大鼠离体心肌生理特性的 影响。方法:采用大鼠离体心房肌和心乳头肌，研究药物对心肌自律性、兴奋性和功能 不应期的作用。结果:甘草酸、人参总皂甙和麦冬总皂甙合用能明显降低大鼠离体右心 旁肌自律性和左心房肌兴奋性，明显延长大鼠离体左心房肌功能不应期，明显抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常，而缺少这3种成分的炙甘草汤作用明显 抵于炙甘草汤全方。结论:甘草酸、人参总皂甙和麦冬总皂甙为炙甘草汤中抗心律失常 的主要有效成分。葛根素能延长 有效不应期，其抗心律失
14、常的机制源于此作用。心律失常患者与健康人相比，具有铜低、铝高的特点，调脉汤治疗后与治疗前相比，铜上升、铝下降，表示铜、铝的失调得到改善。由此说明心律失常患者存在某些微量元素代谢失调，申药调脉汤对其具有调节作用。药理研究 阻滞心肌细胞膜钠通道类 苦参、常咯林、缬草、当归、白昌蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。 兴奋受体类 麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等，能对抗缓慢性心律失常。 抑制Na K ATP酶类 福寿草、万年青、罗布麻，夹竹桃、铃兰、蟾酥等，大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及控制快速房颤。 阻滞受体类 佛手 、淫羊藿、葛根等能治
15、疗快速型心律失常，并能降压，缓解心绞痛。 主要阻滞钙通道类 粉防己碱、小璧胺等，可能主要是通过阻滞钙通道而治疗心律失常的。 主要延长动作电位过程类 黄杨碱 、延胡索碱 、黄连素、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常作用。 对室性早搏采用足三里、三阴交、 房性早搏常用合谷、足三里、曲池等三、中西医结合治疗原则与方法 (一辨证论治均前提，充分结合中药药理 辨证论治是通过四诊合参，思辨归纳出证，制定相应的治法。 它是中医的主要特点，强调整体，着重于调理气血，平衡阴阳，调整 机体内在力量，提高自身抗病能力，但在定性和定量方面比较模糊 笼统，具有一定的不清晰性
16、、主观性及随机性，缺乏对微观层次的 认识，针对性相对较差。辨病是将通过西医或中医确定的疾病进 行辨识，强调疾病的内在生理病理变化的规律。在辨证论治前提 下，结合辨病选用被现代药理研究所证实的中药，常能弥补辨证论 治针对性较差的不足，达到力宏效专的目的。心律失常的发生机 理较复杂，除心内机制外，尚有许多心外机制参与其发生和调节， 如植物神经紊乱、内分泌代谢紊乱等。需正确处理整体与局部、规 象与本质的关系。心律失常的辨证论治可分为虚实两方面，虚证 方面根据脏腑亏虚及气血阴阳不同，应用益气9卜血、滋阴、温阳等 法，实证则根据病邪各异，选用清热、活血、化痰、理气、镇惊等法。以上各法所用中药，多有经动物
17、实验及电生理研究所证实有显著 抗心律失常作用的，如人参、元胡、当归、郁金、远志、石莒蒲、半夏、 钩藤、黄连、苦参、青皮、生地、麦冬、五味子、仙灵脾、附子等。辨证 论治结合这些专药组方，如清热选黄连、苦参，活血选元胡、麦 冬，等等。既符合中医辨证论治，又符合辨病论治，取长补短，相得益彰，无疑有助于疗效的提高。(二，利局各自优势，治法有机结合心律失常繁杂多变，其外在表现与病情轻重多不一致，且同一种心律失常，由于基磁病不同，预后相差甚大。有时虽然表现出相同证，治疗上也有很大不同。若缺乏对疾病基本矛盾和本质的了解，则事与愿违，甚至产生严重后果，这就需要辨别疾病病势、病理变化全过程，分清轻重缓急，予以相
18、应治疗。心律失常的治疗，顽固，单一药物疗效不佳。这就需要根据一些理化检查进行微观辨证，确定治疗法则。近年来，申西医结合微观辨证的研究取得了较大的迸展，发现了一些微观辨证规律，如血疯与血液流变学关系、肾虚与垂体-下丘脑-肾上腺轴的关系、心气虚与心功能指标的关系等，并进行了寒热、阴泪实质的研究，证实了中医理论的科学内涵。充分利用这些研究成果，逐步纳入辨证分型体系，可极大地丰富辨证内容。某些情况下，只能辨病用药时，要从疾病病理变化规律的各个方面选药，使辨病整体化。如病毒性心肌炎之心律失常，可从调整免疫功能(黄芪、党参)、抑制病毒(二花、连翘)、保护心肌(丹参、当归)、抗心律失常(元胡、黄连)等环节组
19、方，并调整寒热补泻，便处方合理化。中药在调整免疫功熊、清除氧自由基、菌毒并治等方面有较大的优势，可弥补西药的不足，使治疗更全面、更深入。中西药联用胡修竹报道乙胺碘吱酮加中药转律汤治疗心房纤颤20例，疗效明显。转律汤:红参109，丹参、苦参、枣仁、车前子各309，唬拍89(冲服)，煎汤500m1，分3次口服，每日1次。 应用利多卡因或慢心律基础上合用炙甘草汤辨证加味治疗室性早搏，控制室性早搏和预防复发方面优于单纯西药组 辨证基础上应用抗心律失常中药 有明显的抗心律失常作用， 同时结合辨病选用这些“专药”组方，如清热选用苦参 活血选用当归、元胡、郁金，化痰选用石昌蒲、陈皮等，有助于提赘蕾敏，如抗早
20、搏汤(常山、姜半夏、炙甘草、苦参)配合辨证治疗药理研究 阻滞心肌细胞膜钠通道类 苦参、常咯林、缬草、当归、白昌蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。 兴奋受体类 麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等，能对抗缓慢性心律失常。 抑制Na K ATP酶类 福寿草、万年青、罗布麻，夹竹桃、铃兰、蟾酥等，大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及控制快速房颤。 阻滞受体类 佛手 、淫羊藿、葛根等能治疗快速型心律失常，并能降压，缓解心绞痛。 主要阻滞钙通道类 粉防己碱、小璧胺等，可能主要是通过阻滞钙通道而治疗心律失常的。 主要延长动作电位过程类 黄杨碱 、延胡索碱 、黄连素、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常作用。
