1、面对面对GOLD 2011我们如何深刻认识我们如何深刻认识COPD急性加急性加重重2012 GSK慢阻肺学院版权所有主要内容主要内容GOLD 2011GOLD 2011修订版更新要点修订版更新要点解读解读面对面对GOLD2011GOLD2011，我们对，我们对COPDCOPD急性加重的认识急性加重的认识: : 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 COPD急性加重的预防治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有定义：定义： GOLD GOLDG Global lobal Initiative for Chronic Initiative f
2、or Chronic O Obstructive bstructive L Lung ung D Diseaseisease GOLDGOLD是一个组织机构，于是一个组织机构，于19981998年成立，译为年成立，译为“COPDCOPD全球全球倡议倡议” COPDCOPD诊断、处理和预防全球策略诊断、处理和预防全球策略Global strategy for the diagnosisGlobal strategy for the diagnosis，managementmanagement，and and prevention of chronic obstructive pulmonary
3、prevention of chronic obstructive pulmonary diseasedisease是是GOLDGOLD发布的共识发布的共识文件，简称文件，简称为为“COPDCOPD全球策略全球策略”GOLD2012 GSK慢阻肺学院版权所有p20012001年年4 4月首次月首次发表发表p每每5 5年修订年修订1 1次，并每年进行次，并每年进行更新更新p20112011年年修订版：修订版：20112011年年1111月在上海举行的第月在上海举行的第1616届亚洲和太届亚洲和太平洋呼吸年会（平洋呼吸年会（APSR APSR ）上）上发布发布GOLD 2011GOLD 2011年
4、修订版年修订版对对COPDCOPD评估和治疗建议更为明确，并纳入评估和治疗建议更为明确，并纳入COPDCOPD加重期和加重期和COPDCOPD合并症两个新合并症两个新章节章节COPDCOPD诊断、处理和预防全球策略诊断、处理和预防全球策略GOLD2012 GSK慢阻肺学院版权所有 GOLD2011GOLD2011： COPD COPD是一种常见的可以预是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其防和可以治疗的疾病，其特征是特征是持续存在的气流受持续存在的气流受限限。气流受限呈进行性发。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致颗粒或气体所致慢性炎症慢性炎症反应的增
5、加。反应的增加。急性加重急性加重和和合并症合并症影响患者整体疾病影响患者整体疾病的严重程度。的严重程度。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P2 GOLD2006GOLD2006： COPD COPD是一种可预防和可治疗是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情肺外作用可能导致患者病情加重。加重。COP
6、DCOPD肺部表现的特征肺部表现的特征是气流受限，这种是气流受限，这种气流受限气流受限不完全可逆不完全可逆。气流受限通常。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生害颗粒或气体产生异常炎症异常炎症反应有关反应有关。2012 GSK慢阻肺学院版权所有 COPDCOPD治疗目标治疗目标 COPDCOPD严重程度分期严重程度分期Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 20112012
7、GSK慢阻肺学院版权所有包括两个方面：包括两个方面：其一其一：迅速：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其二：降低其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的反复发作的COPDCOPD急急性加重（性加重（AECOPDAECOPD）这就需要临床医师注意关注这就需要临床医师注意关注COPDCOPD患者的短期治疗效应和长期治患者的短期治疗效应和长期治疗效应。疗效应。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
8、pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPDCOPD治疗目标治疗目标2012 GSK慢阻肺学院版权所有旧版本：据旧版本：据FEV1FEV1进行进行COPDCOPD分期分期 (Stage)(Stage)GOLD 2011GOLD 2011：COPDCOPD的综合评估，分级的综合评估，分级 (Grade)(Grade)l 目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。l 修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。l 新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评
9、估与治疗措施之间获得更进一步匹配。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级2012 GSK慢阻肺学院版权所有GOLD 2011GOLD 2011：COPDCOPD的综合评估，分级的综合评估，分级 (Grade)(Grade)评估目的评估目的决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来
10、的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最状况和未来的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最终目的是指导治疗。终目的是指导治疗。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级2012 GSK慢阻肺学院版权所有GOLD 2011GOLD 2011：COPDCOPD的综合评估，分级的综合评估，分级 (Grade)(Grade)l 评估症状评估症状 采用采用CO
11、PDCOPD评估测试（评估测试（COPD assessment COPD assessment testtest，CATCAT），），或改良或改良英国英国MRCMRC呼吸困难呼吸困难指数（指数（modified modified britishbritish medical research council medical research council，mMRCmMRC）。推荐。推荐CATCAT。l 采用肺功能检查评估气流受限的程度采用肺功能检查评估气流受限的程度 严重度分级，采用严重度分级，采用80%80%、50%50%和和30%30%预计值将严重度分为预计值将严重度分为4 4个等级，不
12、再将个等级，不再将 “ “合并合并慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭”作为作为COPDCOPD分级中最为严重的分级中最为严重的GOLD 4GOLD 4的一个的一个指标。指标。l 评估急性加重的风险评估急性加重的风险 采用采用急性加重急性加重史和肺功能检查，史和肺功能检查，过去过去1 1年内发生年内发生2 2次或次或2 2次以上急性加重次以上急性加重，或，或FEV150%FEV150%预计值预计值，提示高风险。，提示高风险。l 评估合并症评估合并症包括包括心血管疾病心血管疾病、骨质疏松骨质疏松、焦虑和、焦虑和抑郁抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等等。应给予合适的治疗。应
13、给予合适的治疗 。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级GOLDGOLD修订版修订重点修订版修订重点2012 GSK慢阻肺学院版权所有改良英国改良英国MRC MRC 呼吸困难指数呼吸困难指数( ( mMRCmMRC) )0 0级我仅在费力运动时出现呼吸困难级我仅在费力运动时出现呼吸困难1 1级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短级我平地快步行走或步行爬小
14、坡时出现气短2 2级我由于气短级我由于气短, , 平地行走时比同龄人慢或者需要平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息停下来休息3 3级我在平地行走级我在平地行走100 100 米左右或数分钟后需要停下米左右或数分钟后需要停下来喘气来喘气4 4级我因严重呼吸困难以至于不能离开家级我因严重呼吸困难以至于不能离开家, , 或在穿或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难衣服、脱衣服时出现呼吸困难l 评估症状评估症状 2012 GSK慢阻肺学院版权所有风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）CDAB12342次次或或以以上上10风险（急性加重史）风险（急性加重史）mMRC 0-1CAT 10mMRC 2
15、+CAT 10+症状症状（mMRC 或或 CAT 评分）评分）COPD 临床评估临床评估 - - 2011年年GOLD Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P15首先评估症状：首先评估症状：如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 较多症状 (B or D)。然后然后评估急性加重风险评估急性加重风险 (2种种方法方法)：如果 FEV150%而且而且只有 0 或或 1次次急性加重
16、/年：低风险 (A or B) 如果 FEV150%或者或者 2次次急性加重/年：高风险 (C or D) 如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时，则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。2012 GSK慢阻肺学院版权所有2011年年 GOLD 颁布颁布 的的COPD 新评估方法新评估方法分级分级特征特征肺功能分级肺功能分级每年急性加重次数每年急性加重次数CATA A低风险，症状少低风险，症状少GOLD 1-2110B B低风险，症状多低风险，症状多GOLD 1-2110C C高风险，症状少高风险，症状少GOLD 3-42+10D D高风险，症状多高风险，症状多G
17、OLD 3-42+10 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P332012 GSK慢阻肺学院版权所有举例举例假如患者假如患者CAT分值为分值为18，FEV1 为为45%预计预计值；既往值；既往12个月有个月有3次次急性加重急性加重。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
18、pulmonary disease. Revised 2011.P15 GOLD 2011GOLD 2011 COPDCOPD的综合评估的综合评估风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）CDAB1234210风险（急性加重史）风险（急性加重史）mMRC 01CAT 10mMRC 2CAT 10症状症状（mMRC 或或 CAT 评分）评分）症状评分表明症状较重，提示患症状评分表明症状较重，提示患者者属于属于B组或组或D组组患者患者肺肺功能为功能为GOLD 3级级 (严重气流严重气流受限受限)，而且，而且12个月内有个月内有3次急性加次急性加重，重，故归类故归类于于D组。组。GOLDGOL
19、D修订版修订重点修订版修订重点2012 GSK慢阻肺学院版权所有 GOLD 2011GOLD 2011 提出新的评估系统的循证医学证据提出新的评估系统的循证医学证据急急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLDGOLD分级分级3 3和和4 4。急急性加重风险较高的患者常伴有性加重风险较高的患者常伴有FEVFEV1 1的快速降低，以及健康状态的迅的快速降低，以及健康状态的迅速恶化速恶化。CATCAT评分评分1010的患者健康状态显著恶化的患者健康状态显著恶化。即使即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于功能属于GOLD3G
20、OLD3级和级和4 4 级，级，同样有较高的住院率和死亡率。同样有较高的住院率和死亡率。 COPDCOPD的综合评估系统反映了的综合评估系统反映了COPDCOPD的复杂性，明显优于先前应用单一的的复杂性，明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。GOLDGOLD修订版修订重点修订版修订重点2012 GSK慢阻肺学院版权所有Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive p
21、ulmonary disease. Revised 2011.P32COPDCOPD稳定期稳定期的的处理处理COPDCOPD急性加重期的急性加重期的处理处理COPDCOPD与与合并症合并症 COPDCOPD的治疗的治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32COPDCOPD与合并症与合并症l 心血管疾病心血管疾病 COPD的主要的主要合并症，常见合并症，常见四种类
22、型：缺血性心脏病、心力衰竭、心四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。房颤动和高血压。l 骨质疏松骨质疏松l 焦虑焦虑和和抑郁抑郁l 肺癌肺癌l 感染感染l 代谢代谢综合征和综合征和糖尿病糖尿病存在合并症不需要改变存在合并症不需要改变COPD的的治疗治疗COPDCOPD的治疗的治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32COPDCOPD急性加重期急性加
23、重期 (AECOPD) (AECOPD) 的处理的处理l AECOPDAECOPD评估评估病史病史 根据气流受限的程度判断根据气流受限的程度判断COPD的的严重程度严重程度 病情加重或新症状出现的时间病情加重或新症状出现的时间 既往加重次数既往加重次数 合并症合并症 目前稳定期的治疗方案目前稳定期的治疗方案 既往应用机械通气的资料既往应用机械通气的资料 体征体征 辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸壁矛盾运动胸壁矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀进行性加重或新出现的中心性紫绀 外周水肿外周水肿 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 精神状态恶化精神状态恶化 COPDCOPD的治疗
24、的治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有COPDCOPD急性加重期急性加重期 (AECOPD) (AECOPD) 的处理的处理l AECOPDAECOPD治疗治疗药物药物治疗治疗 支气管扩张剂：优先选择吸入支气管扩张剂：优先选择吸入SABASABASAMASAMA 全身糖皮质激素：口服全身糖皮质激素：口服泼尼泼尼松龙松龙303040mg/d40mg/d，使用，使用101014d14d 抗生素：抗生素：具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用，使用，如果仅如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气有两个症状且其
25、中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的的患者。患者。推荐治疗疗程推荐治疗疗程为为5 510 10 d d。呼吸支持呼吸支持 氧疗氧疗 机械通气：无创、有创机械通气：无创、有创其他其他治疗治疗维持维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等。等。 预防预防戒烟戒烟，流感疫苗和肺炎链球菌，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，疫苗，吸入长效吸入长效支气管扩张支气管扩张剂剂+/- ICS+/- ICS，PDE-4PDE-4抑制抑制剂等可剂等可降低降低急性加重的次数和减少住院急性加重的次数和减少住院。COPDCO
26、PD的治疗的治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有COPDCOPD急性加重期急性加重期 (AECOPD) (AECOPD) 的处理的处理l AECOPDAECOPD治疗治疗AECOPD（但无生命危险）患者的治疗（但无生命危险）患者的治疗 病史病史 评估症状的严重程度、血气分析、胸片评估症状的严重程度、血气分析、胸片 氧疗和系列测定动脉血气氧疗和系列测定动脉血气 支气管扩张剂支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数或次数 联合应用短效联合应用短效2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物 应用储雾器或气动雾化装置应用储雾器或气动雾化装置 加用口服或静脉糖皮质
27、激素加用口服或静脉糖皮质激素 当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服，或偶尔静脉应用抗生素）当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服，或偶尔静脉应用抗生素） 考虑无创通气考虑无创通气 随时：随时： 监测液体平衡和营养监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者密切监护患者 COPDCOPD的治疗的治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有治疗目标治疗目标缓解缓解症状症状改善运动能力改善运动能力改善健康状态改善健康状态预防疾病进展预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降
28、低降低病死病死率率缓解缓解症状症状降低风险降低风险Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32COPDCOPD稳定期稳定期的的处理处理COPDCOPD的治疗的治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有主要内容主要内容GOLD 2011GOLD 2011修订版更新要点修订版更新要点解读解读面对面对GOLD2011GOLD2011，我们对，我们对COPDCOPD急性加重的认识急性加重的认识: : 急性加重的危
29、害急性加重的危害及定义、诊断及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 舒利迭对于COPD急性加重的预防治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有COPDCOPD急性加重的危害急性加重的危害急性加重导致: 生活质量 下降 症状恶化 肺功能 减退加速 死亡率升高 经济负担 加重 气道炎症 加重Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）2012 GSK慢阻肺学院版权所有频繁的
30、急性加重，加剧频繁的急性加重，加剧COPD炎症炎症COPD急性加重频次与急性加重频次与IL-6和和IL-8水平相关水平相关Bhowmik A, et al. Thorax 2000;55:114-120前一年有急性加重频次前一年有急性加重频次2012 GSK慢阻肺学院版权所有 急性加重对急性加重对6分钟步行距离的影响分钟步行距离的影响月月61224基线基线急性加重急性加重急性加重者非急性加重者Cote CG,et al. Chest 2007;131;696-704 6分钟步行距离(m)2012 GSK慢阻肺学院版权所有频繁发生急性加重的患者，频繁发生急性加重的患者，生活质量更差生活质量更差无
31、无1次次 2次次FEV150%FEV150%所有所有P=0.0132P=0.2448P=0.1346P=0.0231P=0.329P=0.017Llor C et al, Int J Clin Pract 2008;62(4):585592急性加重导致生活质量恶化急性加重导致生活质量恶化肺功能分级不能预测生活质量肺功能分级不能预测生活质量无急性加重有急生加重2012 GSK慢阻肺学院版权所有30354045505560SGRQ 评分4 周12 周26 周65没有进一步的急没有进一步的急性加重性加重基线（因急性加重就诊时）Spencer S, Jones PW.et al. Thorax 200
32、3;58:589-593 COPD 急性加重急性加重后健康状况的改变后健康状况的改变第4周与26周的评分差为6.5分2012 GSK慢阻肺学院版权所有Donaldson GC, et al. Thorax 2002; 57:847-852 对对109例例COPD患者为期患者为期4 4年的研究，年的研究，分析急性加重对肺功能的影响。分析急性加重对肺功能的影响。基线基线FEVFEV1 1中位值中位值= 1.00 L 频繁频繁的的COPD急性加重加速疾病进展急性加重加速疾病进展FEV1 (L)0.750.800.850.900.9501234年年FEV1年年下降率：下降率：频发加重，每年下降频发加重
33、，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：年下降值：频发加重，每年下降频发加重，每年下降 40.1mL非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降32.1mL 二者相差二者相差 8.0 mL/year2012 GSK慢阻肺学院版权所有TORCH: 急性加重率和急性加重率和 FEV1 下降速率下降速率（所有治疗组）（所有治疗组）n=1735n=1862n=1306 对对吸烟状态、性别、吸烟状态、性别、 基线基线FEV1、 地区、地区、 BMI 、既往急性既往急性加重、治疗、时间、时间加重、治疗、时间、时间- -治治疗和协变量疗和协变量- -时间进行校正
34、时间进行校正。FEV1的下降的下降速率速率（毫升（毫升/ /年）年）Celli BR, et al. AJRCCM. 2008; 178: 332-338.每年急性加重的次数65% 更快37%更快02012 GSK慢阻肺学院版权所有发生急性加重的患者更可能发生急性加重的患者更可能出现抑郁焦虑出现抑郁焦虑在过去的在过去的7天中，你平均会出现几次这样的念头：天中，你平均会出现几次这样的念头：担心感冒或呼吸变得越来越困难？担心感冒或呼吸变得越来越困难？ 患者患者 几乎从未有过 寥寥数次 有几次 很多次 非常多次 几乎时时都有Abstract, ERS 2009你会因为呼吸方面的问题而感到抑郁（情绪低
35、落）？你会因为呼吸方面的问题而感到抑郁（情绪低落）？ 几乎从未有过 寥寥数次 有几次 很多次 非常多次 几乎时时都有患者患者前1年无急性加重前1年有急性加重2012 GSK慢阻肺学院版权所有急性加重频率与心肌梗死急性加重频率与心肌梗死Donaldson et al Chest 2010来自THIN GP 数据库的数据心肌梗死（每心肌梗死（每100100例患者例患者/ /年）年） 急性急性加重加重 （每年需处方抗生素和激素的急性加重次数）每年需处方抗生素和激素的急性加重次数）Donaldson GC, et al. Chest 2010;137:1091-1097.2012 GSK慢阻肺学院版权
36、所有急性加重发生更频繁，程度更严重，急性加重发生更频繁，程度更严重，均会增加患者的死亡风险均会增加患者的死亡风险1.00.80.60.40.20.00102030405060时间时间 （月（月）AP0.0002BP=0.069CP33次的患者次的患者 1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P0.0001时间时间 （月）（月）组组 (1) (1)无急性加重的患者无急性加重的患者组组 (2) (2)急性加重，需急诊治疗但无需住院急性加重，需急诊治疗但无需住院组组 (3) (3)急性加重，需要一次住院
37、治疗急性加重，需要一次住院治疗组组 (4) (4)急性加重，需要再次住院治疗急性加重，需要再次住院治疗Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 2012 GSK慢阻肺学院版权所有目前主要的关于急性加重的定义方法基于基于“Event-Based”所定义的急性加重所定义的急性加重基于基于“Symptom-Based”所定义的急性加重所定义的急性加重Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268. 2012 GSK慢阻肺学院版权所有“Event-Based”所定义的急性加重此类定义
38、方法较为直接，易于统计，常用于此类定义方法较为直接，易于统计，常用于COPD的临床研究的临床研究 （ 如如ISOLDE/TRISTAN研究中将急性加重定义为研究中将急性加重定义为“worsening of resp. symptoms requiring antibiotics or oral steroids”）受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性有研究发现，此类定义方法可能低估了有研究发现，此类定义方法可能低估了COPD患者的急性加重频率患者的急性加重频率Trappenburg JCA, et al. Eur Re
39、spir J.2011;37:1260-1268. 2012 GSK慢阻肺学院版权所有现状现状: 有有50%的急性加重未被报告的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风险导致医生低估患者的未来风险Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-142250% 50% 未向研究小组报告（未报告的急性加重）未向研究小组报告（未报告的急性加重）2012 GSK慢阻肺学院版权所有现状：未报告急性加重的COPD患者症状发生情况不容乐观Langsetmo L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:396-401.20
40、12 GSK慢阻肺学院版权所有“Symptom-Based”所定义的急性加重o从“患者报告的结果（patient-reported outcomes, PROs）”的角度出发，基于患者症状的变化 o通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重急性加重Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268. 2012 GSK慢阻肺学院版权所有COPD急性加重定义急性加重定义Global strategy for the diagnosis, management, and prevent
41、ion of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P40GOLD 2006AECOPD是指患者出现超越日是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药者，通常指变基础常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓喘息加重，痰量增多，呈脓性粘脓性，可伴发热等炎症性粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的明显加重的表现。表现。 GOLD 2011 AECOPD是是指一种急性起病的指一种急性起病的过程，其特征是患者呼
42、吸系过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物异，并且导致需要改变药物治疗治疗。2012 GSK慢阻肺学院版权所有GOLD2011 GOLD2011 COPDCOPD急性加重诊断急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).201
43、2 GSK慢阻肺学院版权所有主要内容主要内容GOLD 2011GOLD 2011修订版更新要点修订版更新要点解读解读面对面对GOLD2011GOLD2011，我们对，我们对COPDCOPD急性加重的认识急性加重的认识: : 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 舒利迭对于COPD急性加重的预防治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有炎性标识物炎性标识物可预测可预测COPD急性加重的风险急性加重的风险基线特征基线特征炎性标识物炎性标识物* *OR（95% CI）P值值纤维蛋白原（mg/dL）1.35（1.22-1
44、.49）0.001CRP1.24（1.13-1.37）0.001CCL18（ng/mL）1.13（1.02-1.25）0.02SP-D（ng/mL）1.10（1.01-1.20）0.04*炎性标识物变化的增加值为其log对数量表上1SDCRP：C反应蛋白；CCL18：趋化因子配体18；SP-D：表面活性物质蛋白DHurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138(ECLIPSE study)随访第一年发生急性加重的单变量Logistic回归分析基线炎性标识物水平较高的患者，在随访中发生急性加重风险也越大基线炎性标识物水平较高的患者，在随访中发生急性加重风险也越大2
45、012 GSK慢阻肺学院版权所有出现呼吸症状的患者，更可能发生急性加重出现呼吸症状的患者，更可能发生急性加重关键发现关键发现OR95%CI并发症并发症哮喘史1.531.211.95胃食管返流病（GERD）史1.371.061.78目前症状目前症状咳嗽或有粘痰1.531.191.98有胸部紧缩感* 总是11.941.5691.59 经常2.491.544.03 有时 或 很少有1.541.201.99CCQ问卷显示中度或高度精神状态损害*1.591.212.08行为行为在最近4周内减少用药，自我感觉较前改善1.421.021.97*vs. 无；*vs. 低度； vs. 无。Abstract, E
46、RS 2009CCQ：Clinical COPD Questionnaire2012 GSK慢阻肺学院版权所有持续咳嗽、咳痰持续咳嗽、咳痰的的COPD患者患者急性加重发作的可能性更高急性加重发作的可能性更高2.21.80.430.970.660.2200.511.522.5急性加重中度急性加重重度急性加重有持续咳嗽、咳痰症状的患者无持续咳嗽、咳痰症状的患者平均急性加重发作次数（人/年）Burgel PR, et al. Chest. 2009;135:975-982.2012 GSK慢阻肺学院版权所有与急性加重频率增加的相关因素与急性加重频率增加的相关因素Hurst JR et al. N E
47、ngl J Med 2010;363:1128-1138表表3. 3. 逐步多变量模型中与急性加重频率增加的相关因素逐步多变量模型中与急性加重频率增加的相关因素前1年发生急性加重任何 vs. 无急性加重次数因素总体模型P值白细胞计数每增加1103/mm3评分每增加分FEV1每降低100mL反流或烧心病史有vs, 无2012 GSK慢阻肺学院版权所有既往无急性加重的患者既往无急性加重的患者在随访在随访1 1年时也有年时也有40% 发生急性加重的情况发生急性加重的情况ECLIPSE研究研究ECLIPSE study, 2009 ATS既往既往1 1年的急性加重情况（次数）年的急性加重情况（次数）2
48、012 GSK慢阻肺学院版权所有COPD急性加重之本质急性加重之本质在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气COPDCOPD炎症性气道炎症性气道加剧加剧的气道炎症反应的气道炎症反应病毒病毒细菌细菌污染污染共同作用效果共同作用效果诱发因
49、素诱发因素COPDCOPD气道炎症越严重，气道炎症越严重，病理生理改变越明显，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通者寻求医疗帮助，通常被诊断为常被诊断为急性加重急性加重。全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气病毒病毒xx2012 GSK慢阻肺学院版权所有主要内容主要内容GOLD 2011GOLD 2011修订版更新要点修订版更新要点解读解读面对面对GOLD2011GOLD2011，我们对，我们对COPDCOPD急性加重的认识急性
50、加重的认识: : 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用既往急性加重史对于预测未来风险的作用 舒利迭对于COPD急性加重的预防治疗2012 GSK慢阻肺学院版权所有Exacerbations in following year第第1年年第第2年年第第3年年Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138基于患者的基于患者的风险估测风险估测无急性加重的患者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者ECLIPSE研究研究: : 急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险急性加重病史
